《傷寒論》病病機(jī)探討
黃開泰
（四川省科學(xué)城醫(yī)院 四川 綿陽621900）
摘要：病是中醫(yī)辨證學(xué)說中可規(guī)范的內(nèi)容。仲景對(duì)病的規(guī)范不是規(guī)定脈癥，而是從脈癥的病機(jī)意義實(shí)現(xiàn)對(duì)病的規(guī)范。病病機(jī)具體要素的核心構(gòu)成決定病的基本屬性，是疾病分類的依據(jù)；而要素關(guān)系則反映具體疾病的本質(zhì)特點(diǎn)和一般的證候規(guī)律。病病機(jī)對(duì)象界有大小之分，有包含與被包含之別，有彼此傳變之系，是病在一定時(shí)間、空間縱過程的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，通過證候病機(jī)反映出來。把握病病機(jī)有利于引導(dǎo)臨床辨癥向證候病機(jī)運(yùn)動(dòng)和預(yù)測(cè)疾病的傳變趨向。
關(guān)鍵詞 傷寒論 病病機(jī) 病病機(jī)標(biāo)識(shí) 證候病機(jī) 辨癥
中圖分類號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： 文章編號(hào)：
病機(jī)是中醫(yī)一切臨床活動(dòng)的中心，凡是研究天地社會(huì)和人四位一體交流聯(lián)系之“氣”及其對(duì)機(jī)體影響的理論，都屬于病機(jī)范疇，可以分為病機(jī)理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)、病病機(jī)和證候病機(jī)四大層次。[1]證候病機(jī)是臨床的、個(gè)體的，是論治之的。病病機(jī)與臨床關(guān)系最直接，是證候病機(jī)的基本構(gòu)成，是辨證論治的重要內(nèi)容。從兩者關(guān)系來講，“證候不是孤立存在的，一定是病的證候。病與證候，猶如線之與珠，離開病這條線，證候這些珠便離散無歸”。[2]“雖然證候是疾病一定階段的證候，但臨床患病大多不是單一的，常在一個(gè)病人身上同時(shí)存在多種疾病，證候每每成為多種疾病‘合病’、‘并病’的綜合體，在這種情況下,病種成了證候的構(gòu)成要素?！?[ 3]故辨病是中醫(yī)辨證學(xué)說的重要內(nèi)容。臨床中醫(yī)辨病進(jìn)行病的判斷，根本在于病病機(jī)的認(rèn)知和把握，這在《傷寒論》有十分豐富的內(nèi)容。
1 對(duì)病的規(guī)范和把握根本在于病病機(jī)
何為??？病是對(duì)疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括，具有相對(duì)穩(wěn)定的臨床過程，包含了一個(gè)以上證候，[4]主要有三大內(nèi)容：病病機(jī)、病病機(jī)標(biāo)識(shí)、一般證候特點(diǎn)。病病機(jī)決定病本質(zhì)，是“具體疾病彼此相區(qū)別的、在一定時(shí)空中病變相對(duì)穩(wěn)定的、具有相對(duì)獨(dú)立性的病機(jī)過程，帶有一般、普遍的特點(diǎn)。它勾畫了疾病從發(fā)生、發(fā)展到傳變它病的病變規(guī)律，不管那種疾病的變化發(fā)展的那個(gè)階段所出現(xiàn)的證候，都是在病病機(jī)的基礎(chǔ)上演變形成的，因此病病機(jī)在辨證論治具有規(guī)矩準(zhǔn)繩的意義，是一種病的規(guī)范。” [1]病病機(jī)的對(duì)象界是疾病在一定時(shí)間過程中、一定空間里所發(fā)生的內(nèi)在病變機(jī)理的相對(duì)穩(wěn)態(tài)，以一定的具有內(nèi)在聯(lián)系的相關(guān)性癥狀作為自己的臨床證據(jù)－病病機(jī)標(biāo)識(shí)，是中醫(yī)辨證內(nèi)容中可規(guī)范的病機(jī)單位。不過，“這種規(guī)范并不是把癥狀泛化為證據(jù)，而是通過一定癥狀對(duì)病病機(jī)作出規(guī)范。”[6]
《傷寒論》辨癥的過程是在辨病明確病病機(jī)基礎(chǔ)上形成證候病機(jī)的判斷。病病機(jī)的構(gòu)成有病因、病位、病性、病形等要素項(xiàng)，而每個(gè)要素項(xiàng)又各自包含了多個(gè)具體要素，如病因有六淫、宿食、燥屎、飲、瘀等等；病位有表里、經(jīng)府、氣血、三陰三陽等等；病性有寒熱、虛實(shí)等等。構(gòu)成病的要素項(xiàng)是相同的，但每個(gè)具體病病機(jī)的具體要素的核心構(gòu)成內(nèi)容、要素關(guān)系及病變形態(tài)是不同的，這是病彼此區(qū)別的內(nèi)在根據(jù)，病規(guī)范的基本內(nèi)容。
病病機(jī)具體要素的核心構(gòu)成決定病的基本屬性，不僅是疾病分類的主要依據(jù)，而且是界定具體疾病的基本內(nèi)容，只要其核心構(gòu)成沒有變化，非核心要素雖然發(fā)生變化，仍然從屬該病的病變范圍。如太陽傷寒病病機(jī)的核心要素：病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，病性為寒、實(shí)，病位為肌表營衛(wèi)，病形為散漫無形，它們相互作用形成傷寒?。ㄌ杺 ⒅酗L(fēng)病，下面論及），只要這些要素構(gòu)成沒有變化，既便有郁熱內(nèi)起（38條），飲伏心下（40條），也屬傷寒病，因?yàn)槠溆魺?、飲邪是在傷寒病病機(jī)核心要素的基礎(chǔ)上發(fā)生，屬于傷寒病病機(jī)過程的隨機(jī)性變化。太陽傷寒病病機(jī)核心要素決定傷寒病屬于外感疾病傷寒類的太陽病中的“經(jīng)證”（“經(jīng)證”是太陽病邪在肌表的一類疾病的總稱，見后）。
病機(jī)要素關(guān)系是指寒熱虛實(shí)病性要素之間的標(biāo)本因果、并列構(gòu)成、錯(cuò)雜相兼等等關(guān)系，反映具體疾病的本質(zhì)特點(diǎn)和一般的證候規(guī)律。并列構(gòu)成關(guān)系是指病病機(jī)的寒熱虛實(shí)要素之間在病的過程中具有同等意義，如太陽傷寒病寒、實(shí)的病性要素，是風(fēng)寒侵襲肌表后，衛(wèi)陽（氣）阻滯營陰遏郁，經(jīng)隧不通，陽氣不能外達(dá)溫煦肌表所反應(yīng)出來的基本病機(jī)特征。其“寒”是發(fā)于肌表的衛(wèi)陽受阻而相對(duì)不足，風(fēng)寒之邪獨(dú)甚；其“實(shí)”則是營陰郁滯于肌表，衛(wèi)陽外發(fā)但卻內(nèi)郁不達(dá)。故傷寒病外有惡寒頭身疼痛，內(nèi)有嘔逆、喘而胸滿。外邪侵襲人體后，正氣要有效抗邪，一是要增加正氣的外發(fā)量，二是要向受邪部位集趨，即“邪之所在，正氣必趨”，從而使受邪之地的正氣大幅度提高，以適應(yīng)抗邪的需要，這離不開經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)。[7]可“病邪為患的基本特征是壅滯經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)氣流通障礙，” [8]并具有寒邪損陽，熱邪耗陰的指向性。風(fēng)寒入侵，衛(wèi)陽應(yīng)激增加外發(fā)量以適應(yīng)抗邪的需要，但因經(jīng)絡(luò)阻滯難達(dá)肌表，不僅導(dǎo)致肌表邪氣獨(dú)甚，營陰郁滯，而且衛(wèi)陽外趨受阻上逆，故傷寒病惡寒體痛嘔逆脈緊同時(shí)出現(xiàn)，反映出病性要素－寒、實(shí)具有同等重要的病機(jī)意義，兩者之間是一種并列構(gòu)成關(guān)系，即寒、實(shí)在太陽傷寒病的病機(jī)過程中同時(shí)存在，并列構(gòu)成，沒有寒或沒有實(shí)，都不是太陽傷寒病。因?yàn)楹蛯?shí)病性是并列構(gòu)成，所以貫串傷寒病的治則為辛溫發(fā)汗。衛(wèi)陽達(dá)表受阻是太陽傷寒病病性表現(xiàn)為寒、實(shí)并列構(gòu)成的內(nèi)在根據(jù)，所以仲景始終用麻黃桂枝發(fā)而汗之、通達(dá)衛(wèi)陽。也許要問，肌表病位難道不是太陽傷寒病獨(dú)有的本質(zhì)特征嗎？不是。因?yàn)樵凇秱摗返奶柌 敖?jīng)證”中，肌表病位不是傷寒病所獨(dú)有，太陽病“經(jīng)證”類疾病的病位要素均為肌表。
風(fēng)寒外襲肌表，正氣應(yīng)激而衛(wèi)陽外發(fā)可能導(dǎo)致機(jī)體的異常變化是非線性的。陰陽表里寒熱虛實(shí)等是一種抽象的要素，落實(shí)到臨床具體病人，與具體的藏腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等等相聯(lián)系，特定內(nèi)涵不同。太陽傷寒病病機(jī)的特定內(nèi)涵就是衛(wèi)陽外發(fā)受阻，肌表營陰郁滯，風(fēng)寒獨(dú)甚于肌表。用“開、合、樞”理論解釋，就是太陽“開”的機(jī)制發(fā)生了問題，當(dāng)“開”不“開”而表現(xiàn)出“合”大于“開”的反?，F(xiàn)象，因此，暢達(dá)衛(wèi)陽外發(fā)之通路，疏散肌表郁滯之營陰，使太陽“開”的機(jī)制恢復(fù)正常，衛(wèi)陽通達(dá)無礙，營陰暢行如常，令風(fēng)寒之邪從表而出，是太陽傷寒病的治療原則。
病機(jī)要素的標(biāo)本因果關(guān)系是指誰始動(dòng)、誰后起，錯(cuò)雜相兼關(guān)系是指在病的某一階段不同質(zhì)的要素同時(shí)出現(xiàn)，主要反映病臨床表現(xiàn)的多樣性，說明病的一般證候特點(diǎn)。傷寒病的證候表現(xiàn)最常見有五種可能：
⑴衛(wèi)陽外發(fā)、阻滯不暢、影響太陰逆肺而喘。35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！痹撟C不僅陽這個(gè)層面的“開”發(fā)生問題，而影響到陰這個(gè)層面的“開”，使衛(wèi)陽外發(fā)通路雙層受阻，反映病位要素由太陽肌表累及太陰肺，故仲景用七十枚杏仁開通太陰肺氣，而特別指出服藥后“不須啜粥”。這是太陽傷寒病的基本證候。
⑵衛(wèi)陽外發(fā)、升發(fā)不及、太陽經(jīng)輸不利。31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之?！贝俗C不僅衛(wèi)陽外發(fā)肌表受阻，而且引起津不外輸上潤，太陽經(jīng)脈失養(yǎng)，外周衛(wèi)陽和陰津都相對(duì)不足，故仲景特別點(diǎn)出“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)”。這里的無汗，并非表實(shí)，而是津虧于表。其津虧和衛(wèi)陽的相對(duì)不足，主要是風(fēng)寒困表、通路阻礙不達(dá)所致，故病性是由實(shí)致（表）虛、肌表虛實(shí)相兼。太陽傷寒病出現(xiàn)這種情況，于個(gè)人體質(zhì)不無關(guān)系，故仲景用葛根湯，以葛根姜棗芍藥和胃氣生津液，并要求服如桂枝法，啜粥以養(yǎng)津氣。
⑶衛(wèi)陽外發(fā)、外邪內(nèi)陷陽明、太陽陽明合病。32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”該證病位錯(cuò)雜，太陽之“開”和陽明之“合”在風(fēng)寒外襲的作用下，皆發(fā)生不同程度的異常，所以既有“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”太陽失“開”之癥，又有“必自下利”陽明失“合”之象。
⑷衛(wèi)陽外發(fā)、不達(dá)肌表，內(nèi)郁生熱擾心（少陰）。38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！贝四颂杺≈?，其“開”的機(jī)制遏阻最甚的一種證候，不僅衛(wèi)陽可能會(huì)衰竭于表，出現(xiàn)“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證”（39條）的情況，而且會(huì)因衛(wèi)陽內(nèi)郁過甚所化之熱無外泄之機(jī)，出現(xiàn)“不汗出而煩躁”。這種表虛（標(biāo)）里實(shí)（本）的錯(cuò)雜，不是有形燥屎所致，而是外感風(fēng)寒阻斷衛(wèi)陽外發(fā)通路而熱邪內(nèi)郁的結(jié)果，需要一舉開通太陽外發(fā)之衛(wèi)陽，故麻黃用六兩之重，內(nèi)熱用石膏之辛。
⑸衛(wèi)陽外發(fā)、水氣內(nèi)生心下。40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！憋L(fēng)寒外感，打亂了衛(wèi)陽的正常分布，其外發(fā)量向肌表集趨，內(nèi)里相對(duì)不足，使水氣內(nèi)生，形成風(fēng)寒外困太陽肌表，水氣內(nèi)串胸腹肺胃的夾雜證，故或然癥狀較多。
前面五個(gè)不同的證候，病機(jī)有共同的核心要素，太陽肌表病位，風(fēng)寒外襲病因，寒、實(shí)病性，而且在肌表寒、實(shí)的病性要素呈并列構(gòu)成關(guān)系，所以在治療上，以麻黃三兩桂枝二兩為基礎(chǔ)，通達(dá)營衛(wèi)，發(fā)散肌表。只是38條之證太陽失“開”之機(jī)尤甚，麻黃用六兩加強(qiáng)太陽開發(fā)之力，以救肌表虛衰之衛(wèi)陽；40條在里衛(wèi)陽溫運(yùn)不及，桂枝三兩并用姜辛以加強(qiáng)內(nèi)里衛(wèi)陽溫運(yùn)之力，以助衛(wèi)陽外發(fā)開通外邪出路。從證候的論治中可以看出，在病機(jī)要素標(biāo)本、錯(cuò)雜等等關(guān)系中，其比例的大小十分重要，只知病病機(jī)核心要素構(gòu)成，不知病病機(jī)具體要素關(guān)系中那個(gè)具體要素占多大比重，也就是病機(jī)要素量的把握，證候病機(jī)結(jié)論不可能準(zhǔn)確，論治不可能絲絲入扣。上述方藥用量清楚反映了這一點(diǎn)。
病變形態(tài)是疾病反映出來的散、摶形態(tài)，簡(jiǎn)稱病形，“可分為有形、無形，以病因、病位作為載體，但無形之中有失和、郁、滯、遏、阻等不同反映狀態(tài)，有形之中有合、蓄、摶、結(jié)、積等不同反映狀態(tài)，這些不同反映態(tài)實(shí)質(zhì)是病因、病性、病位在一定時(shí)間內(nèi)相互關(guān)系的具體表現(xiàn)。” [1]病形在一定病因激發(fā)下，在一定病位基礎(chǔ)上形成，表現(xiàn)出一定的病性。失和、郁、滯、遏、阻等是疾病散漫無形的反映態(tài)，合、蓄、摶、結(jié)、積等是疾病摶結(jié)有形的反映態(tài)，它們都是在一定的病因、病性和病位基礎(chǔ)上發(fā)生。如郁遏是風(fēng)寒作用于肌表，營衛(wèi)受激的反映態(tài)，表現(xiàn)了病因作用病位呈現(xiàn)寒、實(shí)的病性而構(gòu)成的傷寒病特有的衛(wèi)陽被遏、營陰郁滯病機(jī)關(guān)系。風(fēng)寒之邪，肌表之位和寒之病性不變，但郁遏的病形反映態(tài)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)失和的病形反映態(tài)，那就是中風(fēng)病了，在這里郁遏與失和是區(qū)別太陽傷寒病和中風(fēng)病的主要根據(jù)，它反映了病邪的輕重程度和正氣對(duì)病邪的應(yīng)激特點(diǎn)。
3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”《傷寒論》十分講求“辨”，很少用絕對(duì)化的語言將病證的癥狀表現(xiàn)固定下來，這里仲景在“惡寒”前用了一個(gè)具有肯定作用的“必”字，在“惡寒”后并列體痛嘔逆脈緊，顯然具有規(guī)范的意義。這里的規(guī)范，是對(duì)傷寒病病機(jī)的核心要素、病性關(guān)系和病形的規(guī)范，通過具體脈癥反映出來。
但具體脈癥不是框框，而是病病機(jī)的反映，這種反映具有臨床差異性，我們可以在仲景對(duì)疾病的具體辨證論治中十分清楚地看到這一點(diǎn)。如35條是太陽傷寒病的基本證候，但該證候的癥狀沒有“嘔逆”、“惡寒”，而有“惡風(fēng)”、“無汗而喘”，但它們病機(jī)意義相同，都是外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽外發(fā)受阻的表現(xiàn)。3條雖然強(qiáng)調(diào)“必惡寒”，但我們不能將它絕對(duì)化，應(yīng)該看到仲景用“必惡寒”的意義并不是在癥狀層面定標(biāo)準(zhǔn)，而是通過癥狀規(guī)范病機(jī)。這是《傷寒論》論病的基本特點(diǎn)，看不到這一點(diǎn)，不從病病機(jī)角度來分析，機(jī)械地用脈癥對(duì)號(hào)入座，恐怕無法理解大論中的辨病內(nèi)容。
需要指出的是，診病辨癥是《傷寒論》辨證知病的基本途徑，其證候判斷大都是在辨病基礎(chǔ)上形成。[4]可是，我們長期忽視了自己的辨病，把一些本來屬于病范疇的對(duì)象，而用一個(gè)“證”字歸屬在證候范疇。如太陽病篇的蓄水、蓄血、結(jié)胸和痞，習(xí)慣上我們都將其當(dāng)成“證”。分析《傷寒論》的有關(guān)條文，我們發(fā)現(xiàn)蓄水、蓄血、結(jié)胸和痞不僅有著自身的病機(jī)過程，而且都包含了多個(gè)證候。以蓄水為例，雖然它是太陽傷寒表邪傳里形成的，但是病位已從肌表傳變膀胱，形成了水熱互結(jié)這一新的病邪形態(tài)，和邪在肌表的散漫無形相比較，病位、病性、病因都有質(zhì)的區(qū)別，還反映出一定的演變過程：“脈浮，小便不利，微熱消渴者”（71條）是膀胱氣化失常、水道不利；進(jìn)一步出現(xiàn)“脈浮數(shù)，煩渴者”（72條），而“煩渴是渴之甚，為蓄水證氣化不行，水精不布，氣液不能升騰的必然現(xiàn)象”，[9]較之71條證候，病情有所加重；要是“渴欲飲水，水入則吐者”（74條）則病情發(fā)展更進(jìn)一步，由液不上潮演變?yōu)橄滦钪夏?，影響胃不納水，在病位上出現(xiàn)膀胱累及胃府的變化。從這三個(gè)證候病機(jī)及臨床表現(xiàn)分析可以看出，它們雖有差異、標(biāo)識(shí)有所不同，但都是在膀胱氣化不利、水氣內(nèi)蓄的病機(jī)基礎(chǔ)上發(fā)生和演變，都從屬于膀胱蓄水病的病機(jī)?！啊秱摗返牟∈怯弥饕}癥明確其病機(jī)而對(duì)病加以規(guī)范，便于明確證候的病種歸屬；反過來，又通過對(duì)具體證候的論述，闡明病的演變規(guī)律?！盵4]張仲景通過上述三個(gè)證候的具有病機(jī)標(biāo)識(shí)意義的由輕而重的癥狀變化，論述了膀胱蓄水病的演變規(guī)律，蓄血、結(jié)胸和痞也是如此。
2 病病機(jī)的包含關(guān)系
《傷寒論》論述了太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病以及其它相關(guān)疾病的病機(jī)演變規(guī)律，但由于病對(duì)象界的內(nèi)涵和外延大小不同，具有包含與被包含的關(guān)系，其病病機(jī)理論可分為若干大小不同的級(jí)次：總屬外感疾病，內(nèi)含六經(jīng)病的病機(jī)，各經(jīng)病又包含了若干更低級(jí)次的不同疾病。如太陽病，病病機(jī)為外邪侵襲，太陽營衛(wèi)（氣血）失調(diào)、經(jīng)腑功能失常，以太陽“開”的機(jī)制發(fā)生異常為基本特點(diǎn)，它包含了兩個(gè)即有關(guān)聯(lián)又相對(duì)獨(dú)立的次級(jí)病病機(jī)：⑴外邪襲表，太陽經(jīng)輸不利，其“開”機(jī)制異常表現(xiàn)為肌表營衛(wèi)失調(diào)，即所謂“經(jīng)證”；⑵表邪循經(jīng)內(nèi)傳，太陽失“開”表現(xiàn)為腑氣不利，或水氣內(nèi)蓄，或瘀血內(nèi)結(jié)，即所謂“腑證”?！敖?jīng)證”又包含了更次一級(jí)的疾?。酗L(fēng)病、傷寒病和溫?。弧案C”的更次一級(jí)的疾病又含有蓄水和蓄血，它們是太陽“開”機(jī)制異常在太陽病范疇不同病位的反映。
病是代表致病動(dòng)因作用于機(jī)體引起某種疾病的縱的全過程。太陽病的中風(fēng)和傷寒在病機(jī)上具有縱的特征，各有相對(duì)的獨(dú)立性和演變規(guī)律。從條文構(gòu)成及編排上可以看出，“辨太陽病脈證并治上”30條條文中，大部分是對(duì)太陽中風(fēng)病的證候規(guī)律、治療及其傳變的論述，在2條規(guī)范太陽中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，12條到22條基本上論述了太陽中風(fēng)病的證候規(guī)律、論治法則及論治不當(dāng)對(duì)病病機(jī)演變的影響，23條到30條是鑒別辨癥和傳變趨向；“辨太陽病脈證并治中”共97條，在3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒?！睂?duì)傷寒病的概念進(jìn)行明確表述、界定的前提下，31條到33條是對(duì)在傷寒病的基礎(chǔ)上，和其它疾病發(fā)生的“合病”、“并病”之證等的辨別，從35條到41條是太陽傷寒病證候規(guī)律及辨癥要點(diǎn)、具體論治。無論太陽中風(fēng)還是太陽傷寒，因?yàn)樗鼈兌紝儆谔柌 敖?jīng)證”，具有風(fēng)寒侵襲肌表的共同病機(jī)特征，但它們又具有各自的相對(duì)獨(dú)立的病機(jī)過程。李克紹先生對(duì)傷寒和中風(fēng)的不同發(fā)展變化作了這樣論述：“在正常情況下，衛(wèi)氣總是能開能合，以適應(yīng)人體體溫的調(diào)節(jié)和汗腺排泄的需要的?！瓊椭酗L(fēng)的關(guān)鍵問題，是衛(wèi)氣有開合之異，隨之而來的，又使榮陰有強(qiáng)弱之分。這樣，就為其以后的發(fā)展變化，具備了不同的條件，也為其當(dāng)前的辨癥論治，提供了可靠的依據(jù)?！?[10]如果衛(wèi)陽開大于合，表現(xiàn)出“陽浮而陰弱”的病機(jī)過程為太陽中風(fēng)，但合而不開的為太陽傷寒。
太陽中風(fēng)病的整個(gè)病機(jī)過程以營衛(wèi)失和為特點(diǎn)，12條的桂枝湯證為其基本證型，所對(duì)應(yīng)的治則是調(diào)和營衛(wèi)（和而汗之），桂枝湯為其基本方。中風(fēng)病的證候規(guī)律都具有營衛(wèi)失和的病機(jī)特點(diǎn)，都不能脫離調(diào)和營衛(wèi)的治則，否則，便不是中風(fēng)病了。但任何疾病，都是發(fā)生在具體病人身上的疾病，都與一定的時(shí)空相關(guān)聯(lián)，所以其證候演變不是單純的。從桂枝加葛根湯證（14條）、桂枝加厚樸杏子湯證（18條）、桂枝加附子湯證（20條）、桂枝去芍藥湯證（21條）、桂枝去芍藥加附子湯證（22條）等具體證候中，可以看出病的證候表現(xiàn)與病人既往史如18條的“喘家”，治療史如20條的“發(fā)汗”和21條的“下之后”等等密切相關(guān)。傷寒病在太陽病“經(jīng)證”次級(jí)病中，病情較中風(fēng)病重，危害較中風(fēng)病甚，變化較中風(fēng)病復(fù)雜，論治法則較中風(fēng)病峻猛（中風(fēng)治則是和而汗之，傷寒治則是發(fā)而汗之），醫(yī)源性疾病發(fā)生的可能性大的多，仲景在46條到127條對(duì)傷寒病可汗與不可汗的原則、汗后變化及救誤、傳變趨向、以及與少陽病等等的辨別各方面都有較詳細(xì)論述。六經(jīng)病篇共381條，“辨太陽病脈癥并治中”有97條占了1/4，可見太陽傷寒病在六經(jīng)病的次級(jí)病中具有多么重要地位。從條文的內(nèi)在聯(lián)系看，“辨太陽病脈癥并治上”說明了太陽中風(fēng)病的縱的過程，“辨太陽病脈癥并治中”說明了太陽傷寒病的縱的過程。雖然在其縱的過程中，有些證候的脈癥表現(xiàn)復(fù)雜，多種病病機(jī)交叉重疊，而且在病的標(biāo)識(shí)上不那么一致，但總是與其病病機(jī)的核心要素具有關(guān)聯(lián)性、其病病機(jī)占居主導(dǎo)性。如36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！薄秱撟g釋》：“太陽與陽明合病，自有太陽病的發(fā)熱惡寒，項(xiàng)背強(qiáng)痛的表證，同時(shí)又兼有陽明病的里證存在，……其所以發(fā)生喘而胸滿，以太陽病外受風(fēng)寒束縛，肺氣不得外宣，邪氣壅滯所致?！?[9]雖然此證包含了太陽傷寒和陽明病的病機(jī)，但太陽傷寒病病機(jī)占主導(dǎo)，當(dāng)遵傷寒病的治則，以開太陽衛(wèi)氣為法導(dǎo)邪出表，故仲景仍將該“合病”證列為太陽傷寒病范疇。
《傷寒論》太陽“經(jīng)證”包含量較大，有傷寒、中風(fēng)、溫病三種外感疾病，其變化發(fā)展因人、因時(shí)、因治的不同而具有各自不同的證候演變規(guī)律和傳變趨向；“腑證”包含了蓄水、蓄血兩種疾病，其證候規(guī)律和傳變較“經(jīng)證”簡(jiǎn)單?；钪娜梭w是十分復(fù)雜的開放系統(tǒng)，疾病的發(fā)生發(fā)展變化不僅是多因的，而且是多向的和不確定的，具有非線性特征。雖然病存在一定的縱的特點(diǎn)，但這個(gè)“縱”不是機(jī)械的絕對(duì)的無變化的線，而是因人、因時(shí)、因治地生動(dòng)、活潑、變化著的相對(duì)穩(wěn)定的病機(jī)過程。中醫(yī)把人體看成是活生生的整體，疾病發(fā)生發(fā)展變化會(huì)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，病的外在表象在臨床具有一定程度的混沌模糊，并有多種疾病的交叉重疊，故《傷寒論》的病有大小之分，有包含與被包含之別，有“合病”“并病”之證，有彼此傳變之系，其規(guī)范不是簡(jiǎn)單地確立標(biāo)準(zhǔn)，而是從明確病病機(jī)和把握病的聯(lián)系出發(fā)，通過證候及其演變了解病病機(jī)的縱的過程和病病機(jī)的交叉關(guān)聯(lián)，這也許是千百年來中醫(yī)證候發(fā)展相對(duì)成熟而病相對(duì)遲緩的原因。
3 病病機(jī)的傳變關(guān)系
太陽中風(fēng)病以桂枝湯證為代表，太陽傷寒病以麻黃湯證為代表，但12條桂枝湯證與2條所規(guī)范的中風(fēng)病、35條麻黃湯證與3條所規(guī)范的傷寒病，對(duì)照它們的脈癥，并非完全同一。《傷寒論》沒有將病脈癥的規(guī)范固定化，主要是在病機(jī)層面對(duì)病進(jìn)行區(qū)別，尤其在病與脈癥的關(guān)系難以確定的情況下，仲景直接用病機(jī)對(duì)病進(jìn)行規(guī)范，如180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！辈〔C(jī)之間關(guān)系復(fù)雜，不僅在同級(jí)次同類的病之間的病機(jī)存在互通和共變，而且在不同級(jí)次非同類的病之間的病機(jī)存在合并與躍變，這種復(fù)雜關(guān)系說明了在彼此區(qū)別的前提下，病與病動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)的傳變關(guān)系。
從太陽“經(jīng)證”中風(fēng)病和傷寒病的證候規(guī)律可以看出，病存在由此及彼、彼此交混的傳變情況。23條“宜桂枝麻黃各半湯”是太陽中風(fēng)病和太陽傷寒病病機(jī)的交混，57條“宜桂枝湯”是太陽傷寒病病機(jī)演變?yōu)樘栔酗L(fēng)病病機(jī)?！秱摗犯鶕?jù)病病機(jī)發(fā)生的時(shí)間，把同時(shí)發(fā)生的稱之為“合病”，把先后出現(xiàn)的叫“并病”?！昂喜 ?、“并病”是病病機(jī)傳變的基本形式，六經(jīng)病有“合病”、“并病”，最低級(jí)次的病病機(jī)也有“合病”、“并病”，而且最低級(jí)次的病病機(jī)的“合病”、“并病”情況比六經(jīng)病級(jí)次要復(fù)雜得多，可能是同級(jí)同類疾病，也可能是非同級(jí)非同類疾??；可能是兩種疾病，也可能是兩種以上的疾??；病病機(jī)可能有重疊的，重疊之中有主次輕重，可能是平行的，平行之中有緩急關(guān)鍵?？马嵅赋觯骸安∮卸w，故立六經(jīng)而分司之，病有變遷，更求合病并病而互參之，……若不于合并病參之，安知病情之變遷如此，而為之施治哉。然此為六經(jīng)之合并與內(nèi)傷外感之合并，神而明之，不可勝極?！盵5]太陽傷寒病是病在肌表的一種外感初起疾病，病因、病性、病位和病形任何一個(gè)病機(jī)構(gòu)成發(fā)生變化，都可能傳變它病。病位的表里移動(dòng)，就可能發(fā)生蓄水、蓄血、結(jié)胸、痞滿、臟結(jié)等?。徊⌒曰療釀t可能傳變少陽病、陽明病；寒邪內(nèi)傳則可形成少陰病、太陰病等；病形由郁遏變?yōu)椴缓蛣t轉(zhuǎn)為中風(fēng)病。具體疾病病機(jī)的傳變，通過證候病機(jī)加以認(rèn)知，證候病機(jī)反映病病機(jī)的傳變。如91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。”一般將此證候看成是六經(jīng)的表里傳，但仲景這里明確指出是“傷寒”，“救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯”，說明是太陽“經(jīng)證”傷寒病因?yàn)檎`下深入傳變少陰病和橫向傳變太陽中風(fēng)病的“并病”之證，只是兩者之間病勢(shì)有緩急而已。150條：“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下鞭，下利不止，水漿不下，其人心煩?！边@里是“太陽證未罷，又并發(fā)少陽證，反用瀉下治療，致成結(jié)胸證”[9]的非同級(jí)次非同類的三種疾病“并病”。
病病機(jī)的傳變，往往是以正邪盛衰變化為主導(dǎo)，引起其它病機(jī)構(gòu)成發(fā)生變化，病病機(jī)的相對(duì)穩(wěn)態(tài)被破壞，導(dǎo)致其他疾病發(fā)生?！靶爸鶞?，其氣必虛，但邪之所在，正氣必趨，即機(jī)體在外邪刺激作用下，正氣相對(duì)集趨于外邪留舍和可能入中、傳變的部位，與外邪的危害作用和入侵能力相對(duì)抗?！盵7]例如，太陽病下之后，由于對(duì)正邪雙方可能發(fā)生的影響是多樣的，無論傷寒病還是中風(fēng)病的傳變都很復(fù)雜，沒有統(tǒng)一的趨向規(guī)范其傳變，只有具體情況具體分析。以太陽中風(fēng)病下之后的傳變情況為例，正氣應(yīng)激適度而上沖外達(dá)抗邪有力，則“其氣上沖”病病機(jī)相對(duì)穩(wěn)定（15條）；正氣受損抗邪無力表邪內(nèi)陷，則“脈促”“胸滿”反映病病機(jī)發(fā)生病因要素－寒邪的病位位移胸中，使胸陽為寒邪所遏的隨機(jī)變化（21條），進(jìn)一步則可能發(fā)生太陽與少陰“并病”的傳變情況（22條），故《醫(yī)宗金鑒》注曰：“若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽之變也。” [11]這三個(gè)證候都是誤下影響正氣，使正邪雙方關(guān)系發(fā)生變化而出現(xiàn)不同的病情變化，只是前兩條病病機(jī)無質(zhì)變之象，后一條病病機(jī)有質(zhì)變之憂，故用附子“治未病”阻斷傳變。34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”這里是同病同證，同樣誤治，可病邪因正氣抗邪力的差異而出現(xiàn)的位移變化不同：“其一是正氣強(qiáng)盛，雖經(jīng)誤下，邪氣未盡傳入里，正氣猶有余力鼓邪外出……仍可用桂枝湯、葛根湯等方以解其表；其二是邪盡陷里，里熱偏盛，不但下利，并且喘而汗出，就須用葛根黃芩黃連湯清其里熱?！?[9]從“太陽病，桂枝證”到葛根黃芩黃連湯證不僅病邪從表傳里，而且病性由寒化熱。
病病機(jī)的傳變關(guān)系通過證候病機(jī)反映出來，以正邪盛衰為基礎(chǔ)，以病因、病性、病位、病形和病勢(shì)為具體表現(xiàn)，不僅從時(shí)間上明確了病病機(jī)“合病”“并病”的傳變特點(diǎn)，而且在空間上指出了病病機(jī)演變的多向性和復(fù)雜性，突出了“觀其脈癥，知犯何逆”的隨機(jī)辨癥思維。病機(jī)任何一項(xiàng)構(gòu)成的變化，都不是孤立的純粹的，是相互關(guān)聯(lián)的，病因的變化可能同時(shí)出現(xiàn)病位的變化，病位的變化可能同時(shí)發(fā)生病性的變化，病病機(jī)的傳變關(guān)系是通過具體構(gòu)成要素的變化把握病過程總體病機(jī)的彼此演變，而以證候病機(jī)為具體表現(xiàn)形式。
4 病病機(jī)的辨癥導(dǎo)向作用
中醫(yī)病機(jī)學(xué)說有四個(gè)層次，可分為理論和臨床兩部分，病機(jī)理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)和病病機(jī)屬理論范疇，證候病機(jī)屬臨床內(nèi)容。中醫(yī)“論治最終要落實(shí)到證候上。證候是立法、選方、用藥、定量及其調(diào)護(hù)等論治對(duì)象，是具有最終論治意義的最小的病機(jī)單元，是結(jié)合治療史分析，對(duì)癥狀及其它臨床資料經(jīng)過病種之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病勢(shì)之辨后，因人、因時(shí)、因地所作出的一定疾病就診當(dāng)時(shí)的具有個(gè)體特征的病機(jī)結(jié)論。”[3]辨證論治不是見病施治，而是遵循中醫(yī)病機(jī)理論，對(duì)臨床進(jìn)行具體情況具體分析，形成具有個(gè)體特征的證候病機(jī)結(jié)論，才能進(jìn)行有針對(duì)性的治療。證候病機(jī)的真實(shí)性決定論治的正確性，是辨證論治的根結(jié)處。但怎樣辨癥才能獲得具有最大真實(shí)性的證候病機(jī)？《傷寒論》的篇名就十分明確地告訴我們，要辨“病脈證”，病是辨的基本內(nèi)容，不可忽視。故仲景在六經(jīng)病開篇，首先對(duì)六經(jīng)病作出病機(jī)規(guī)范，使人們臨證有證據(jù)可循，有規(guī)矩可依。
書面通過脈癥規(guī)范的東西是一般的、普遍的，和臨床具體之間存在極大偏倚，仲景把病病機(jī)作為具體疾病彼此區(qū)別的根據(jù)，通過對(duì)病病機(jī)的逐級(jí)辨別，引導(dǎo)辨癥最大限度接近真實(shí)的證候病機(jī)。病的外在表現(xiàn)是復(fù)雜的，但病機(jī)卻是一定的，從病病機(jī)把握病的臨床證據(jù)，是一個(gè)對(duì)臨床癥狀（包括所有病情資料）進(jìn)行“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝”的分析歸納過程。我們?nèi)匀灰蕴杺槔Ｌ杺〔C(jī)是衛(wèi)陽外發(fā)受阻，肌表營陰郁滯，風(fēng)寒獨(dú)甚于肌表，太陽“開”的機(jī)制發(fā)生了問題，當(dāng)“開”不“開”而表現(xiàn)出“合”大于“開”的反?，F(xiàn)象。衛(wèi)陽因風(fēng)寒侵襲受激增加外發(fā)量，趨向邪之所在的肌表，可外發(fā)趨邪受阻，增加的外發(fā)量被郁阻于中，其外發(fā)之勢(shì)轉(zhuǎn)為上逆，就會(huì)影響肺、胃氣機(jī)，所以3條以嘔逆作為傷寒病衛(wèi)陽受阻的病機(jī)標(biāo)識(shí)，35條以喘作為衛(wèi)陽受阻的病機(jī)標(biāo)識(shí)，40條以干嘔作為病機(jī)標(biāo)識(shí)。癥狀不同影響的藏腑有別，但具有共同的病機(jī)意義：一是衛(wèi)陽具有應(yīng)激增加外發(fā)量的反應(yīng)，說明機(jī)體不存在內(nèi)在衛(wèi)陽儲(chǔ)備不足和不能應(yīng)邪的情況；二是衛(wèi)陽趨邪指向性沒有紊亂，說明機(jī)體衛(wèi)陽抗邪的病位識(shí)別機(jī)制正常；三是衛(wèi)陽外發(fā)通路不暢，說明衛(wèi)陽運(yùn)行肌表阻礙不能保證抗邪需要。故它們治則都相同－汗而發(fā)之，因勢(shì)利導(dǎo)消除阻礙促使衛(wèi)陽順利外發(fā)以驅(qū)邪。當(dāng)然，如果連上逆通路都阻塞，郁積于中，就會(huì)發(fā)生“氣有余便是火”的轉(zhuǎn)變，反映出“不汗出而煩躁”（38條）的癥狀。雖然這些證候病機(jī)有別，證候標(biāo)識(shí)存在差異，但在遵循謹(jǐn)守病機(jī)，把握病的基礎(chǔ)上進(jìn)行各司其屬的辨癥分析，證候病機(jī)是真實(shí)的，證候標(biāo)識(shí)是可靠的。仲景在條文之前先明白地指出“太陽病”、“傷寒”，就已經(jīng)對(duì)這些證候進(jìn)行了歸類，告述我們分析癥狀不能脫離太陽傷寒病病機(jī)，否則，嘔、喘、煩躁的病機(jī)標(biāo)識(shí)意義將截然不同，其證候病機(jī)性質(zhì)也截然不同。
因?yàn)闄C(jī)體的極其復(fù)雜性，時(shí)空因素的變異性，病病機(jī)的標(biāo)識(shí)可以通過不同脈癥表現(xiàn)出來，沒有絕對(duì)一致的外在表象標(biāo)準(zhǔn)，但其病機(jī)是一定的，其脈癥的內(nèi)在聯(lián)系是必然的。如35條雖然沒有惡寒、嘔逆，但其惡風(fēng)、無汗而喘和太陽病的臨床表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，并且身疼腰痛、骨節(jié)疼痛，就說明這里的惡風(fēng)、無汗而喘與惡寒、嘔逆的病機(jī)標(biāo)識(shí)意義是一致的，反映傷寒病衛(wèi)陽失“開”外發(fā)受阻的病機(jī)特點(diǎn)。不過，不管脈癥如何，病病機(jī)總要通過脈癥表現(xiàn)出來，把握病病機(jī)應(yīng)用聯(lián)系的觀點(diǎn)進(jìn)行脈癥分析，求證它們的病機(jī)標(biāo)識(shí)意義及關(guān)系，是辨病的主要方法。在確定病病機(jī)的基礎(chǔ)上，對(duì)其它或然癥或者“合病”“并病”情況進(jìn)行實(shí)事求是地分析，從而形成證候病機(jī)結(jié)論，是從病病機(jī)到證候病機(jī)的一般途徑?！秱摗吩跅l文前冠以“××病”（共有146條），就是用病的證據(jù)，明確證候的病種歸屬，提示該證候是某病的證候，然后再對(duì)具體脈癥進(jìn)行分析，確立證候病機(jī)。辨病是明確病的診斷，是用病病機(jī)的證據(jù)－具有一定病機(jī)意義的內(nèi)在聯(lián)系的脈癥組合衡量癥狀的符合與否，以明確臨床證候的病種屬性，使辨證思維對(duì)臨床病情的認(rèn)知有一定的方向，不至于漫無邊際。要指出的是，病的一定相關(guān)的脈癥組合雖然具有一定的規(guī)范性，但這種規(guī)范性具有兩大特點(diǎn)：一是病機(jī)標(biāo)識(shí)意義的規(guī)范，即不以脈癥為標(biāo)準(zhǔn)，而以脈癥所反映的病機(jī)意義為標(biāo)準(zhǔn)，所以病的脈癥表現(xiàn)可能不盡相同。二是在相關(guān)脈癥中，并不是所有脈癥的病病機(jī)標(biāo)識(shí)具有等值意義，可能是以某一癥狀為主，“如太陽病提出‘脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛惡寒’八字，是太陽受病之正面。讀者要知三陽之脈具浮，三陽具有頭痛，六經(jīng)受寒俱各惡寒，惟頭項(xiàng)強(qiáng)痛，是太陽所獨(dú)也?！盵5]太陽病的病機(jī)標(biāo)識(shí)中，頭項(xiàng)強(qiáng)痛的標(biāo)識(shí)意義值最大。
病病機(jī)是理論規(guī)范了的病機(jī)構(gòu)成，以具有內(nèi)在聯(lián)系的脈癥作為標(biāo)識(shí)，對(duì)臨床辨癥有導(dǎo)向作用而且普遍適用，否則其辨證論治便成了雜亂無章、不能把握的東西。從六經(jīng)病層次來看，辨脈癥確立證候是結(jié)合“××之為病”對(duì)“××之為病”之外的或然癥狀進(jìn)行具體情況具體分析實(shí)現(xiàn)的，判斷的結(jié)論要求不帶任何框框地“觀其脈證”，最大限度地接近疾病就診時(shí)的本質(zhì)。柯韻伯：“太陽病有身痛、身重、腰痛、骨節(jié)疼痛、鼻鳴干嘔、嘔逆、煩躁、胸滿、背強(qiáng)、咳喝、汗出惡風(fēng)、無汗而喘等癥，仲景以其或然或否，不可拘定，故散見諸節(jié)，而不入提綱。……是從旁細(xì)看法也。即于此處辨其有汗為桂枝癥，無汗為麻黃癥，無汗煩躁是大青龍癥，干嘔發(fā)熱而咳是小青龍癥，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是葛根癥，用之恰當(dāng)，效如桴鼓?！盵5]這些癥狀的“從旁細(xì)看”，是在辨病的前提下進(jìn)行的，不僅要辨太陽病，而且要辨太陽中風(fēng)病、太陽傷寒病，才可能引導(dǎo)臨床辨癥最大限度地接近證候病機(jī)的客觀真實(shí)。仲景用“辨××病脈癥”作篇名的用意恐怕就在于此。
無論是患病單一的證候，還是多種疾病共存的證候，都離不開實(shí)事求是的“辨”，才可能獲得具有最大真實(shí)性的證候病機(jī)，并了解證候病機(jī)的演變趨向，把握病勢(shì)。就理論和臨床的關(guān)系而言，病病機(jī)理論和證候病機(jī)的關(guān)系最直接、最密切。尤其在患病單一、病病機(jī)要素的具體構(gòu)成相對(duì)簡(jiǎn)單的情況下，證候病機(jī)和病病機(jī)表現(xiàn)為同一關(guān)系，只要準(zhǔn)確把握病病機(jī)，就可能得到真實(shí)的證候病機(jī)。如12條的太陽中風(fēng)病的桂枝湯證，35條的太陽傷寒病的麻黃湯證，雖然它們的臨床表現(xiàn)和病所規(guī)范的脈癥有所差異，但其內(nèi)在病機(jī)卻具有極大的重復(fù)性，病機(jī)要素及其構(gòu)成關(guān)系基本上是一致的。在這種情況下，病病機(jī)規(guī)范的可靠程度，直接關(guān)系證候病機(jī)認(rèn)知的真實(shí)程度，決定辨證論治的正確性。不過，“人體及其生存是多樣的，天有異時(shí)，地有異方，象有異端之別，人有稟賦之異，內(nèi)在病變的外在信息缺乏一致性，表象的一般標(biāo)準(zhǔn)和臨床具體存在變易，所以，中醫(yī)把病機(jī)作為疾病實(shí)質(zhì)，臨床面對(duì)具體病人，歷來是在通過謹(jǐn)守病機(jī)地循證前提下，去各司其屬地求證獲取病人當(dāng)時(shí)的病機(jī)證據(jù)，而不是簡(jiǎn)單地用某種標(biāo)準(zhǔn)像生產(chǎn)工業(yè)產(chǎn)品一樣去認(rèn)知疾病。” [12]患病單一證候單純者，病病機(jī)的辨癥導(dǎo)向作用明白而容易，望旗鼓則知所向，可臨床患病情況往往不那么單純，“合病”“并病”極為常見，各種疾病的病機(jī)交錯(cuò)重疊，病的臨床證據(jù)撲朔迷離，既便其脈癥規(guī)范十分準(zhǔn)確和可靠，但作為具體證候而言，“合病”“并病”的病種數(shù)及病的類別對(duì)于證候病機(jī)性質(zhì)的確立關(guān)系極大，不辨則“合病”不明，不辨則“并病”不清，也就談不上獲得真實(shí)的證候病機(jī)了?？梢?，病病機(jī)的臨床辨癥導(dǎo)向作用，不是簡(jiǎn)單地靠病的脈癥標(biāo)準(zhǔn)的符合度來實(shí)現(xiàn)的，而是依賴病病機(jī)的辨別實(shí)現(xiàn)的，也就是把握臨床脈癥表象事實(shí)與內(nèi)在病機(jī)關(guān)系的真實(shí)性，獲取具體疾病病機(jī)。
論病機(jī)層次和要素
黃開泰
中國工程物理研究院職工醫(yī)院中醫(yī)科
摘要 中醫(yī)學(xué)是直接從臨床中形成、發(fā)展的，所有理論沒有經(jīng)過任何中間環(huán)節(jié)，和臨床具有極大的一致性，一切臨床活動(dòng)都以病機(jī)為中心。病機(jī)可分為四個(gè)層次：①病機(jī)理論基礎(chǔ)；②基本病機(jī)；③病病機(jī)；④證候病機(jī)。病機(jī)的要素有病種、病因、病位、病性、病形、病勢(shì)等六個(gè)要素項(xiàng)。病機(jī)要素量和病機(jī)層次具有對(duì)應(yīng)關(guān)系，病機(jī)層次越低要素量就越多，與臨床關(guān)系就越直接；病機(jī)層次越高要素量就越少，與臨床關(guān)系就越間接，但這并不反應(yīng)臨床意義的大小。
關(guān)鍵詞 病機(jī) 基本病機(jī) 病病機(jī) 證候病機(jī) 病機(jī)要素 病機(jī)要素關(guān)系
中醫(yī)是直接從臨床中形成、發(fā)展的，所有理論沒有經(jīng)過任何中間環(huán)節(jié)，和臨床具有極大的一致性，而一切理論都服務(wù)于臨床，一切臨床活動(dòng)都以病機(jī)為中心?！额惤?jīng)》：“病機(jī)為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學(xué)得之，多致終身不能超脫，習(xí)染既久，流弊日深”。[1]但何為病機(jī)？《素問.至真要大論》：“本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節(jié)分而萬物化生矣。故曰：謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)。”“夫百病之生也，皆生於風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。經(jīng)言盛者寫之，虛者補(bǔ)之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣，可得聞乎？歧伯曰：審察病機(jī)，無失氣宜，此之謂矣?！辈C(jī)是“天地合氣，六節(jié)分而萬物化生”的結(jié)果，是“風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變”形成，“氣”為根本，所以“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”、“審察病機(jī)，無失氣宜”?！额惤?jīng)》：“病隨氣動(dòng)，必察其機(jī)，治之得其要，是無失氣宜也?！什匚鍤饬?，各有所主，或虛或?qū)?，則無不隨氣之變而病有不同也?！盵1]這里的“氣”，并非僅僅是人體內(nèi)的氣，而是大時(shí)空中，天地社會(huì)和人體相互交流聯(lián)系并產(chǎn)生作用變化的信息流、能量場(chǎng)或精神力,而導(dǎo)致生命體發(fā)生病變的“氣”和這個(gè)氣對(duì)機(jī)體的危害機(jī)理則叫“機(jī)”。可見，凡研究天地社會(huì)和人四位一體交流聯(lián)系之“氣”及其對(duì)機(jī)體影響的理論，都屬于病機(jī)范疇。
1.病機(jī)的四層次
“科學(xué)理論原理可以按階梯或等級(jí)的樣式排列。這座階梯的最后一級(jí)支撐在事實(shí)上，更恰當(dāng)?shù)卣f支撐在記錄和描述事實(shí)的判斷上，而最高一級(jí)則支撐在原則上。”[2]從辨證論治角度出發(fā)，根據(jù)理論與臨床事實(shí)的關(guān)系，病機(jī)“階梯或等級(jí)的樣式排列”可分為四個(gè)層次：⑴病機(jī)理論基礎(chǔ)－《內(nèi)經(jīng)》，幾千年中醫(yī)理論發(fā)展都從屬于《內(nèi)經(jīng)》的理論原則。一部《內(nèi)經(jīng)》從大時(shí)空的角度闡述了生命體的疾病觀，是一切病機(jī)理論形成的根本。從《傷寒論》到金元四大家，從《瘟疫論》到葉薛吳王，上下近兩千年的醫(yī)療實(shí)踐就是很好證明。⑵基本病機(jī)，即疾病過程中病理變化的一般規(guī)律及基本原理，是對(duì)疾病過程總體認(rèn)識(shí)和把握形成的具有高度概括性理論，是天地人在以疾病為基點(diǎn)的整體異常協(xié)同規(guī)律的認(rèn)知，最具代表性的是《傷寒論》。⑶病病機(jī)，即具體疾病彼此相區(qū)別的、在一定時(shí)空中病變相對(duì)穩(wěn)定的、具有相對(duì)獨(dú)立性的病機(jī)過程，帶有一般、普遍的特點(diǎn)。它勾畫了疾病從發(fā)生、發(fā)展到傳變它病的病變規(guī)律，不管那種疾病的變化發(fā)展的那個(gè)階段所出現(xiàn)的證候，都是在病病機(jī)的基礎(chǔ)上演變形成的，因此病病機(jī)在辨證論治具有規(guī)矩準(zhǔn)繩的意義，是一種病的規(guī)范。⑷證候病機(jī)，即具體疾病在刻診時(shí)間的具體的病變機(jī)理，它不僅是病病機(jī)臨床規(guī)律的具體表現(xiàn)，而且是病病機(jī)因人、因時(shí)、因地、因治隨機(jī)發(fā)生的非線性的最小病機(jī)單元，為病之機(jī)括所在，反映病病機(jī)在當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)鼐唧w病人的病變之關(guān)鍵，是辨證的目的，論治之靶，具有個(gè)別、變易的特點(diǎn)，所以仲景要求“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。中醫(yī)對(duì)證候病機(jī)的描述主要反映在病案之中（《傷寒論》除外），病案是中醫(yī)臨床事實(shí)的真實(shí)寫照，從病案中可以看出，證候病機(jī)的形成，很多時(shí)候不能僅僅依賴于病病機(jī)，還必須應(yīng)用理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)去進(jìn)行分析。理論基礎(chǔ)、基本病機(jī)和病病機(jī)都是抽象的、書面的、一般的，是辨證論治的理論工具；證候病機(jī)則是臨床的、實(shí)際的、個(gè)體的，是辨證論治的具體目的所在。
病機(jī)的四個(gè)層次，從前向后是從理論逐步走向臨床，從普遍上升為具體，在辨證論治中反映出來，主要解決一般與個(gè)別、普遍和具體的關(guān)系，目的在于得到具體真實(shí)的證候病機(jī)，是中醫(yī)臨床的共同之路；從后向前是臨床逐步走向理論，在歸納演繹中得到發(fā)展，主要從個(gè)別中抽象出一般，從個(gè)體真實(shí)中形成群體真實(shí)，目的在于發(fā)現(xiàn)和形成新的病機(jī)學(xué)說，進(jìn)而豐富中醫(yī)理論，是中醫(yī)發(fā)展的基本方向和途徑。
2.病機(jī)的要素及其關(guān)系
分析《素問.至真要大論》病機(jī)十九條發(fā)現(xiàn)，病機(jī)構(gòu)成有：病因、病位、病性。該論所及病位有肝、腎、肺、脾、心、下、上，病因有火、濕、風(fēng)，病性有熱、寒。如“諸痛癢瘡，皆屬于心”是病機(jī)的病位說明；13“諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火”是病機(jī)的病因說明；“諸脹腹大，皆屬于熱”是病機(jī)的病性說明。病機(jī)十九條所論癥狀和病因、病位、病性的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是以“皆屬于某”為基準(zhǔn)的多方位、多角度對(duì)應(yīng)，即以五運(yùn)六氣等等為主要內(nèi)容的動(dòng)態(tài)對(duì)應(yīng)，故“審察病機(jī)，無失氣宜”，要求“必先五勝”?！秱摗愤€將病形作為病病機(jī)的重要構(gòu)成。病形是病邪的有形與無形狀態(tài)，實(shí)質(zhì)屬病因范疇，但和病因不同的是，病形是病因作用于臟腑氣血津液后的散摶表現(xiàn)形態(tài)，反映內(nèi)在氣血津液等是否形成痰、瘀、水飲而為無形病邪所依附的摶結(jié)情況，是進(jìn)行病的區(qū)分的重要病機(jī)標(biāo)志之一。傷寒誤下熱入，與水飲相結(jié)成有形之結(jié)胸病，未與水飲相結(jié)則為痞證。具體到證候病機(jī)，又還包括了病種和病勢(shì)在內(nèi)，即該證候是單一疾病之證候還是多種疾病“合病”“并病”形成，其傳變趨勢(shì)如何，故其證候病機(jī)的構(gòu)成有病種、病因、病位、病性、病形、病勢(shì)等六個(gè)要素項(xiàng)（病病機(jī)和證候病機(jī)都有病因、病位、病性、病形要素但有差異，此非本文所論）。
病機(jī)的臨床意義不僅在于病機(jī)要素，還在于病機(jī)要素關(guān)系。病病機(jī)和證候病機(jī)與臨床關(guān)系最為直接，區(qū)別病病機(jī)、辨別證候病機(jī)的關(guān)鍵有時(shí)就取決于病機(jī)要素關(guān)系。病機(jī)要素關(guān)系主要反映為：⑴病病機(jī)要素的核心構(gòu)成不可分離，即病病機(jī)的基本要素構(gòu)成是穩(wěn)定的，其它要素雖然會(huì)發(fā)生變化，但在基本病機(jī)要素未出現(xiàn)質(zhì)變之前，仍然從屬該病的病變范圍。《傷寒論》太陽病病位在肌表，病因是風(fēng)寒，風(fēng)寒在表、營衛(wèi)失調(diào)是太陽病的核心，只要改變其中任何一個(gè)要素，那就不是太陽病，反之，不管是心下有水氣還是內(nèi)兼郁熱，只要風(fēng)寒在表、營衛(wèi)失調(diào)為基本病變，其證候仍屬于太陽病。⑵病機(jī)要素相互作用在病形上表現(xiàn)為某種反映態(tài)。病形可分為有形、無形，以病因、病位、病性作為載體，但無形之中有失和、郁、滯、遏、阻等不同反映狀態(tài)，有形之中有合、蓄、摶、結(jié)、積等不同反映狀態(tài)，這些不同反映態(tài)實(shí)質(zhì)是病因、病性、病位在一定時(shí)間內(nèi)相互關(guān)系的具體表現(xiàn)。如郁遏是風(fēng)寒作用于肌表營衛(wèi)的一種反映態(tài)，表現(xiàn)了病因作用病位呈現(xiàn)實(shí)的病性而構(gòu)成的太陽傷寒特有的衛(wèi)陽被遏、營陰郁滯病機(jī)關(guān)系。風(fēng)寒之邪，肌表之位和寒之病性不變，但郁遏的病形反映態(tài)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)失和的病形反映態(tài)，那就是太陽中風(fēng)了，所以習(xí)慣上傷寒病稱之為“表實(shí)證”，中風(fēng)病稱之為“表虛證”。⑶病性要素的標(biāo)本、錯(cuò)雜、格拒、亡竭關(guān)系?！睹t(yī)類案.卷二.內(nèi)傷》載一案：因勞倦發(fā)熱，“醫(yī)作外感治，用小柴胡黃連解毒白虎等湯，反加，痰氣上壅，狂言不識(shí)人，目赤上視，身熱如火。眾醫(yī)技窮。八日后，虞診六脈數(shù)疾七八至，右三部豁大無力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中氣不足，又內(nèi)傷寒涼之物，致內(nèi)虛發(fā)熱。因與苦寒藥太多，為陰盛隔陽之證。幸元?dú)馍猿洌此蓝?。以補(bǔ)中益氣湯加熟附二錢，干姜一錢，又加大棗生姜煎服”，二劑“微汗氣和而愈。”[3]該證病位要素有“狂言不識(shí)人”的心神異常，病性要素有“痰氣上壅”之實(shí)，病因要素有痰和“目赤上視，身熱如火”之火，簡(jiǎn)單歸納就是痰火擾心之證，不能得到真實(shí)的證候病機(jī)，故“用小柴胡黃連解毒白虎等湯，反加”。由于該證病因是勞倦傷中氣，存在因虛而熱這樣的標(biāo)本關(guān)系，反用“苦寒藥太多”，使因虛而熱進(jìn)一步發(fā)展為“陰盛隔陽”的格拒關(guān)系。病性的標(biāo)本、格拒關(guān)系以本為重、以內(nèi)為要，錯(cuò)雜關(guān)系則需要求證錯(cuò)雜的病位、錯(cuò)雜的多少，亡竭關(guān)系則需要明確亡竭的動(dòng)因、亡竭的藏氣陰陽。
病機(jī)要素是基礎(chǔ)，病機(jī)關(guān)系是機(jī)括，離開要素便不存在機(jī)括，離開機(jī)括就沒有論治目標(biāo)。
病機(jī)要素量和病機(jī)層次具有對(duì)應(yīng)關(guān)系，病機(jī)層次越低要素量就越多，與臨床關(guān)系就越直接；病機(jī)層次越高要素量就越少，與臨床關(guān)系就越間接，但這并不反應(yīng)臨床意義的大小。如五運(yùn)六氣學(xué)說是中醫(yī)理論的頂尖學(xué)說，它不以具體的病機(jī)要素作為研究對(duì)象，
但卻從時(shí)空宇宙演變規(guī)律中認(rèn)識(shí)疾病，了解病機(jī)演變規(guī)律，所以有時(shí)通過運(yùn)氣分析，就能夠把握病機(jī)，而獲得很好療效?！端貑?六節(jié)藏象論》：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工。”因此，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)診察病機(jī)要求“謹(jǐn)候氣宜”“無失氣宜”。但作為醫(yī)生臨床面對(duì)的是疾病反應(yīng)出來的各種各樣的疾病信息，這些疾病信息畢竟是分析病機(jī)的入手處，把握疾病信息與內(nèi)在病機(jī)的關(guān)系必然是每個(gè)醫(yī)生都應(yīng)具有的基本功，所以《素問.至真要大論》以病機(jī)十九條形式論述癥狀與病機(jī)要素關(guān)系。
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| ●桂枝湯多樣而不確定的適應(yīng)癥本身，就非常清楚地說明，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。 ●相同的臨床癥狀群，不同的醫(yī)生辨得的證候病機(jī)會(huì)有所差異，但這樣的差異是醫(yī)生辨證論治水平不同的結(jié)果，與方證病機(jī)對(duì)應(yīng)的理論規(guī)范沒有關(guān)系。 ●臨床診斷和治療因醫(yī)生而不同，是西醫(yī)和中醫(yī)都十分常見的現(xiàn)象，不能把這種現(xiàn)象當(dāng)成證據(jù)來否定方證對(duì)應(yīng)的病機(jī)確定性，進(jìn)而否定中醫(yī)理論。 ●生命客觀是時(shí)空環(huán)境相聯(lián)系的客觀，立足生命分析病機(jī)，不同時(shí)空、不同病人，癥狀表現(xiàn)可能多種多樣，但如果經(jīng)過“求之”、“責(zé)之”的求證分析，獲得了相同的證候病機(jī)性質(zhì)判斷，古今的中醫(yī)都可能運(yùn)用相同的處方“隨證治之”。
8月16日，貴報(bào)刊登了“中醫(yī)應(yīng)能‘十人一方’”一文，作者熊興江提倡“根據(jù)方劑所對(duì)應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對(duì)應(yīng)進(jìn)行治療”，進(jìn)而做到“十人一方”，筆者對(duì)此談一些看法。
癥指癥狀，屬疾病現(xiàn)象，是四診收集的臨床資料，是“觀其脈證”進(jìn)行癥狀確認(rèn)的結(jié)果。筆者需要強(qiáng)調(diào)的是，“觀其脈證”的“證”指癥狀。
證指證候，屬疾病本質(zhì)，是醫(yī)生“辨癥求機(jī)”思維“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”地“知犯何逆”所作出的病機(jī)性質(zhì)判斷?！秱摗返於ā半S證治之”的臨床原則，形成以證候病機(jī)為邏輯規(guī)范的理、法、方、藥對(duì)應(yīng)性，把“隨證治之”目標(biāo)落實(shí)在“知犯何逆”后形成的證候病機(jī)判斷，而不是“觀其脈證”收集到的癥狀體征。
筆者認(rèn)為，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。試以桂枝湯為例說明之。
多樣、不確定的方癥關(guān)系 《傷寒論》涉及到用桂枝湯治療的條文共有19條，除少陽病和少陰病篇外，太陽病、陽明病、太陰病、厥陰病篇及“辨霍亂病脈證并治”皆有桂枝湯的適應(yīng)癥，但每一條文描述的癥狀都是多樣的，每條條文內(nèi)含的癥狀都是有差異的，反映出桂枝湯和癥狀群的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是多樣而不確定的關(guān)系，其適應(yīng)癥沒有固定組合的癥狀體征。 如12條“桂枝湯主之”的癥狀是：“太陽中風(fēng)”，“熱自發(fā)”，“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔”；13條“桂枝湯主之”的癥狀是：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)”；54條“宜桂枝湯”的癥狀是：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”；234條“宜桂枝湯”的癥狀是“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗”；276條“宜桂枝湯”的癥狀是“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗”；387條“宜桂枝湯”的癥狀是“吐利止，而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外”。 柯韻伯認(rèn)為，13條是桂枝湯本證，有13條的癥狀，無論傷寒、中風(fēng)、雜病，皆可以用桂枝湯（《傷寒來蘇集·傷寒論注》）。但根據(jù)《傷寒論》，不同條文的桂枝湯的適應(yīng)癥，從癥狀數(shù)量看，或多于13條的癥狀，如12條的癥狀數(shù)；或少于13條的癥狀，如54條的癥狀數(shù)。從癥狀特征看，脈有遲、有緩、有浮；有全身性的自覺癥狀，如惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、身痛；有局部癥狀，如鼻鳴、干嘔、頭痛等。從相關(guān)的治療因素來看，如15條、44條、91條等與“下之”相關(guān)，25條、57條、95條等與“發(fā)汗”相關(guān)，45條、164條等與“汗”、“下”都相關(guān)。
唯一、確定的方證關(guān)系 一般說來，有諸內(nèi)必形諸外，寒性應(yīng)當(dāng)有寒之象，熱性應(yīng)當(dāng)有熱之象等，表癥汗之，里癥下之，寒癥溫針火攻之，就應(yīng)當(dāng)表解里和而寒邪祛，但事實(shí)往往并不如此。寒熱虛實(shí)有真假，如果缺乏“治病必求于本”的實(shí)事求是精神，很多時(shí)候是表癥汗之不解，里癥下之不愈，寒癥溫針火攻不去。桂枝湯多樣而不確定的適應(yīng)癥本身，就非常清楚地說明，辨證論治不能停留在癥狀的可感知層面按圖索驥，只有深入到證候病機(jī)本質(zhì)，才可能獲得臨床療效。桂枝湯的適應(yīng)癥雖然是多樣而不確定的，但桂枝湯有唯一、確定性的方證對(duì)應(yīng)關(guān)系。 《傷寒論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)要“知犯何逆”（16條、267條），就是告誡我們，立法處方不能以“觀其脈癥”為依據(jù)，而必須以所知之“逆”為依據(jù)。在這里，“逆”是病機(jī)的代名詞，“知犯何逆”的含義，就是以“觀其脈癥”獲得的臨床癥狀為對(duì)象，去分析、判斷證候病機(jī)的具體性質(zhì)。桂枝湯所對(duì)應(yīng)的“逆”，12條明確為太陽病中風(fēng)之“陽浮而陰弱”，53條、54條明確為營衛(wèi)失和，通過對(duì)臨床脈癥的病機(jī)分析，形成了桂枝湯所對(duì)應(yīng)的營衛(wèi)失和的“逆”的判斷，任何時(shí)候任何人都“宜桂枝湯”。 陳潮祖先生著《中醫(yī)治法與方劑》，以病機(jī)統(tǒng)法立方，方與證具有確定性的病機(jī)對(duì)應(yīng)關(guān)系。相同的臨床癥狀群，不同的醫(yī)生辨得的證候病機(jī)會(huì)有所差異，但這樣的差異是醫(yī)生辨證論治水平不同的結(jié)果，與方證病機(jī)對(duì)應(yīng)的理論規(guī)范沒有關(guān)系。臨床診斷和治療因醫(yī)生而不同，是西醫(yī)和中醫(yī)都十分常見的現(xiàn)象，但不能把這種現(xiàn)象，當(dāng)成證據(jù)來否定方證對(duì)應(yīng)的病機(jī)確定性，進(jìn)而否定中醫(yī)理論。任何一個(gè)中醫(yī)，只有運(yùn)用中醫(yī)理論，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行客觀的病機(jī)分析，把握就診病人內(nèi)在真實(shí)的證候病機(jī)性質(zhì)，才能夠作出“隨證治之”的決策。如果只是“觀其脈證”，而不去“知犯何逆”，就憑收集到的癥狀體征處方用藥，把中醫(yī)理論及其病機(jī)邏輯規(guī)范束之高閣，不僅無法獲得療效，還可能發(fā)生“寒寒、熱熱、虛虛、實(shí)實(shí)”的弊端。 癥狀作為疾病現(xiàn)象，具有可感知的客觀性，證候病機(jī)的疾病本質(zhì)，隱藏在疾病現(xiàn)象的癥狀之中，需要思維去把握，其客觀性的大小，主要取決于醫(yī)生的中醫(yī)理論修養(yǎng)和辨癥求機(jī)思維的邏輯可靠性。服從中醫(yī)的邏輯規(guī)則，進(jìn)行病機(jī)的思維分析，作出臨床病機(jī)性質(zhì)的判斷，需要具備相應(yīng)的理論和臨床歷練。要運(yùn)用桂枝湯，先要知道桂枝湯對(duì)應(yīng)的病機(jī)性質(zhì)（證候本質(zhì)），知道怎樣運(yùn)用中醫(yī)理論去分析臨床癥狀，如果沒有桂枝湯證的相關(guān)理論知識(shí)和“辨癥求機(jī)”思維，桂枝湯的臨床運(yùn)用就是盲目的、混亂的。
生命客觀的病機(jī)呼喚 “中醫(yī)應(yīng)能‘十人一方’”一文中提到“辨方癥（證）論治”作為“一種高級(jí)的、特殊的辨證方法”，其“用方用藥的指征不可能因?yàn)閷W(xué)術(shù)淵源的不同，時(shí)空的變易而發(fā)生變化”。 筆者認(rèn)為，癥狀具有可感知的客觀性，但這種客觀性，沒有經(jīng)過病機(jī)理論的思維加工，可能陷入盲人摸象的真實(shí)，或者海市蜃樓的客觀。四診及其醫(yī)療儀器收集癥狀體征和指標(biāo)，不能取代運(yùn)用中醫(yī)理論去動(dòng)態(tài)聯(lián)系地進(jìn)行病機(jī)的分析和判斷。病是生命客觀的，生命是隨時(shí)空環(huán)境而存在的，天有異時(shí)，地有異方，人有男女老幼，不同外部環(huán)境對(duì)生命造成不同影響，疾病不可避免地帶有一定時(shí)空的生命烙印。楊栗山通過40多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)病機(jī)的寒熱病性的變化，與自然氣候的變化規(guī)律密切相關(guān)，在《傷寒瘟疫條辨》開篇就明確提出，“治病須知大運(yùn)辨”，要“因其變而變應(yīng)之”。如果把生命和外部環(huán)境相孤立，離開“無失氣宜”而辨癥求機(jī)，就不能把握與時(shí)空環(huán)境密切相關(guān)的證候病機(jī)性質(zhì)，不能做到客觀有效的“隨證治之”。 運(yùn)用桂枝湯，只能是營衛(wèi)失和的證候病機(jī)，否則，“桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡”。歷史上不“謹(jǐn)守病機(jī)”、不“治病求本”的生命代價(jià)太大了，最典型的要數(shù)金元時(shí)期和明末清初的一些中醫(yī)，只求癥狀的相似，不結(jié)合時(shí)空社會(huì)環(huán)境因素辨癥求機(jī)，把《傷寒論》的方與癥機(jī)械對(duì)應(yīng)，枉死者不計(jì)其數(shù)?！秲?nèi)外傷辨惑論·卷上》：“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質(zhì)之病，及內(nèi)傷飲食，俱有寒熱。舉世盡將內(nèi)傷飲食失節(jié)，勞役不足之病，作外傷寒邪、表實(shí)有余之證，反瀉其表，枉死者豈勝言哉！”把寒熱的現(xiàn)象，當(dāng)成寒熱的病性，誤將虛證當(dāng)成實(shí)證，短短三月，李東垣所在的“京師”，就死亡了上“百萬”！面對(duì)不辨病性，按照癥狀刻舟求劍的慘重生命教訓(xùn)，李東垣發(fā)出了“此百萬人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶”的問責(zé)。溫病學(xué)家有同樣深刻的體會(huì)。吳又可在《瘟疫論·原序》中寫到：“頭疼身痛，惡寒無汗，發(fā)熱，總似太陽證……時(shí)師誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆也。誤聽七日當(dāng)自愈，不爾十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻劑，攻補(bǔ)失序而死者；或遇醫(yī)家見解不到，心疑膽怯，以急病用緩藥，雖不即受其害，然遷延而至死，比比皆是?！薄稖夭l辨》對(duì)將“傷寒少陰、厥陰證”標(biāo)準(zhǔn)化用于臨床，不辨溫病之寒熱虛實(shí)，發(fā)出“為害實(shí)甚”、“隨手殺人哉”的感嘆。 生命客觀是時(shí)空環(huán)境相聯(lián)系的客觀，《素問·至真要大論》反復(fù)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)病機(jī)，必須將生命與自然時(shí)空聯(lián)系起來，“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)”；“審察病機(jī)，無失氣宜”，反對(duì)孤立地從癥狀到癥狀地對(duì)號(hào)入座式的機(jī)械思維，突出了“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的求證原則。立足生命分析病機(jī)，不同時(shí)空、不同病人，癥狀表現(xiàn)可能多種多樣，但如果經(jīng)過“求之”、“責(zé)之”的求證分析，獲得了相同的證候病機(jī)性質(zhì)判斷，古今的中醫(yī)都可能運(yùn)用相同的處方“隨證治之”。
“十人一方”當(dāng)是建立在 “證”同的基礎(chǔ)上 《傷寒名案選新注》李士材醫(yī)案：治吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利，眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也?！狈浇裰俣?，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語狂笑為陽盛，桂枝入口必?cái)酪?。李曰：汗多神昏，故發(fā)譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎？ 《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》劉渡舟醫(yī)案：一男性患者，60歲，患蕁麻疹，瘙癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤。證屬風(fēng)邪稽留肌腠，營衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜祛風(fēng)調(diào)和營衛(wèi)，方用桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚，炙甘草6克，三劑。服藥后啜熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。 明代李士材用桂枝湯，現(xiàn)代劉渡舟用桂枝湯，時(shí)間跨度三百余年，取得了相同的臨床效果；譫語狂笑與蕁麻疹，癥狀截然不同，但證候病機(jī)性質(zhì)相同，故都用桂枝湯而愈。營衛(wèi)失和的證候用桂枝湯治療，古往今來無不如此。從《傷寒論》開始到現(xiàn)在，僅僅桂枝湯一個(gè)方，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是“十人一方”，可能要以萬為單位來計(jì)算，其普適性是無法用數(shù)字衡量的。生命客觀的證候病機(jī)與方劑的對(duì)應(yīng)關(guān)系，在任何時(shí)代、任何地方都是唯一確定的，具有跨時(shí)空的可重復(fù)性。我們不能因?yàn)榘Y狀與病機(jī)聯(lián)系的復(fù)雜多變性，不能因?yàn)橄嗤Y狀運(yùn)用不同處方治療，不同癥狀運(yùn)用相同處方治療，就否定生命客觀的證候病機(jī)。
原刊登于：國中醫(yī)藥報(bào)2010年9月6日第四版 |
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| ●中醫(yī)把一切生命的異常狀況——自覺痛苦和他覺異常，都看成是疾病的表現(xiàn)。異常的指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果也屬于生命的異常，是病機(jī)的外在表現(xiàn)。 ●各種指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的病機(jī)意義，只能是通過臨床對(duì)許許多多具體就診病人的辨證論治，并對(duì)辨證論治療效進(jìn)行分析，形成具有生命時(shí)空關(guān)聯(lián)性的規(guī)律認(rèn)識(shí)，才能夠融入中醫(yī)理論。 ●如果我們不重視指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果，把指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果排斥在癥狀之外，以為只有指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果而沒有自覺癥狀，辨證論治就“無證可辨”，那就誤解了辨證論治。
7月23日，貴報(bào)“中醫(yī)臨床研究面臨5大難題”一文提出“無證可辨”的困惑，筆者認(rèn)為面對(duì)現(xiàn)在臨床這樣一些只有指標(biāo)異常而無自覺癥狀的疾病，醫(yī)者必須細(xì)心體驗(yàn)脈象、面色和舌象等情況，全面了解病人生活、工作、情感經(jīng)歷，求證異常指標(biāo)和影像的病機(jī)性質(zhì)，以使治療目標(biāo)明確。
“指標(biāo)”也是病機(jī)的外在表現(xiàn) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》立“治病必求于本”之說，《素問·至真要大論》確立癥狀到病機(jī)的邏輯規(guī)范，《傷寒論》把病機(jī)性質(zhì)判斷的臨床形式稱之為“證”，幾千年的中醫(yī)臨床，就把病機(jī)作為治療目標(biāo)，因人、因時(shí)、因地地進(jìn)行辨證論治，在不同時(shí)空條件下，發(fā)展了各具特色的病機(jī)學(xué)說，如李東垣的《脾胃論》，葉天士的《溫?zé)嵴摗罚迫荽ǖ摹堆C論》等。用明代李中梓的話說，就是具有“與時(shí)皆行”（《醫(yī)宗必讀·古今元?dú)獠煌摗罚┑南冗M(jìn)性。 僅僅指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，沒有其他癥狀，就會(huì)增加臨床辨證論治的困難，但這并不是“無證可辨”。中醫(yī)把一切生命的異常狀況——自覺痛苦和他覺異常，都看成是疾病的表現(xiàn)。異常的指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果也屬于生命的異常，是病機(jī)的外在表現(xiàn)。早在20年前，就有人明確提出了“微觀辨證”的問題，即把異常的指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果當(dāng)成感知到的疾病現(xiàn)象，作為“辨證求機(jī)”的客觀對(duì)象。也就是說，“微觀辨證”研究的就是指標(biāo)、影像等異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的病機(jī)規(guī)律；也只有對(duì)指標(biāo)、影像等異常的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的病機(jī)性質(zhì)做出判斷，中醫(yī)的治療目標(biāo)才能明確。
用“辨證論治”把“指標(biāo)”融入中醫(yī)理論 醫(yī)學(xué)的目的，在于治療疾病，實(shí)現(xiàn)“形與神俱，盡終其天年”，如果不能把握現(xiàn)實(shí)條件下的病機(jī)規(guī)律，不能形成現(xiàn)實(shí)條件下的理法方藥的病機(jī)邏輯對(duì)應(yīng)，就無法解決臨床疾病。而在把握病機(jī)的過程中，張仲景首先旗幟鮮明地反對(duì)“各承家技，始終順舊”，強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是地“觀其脈證”，客觀真實(shí)地“知犯何逆”?，F(xiàn)在的指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，同樣應(yīng)該遵循“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的邏輯規(guī)范，即從臨床實(shí)際出發(fā)，將指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，與就診病人的生命實(shí)際聯(lián)系起來，與時(shí)空環(huán)境聯(lián)系起來，實(shí)事求是地進(jìn)行辨證論治。 證候病機(jī)的個(gè)體真實(shí)性，是辨證論治的基本要求。只有做到個(gè)體真實(shí)，證候病機(jī)的每一次判斷都具有生命可靠性，才有“效如桴鼓”的可能。在這樣的臨床理念指導(dǎo)下，各種指標(biāo)、影像等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的病機(jī)意義，只能是通過臨床對(duì)許許多多具體就診病人的辨證論治，并對(duì)辨證論治療效進(jìn)行分析，形成具有生命時(shí)空關(guān)聯(lián)性的規(guī)律認(rèn)識(shí)，才能夠融入中醫(yī)理論，為辨證論治提供指導(dǎo)。如果像西醫(yī)的大樣本那樣研究，統(tǒng)一設(shè)計(jì)、統(tǒng)一治療規(guī)范、排除個(gè)體誤差，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得到的結(jié)論就不具備中醫(yī)的生命客觀可靠性。
要像古人那樣“與時(shí)皆行” 隨著實(shí)驗(yàn)手段的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室的觀察會(huì)越來越精細(xì)，新的指標(biāo)和影像會(huì)層出不窮，我們要像古人那樣“與時(shí)皆行”，就需要認(rèn)識(shí)指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室異常的病機(jī)意義，將其納入理法方藥的邏輯軌道。 在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件下，如果我們不重視指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果，把指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果排斥在癥狀之外，以為只有指標(biāo)、影像的實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果而沒有自覺癥狀，辨證論治就“無證可辨”，那就誤解了辨證論治。同樣，把可感知的癥狀直接作為“隨證治之”的治療目標(biāo)，同樣是曲解了辨證論治。
病案舉例 2009年7月20日，筆者曾治療一位張姓男患者，53歲。數(shù)年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓140~130/115~110mmHg，服西藥降壓至今，血壓始終在這個(gè)水平波動(dòng)。就診時(shí)脈沉細(xì)，舌淡紅，苔薄白。平素應(yīng)酬太多，時(shí)常飲酒熬夜。考慮到酒體陰而氣辛竄，不僅傷肝血而且耗元?dú)猓由习疽箓?，初步考慮為肝氣虛寒之證，遂予附片15克，黃芪30克，當(dāng)歸15克，白芍15克，郁金20克，陳皮15克，茯苓15克。3劑，水煎服。囑隨時(shí)檢測(cè)血壓，逐步減少西藥。7月23日復(fù)診：血壓105/78mmHg，守方繼服。8月24日，其妻代診曰：服藥21劑，西藥停服近20天，血壓完全正常，精神好。病人又續(xù)服半月后停藥，至今一直正常。 從臨床看，高血壓的病機(jī)性質(zhì)是復(fù)雜的，有外邪困束，有氣血虧虛，有肝郁失和等等，肝陽上亢只是可能發(fā)生的一種，就診病人的具體病機(jī)性質(zhì)，必須從就診病人自身的實(shí)際情況出發(fā)，客觀地進(jìn)行病機(jī)分析。 脂肪肝也是現(xiàn)在十分常見的一種疾病，很多病人沒有什么自覺癥狀，如果結(jié)合病人的嗜好、體型、稟賦、性格，結(jié)合病人實(shí)際的生活狀況、環(huán)境心態(tài)等進(jìn)行分析，病機(jī)性質(zhì)的判斷還是有可能的。 原刊登于：2010年8月5日第四版 |
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