摘要：結(jié)合《傷寒論》中有關(guān)誤診誤治的具體條文，從辨證失誤、治法失誤、體質(zhì)因素等方面分析了太陽病篇中誤治變證的產(chǎn)生原因、變局轉(zhuǎn)歸，總結(jié)出《傷寒論》中以脈測證、以癥求證、以治定證、溯史斷證、無中辨證等救誤辨證方法。原文條文以明·趙開美復(fù)刻的宋本《傷寒論》為藍本。
關(guān)鍵詞：傷寒論太陽??；誤治原因；變證；救誤辨證
中圖分類號：R222.2 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717（2008）04-0850-03
《傷寒論》398條原文中有120余條談到誤治，誤治條文約占全文的三分之一。清代醫(yī)家徐大椿曰“觀《傷寒論》所述，乃為庸醫(yī)而設(shè)，所以正治之法一經(jīng)不過三四條，余皆救誤之法。”此說雖有些夸張，但可以看出辨誤是《傷寒論》的重要組成部分，不可小視。在六經(jīng)病證中對辨誤的內(nèi)容討論的最多、最為詳盡的應(yīng)屬太陽病篇，因太陽為六經(jīng)之首，疾病的傳變多由此經(jīng)而來。因而探討太陽病辨誤救誤的內(nèi)容，可窺見仲景辨誤救誤的精神實質(zhì)。
1誤治原因分析
1．1汗不如法汗不如法，即發(fā)汗不當，包括發(fā)汗太過和汗出不徹。汗出太過，不僅“病必不除”，甚則耗津傷陽?！鞍l(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩，新加湯主之”。身疼痛即為過汗氣血俱虛，筋脈失養(yǎng)所致，故仲景用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，溫養(yǎng)肌表，加芍藥緩身痛，生姜強胃氣，人參益氣生血。發(fā)汗不徹，指汗出不透，邪不得盡出，加之辛溫藥助邪化熱入里，易致里熱熾盛之變?！鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯”。發(fā)汗不徹，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺失宣降而喘，熱郁于里則身無大熱，證不在太陽之表，故不可再用桂枝湯。汗法雖為太陽病之證治法，但若汗不如法，亦可誤治致變。
1．2表里先后治療失序“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆”。先表后里是外感病的治療原則，若表里先后治療失序，則易產(chǎn)生變證。如痞證、結(jié)胸的形成，多是由于傷寒早期表邪未解，過早使用下法，而使表邪內(nèi)陷所致。如原文“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞”。脈浮病在表而用治里之下法，因誤而成痞證。
1．3辨證失誤表里不別：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。太陽病桂枝證，本當汗解，醫(yī)卻以為邪已入里誤用下法，是“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也”。脈促，表未解，乃桂枝證未罷之征，仍以表證為主，故仍當解表；喘而汗出，則說明外邪入里化熱，邪迫大腸，上蒸肺氣。此時表證雖在，但里證居于主要地位，故用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表。
寒熱不辨：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。發(fā)汗后陽氣受損，心神浮越而致煩躁，此乃陰躁，醫(yī)者誤診為陽熱煩躁，而復(fù)以攻下之
法治療，不僅傷陽而且損陰，陰陽兩虛，水火不濟，則病不解，故用茯苓四逆湯扶陽兼救陰。
虛實不辨：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反予桂枝欲攻其表，此誤也”。病脈浮，自汗出，屬于太陽中風(fēng)證；小便數(shù)為陽虛不能攝津；心煩、腳攣急是陰液不足，失于濡潤的征象。綜觀之，此屬陰陽兩虛之人感受外寒之證，治當扶陽解表為主。醫(yī)者不察其虛，誤以為太陽中風(fēng)證而以桂枝湯發(fā)汗解表，而犯了虛虛之戒，必導(dǎo)致陰陽更虛，變證多端。
1．4治法失誤火法是漢代盛行的一種
物理療法，但主要適用于陽虛陰盛的陰寒性疾患，陽證、熱證則不宜使用。太陽表證以湯藥發(fā)汗為宜，如誤用火攻，火邪內(nèi)迫，心陽受損，心神浮越，則致煩躁、驚狂；火邪內(nèi)迫，傷及營陰，以致傷筋動血而見吐血、便血、血痹等。
吐、下法亦是當時盛行的祛除病邪的方法，但只適用于實邪在里的病證，不可用于表證的治療。表證誤用下法，最易引邪入里而發(fā)生變證。邪熱內(nèi)陷，出現(xiàn)胸滿、微喘、結(jié)胸、痞、發(fā)黃；挾熱下利、嘔吐不止、煩驚譫語；重傷津液而出現(xiàn)小便不利、直視失溲；徒傷脾胃腸腑，正虛邪實而出現(xiàn)下利后重完谷不化、小便不利、噦逆不除；甚至導(dǎo)致亡陰亡陽，出現(xiàn)額上生汗、手足厥冷等陰竭而陽無所依的危證、死證。誤用吐法，易損傷胃之氣陰致內(nèi)熱煩躁、不欲近衣；損傷脾胃陽氣致胃中虛冷出現(xiàn)腹中饑、口不能食、入食即吐、朝食暮吐，津傷化燥使燥實內(nèi)結(jié)出現(xiàn)腹脹滿等變證。
若吐、下、火諸法混施，則病機更為復(fù)雜，變證也更為繁多。
2誤治變證分析
誤治后所產(chǎn)生的病證稱為變證。變證的性質(zhì)與患者體質(zhì)、治療手段以及有無宿疾等因素有關(guān)。其中尤以患者體質(zhì)為決定性因素。
在誤治傳變中，由于體質(zhì)因素的影響，抗損傷力大小的不同，雖然誤治同是“損陽化寒，傷津化熱”，但誤治方法和所產(chǎn)生變證可同可異。同樣誤治，有病變與不變、變熱與變寒、變虛與變實的差異。如仲景所論誤汗傷陽、誤下傷陰，由于體質(zhì)不同，汗下失誤皆可致麻杏石甘湯證，而同一發(fā)汗之法，又可致虛實之不同。即誤治方法不同，可致同一變證；同一誤治方法，又可致不同變證。如傷寒在太陽，誤用發(fā)汗，若素體陽盛，津液本虧，或兼有宿食、瘀血之類留邪，再發(fā)汗傷及陰津，病則向陽明傳化而成陽明燥濕內(nèi)結(jié)或成陽明蓄血發(fā)黃；但若體質(zhì)素虛，心腎之陽不足，發(fā)汗后或變成心陽不足的心下悸，或變成腎陽衰竭的純虛寒證，此則為邪傳少陰。同是發(fā)汗，一虛一實，一入陽明，一入少陰，實體質(zhì)決定其傳變的趨向。故仲景曾有“病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞也”的論斷。同一誤下，或成結(jié)胸，或成痞證，是體內(nèi)陰陽偏差方向不同，或兼有無留邪以區(qū)別之。
