106太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自
下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。
外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
C112
桃核承氣湯方
太陽(yáng)不解熱結(jié)膀 瘀結(jié)輕淺熱氣盛
少腹急結(jié)人如狂 桃核承氣外解攻
五十桃仁四兩大 桂硝炙甘二兩同
桃仁五十個(gè)，去皮尖 桂枝二兩，去皮 大黃四兩 芒硝二兩 甘草二兩，炙
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸。下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
前邊是關(guān)于兩個(gè)誤下的問(wèn)題，這一條是講太陽(yáng)病蓄血的腑證。太陽(yáng)蓄血證有三個(gè)，一個(gè)是桃核承氣湯證，一個(gè)是抵當(dāng)湯證，再一個(gè)是抵當(dāng)丸證。這頭一個(gè)就是桃核承氣湯證。
.太陽(yáng)病不解.，這是太陽(yáng)的經(jīng)證不解；.熱結(jié)膀胱.，就言它的里證了，是表邪入到里了，熱和血凝結(jié)了。這個(gè)凝結(jié)，是開始凝結(jié)，所以叫初結(jié)。.太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱.，熱結(jié)于里了，我們現(xiàn)在說(shuō)這個(gè)膀胱是指手太陽(yáng)小腸。熱與瘀血初結(jié)，從病理上來(lái)講它的勢(shì)力不是強(qiáng)大的。另外，熱與血結(jié)，是熱去結(jié)血，熱的力量比較強(qiáng)一些，瘀血程度弱一些，是熱重而瘀輕。
出現(xiàn)什么癥狀？.其人如狂.，語(yǔ)言動(dòng)靜，或是或非，言語(yǔ)行為有時(shí)正確，有時(shí)就很離奇，有點(diǎn)兒狂妄不羈，但是還不是發(fā)狂，叫做如狂。還有一些理智，還沒(méi)至于打人毀物，不避親疏。為什么熱與血瘀，就會(huì)出現(xiàn)如狂的癥狀？因?yàn)榈谝?，熱與血結(jié)是個(gè)實(shí)證，不是個(gè)虛證；第二，因?yàn)樗袩?，?shí)證而且還有熱，雖然是結(jié)于下焦，但是熱與血結(jié)要影響心神，濁邪濁熱上擾于心，就出現(xiàn)了如狂的證候。因?yàn)檠}都屬于心，熱與血結(jié)要影響到心，心神被擾，他就狂妄、煩躁狂亂，說(shuō)這人就如狂。從病機(jī)上來(lái)看，因?yàn)闊岷脱踅Y(jié)，勢(shì)力還沒(méi)成，所以有.血自下，下者愈.。血自己就下來(lái)了，正氣抗邪，熱隨血減，病就好了。從哪兒下？因?yàn)椴≡谙陆梗砸话闶菑拇蟊阆卵瑡D女可能有一些像來(lái)月經(jīng)，男性一般是從大便瀉下，.下者愈.。
如果不下，熱與血結(jié)沒(méi)有一個(gè)自我作解的機(jī)會(huì)，那就要用藥來(lái)攻逐了。用藥物攻逐的時(shí)候，張仲景提醒我們要注意一個(gè)問(wèn)題，.其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外.，這個(gè)病從太陽(yáng)病的經(jīng)證來(lái)的，瀉下的時(shí)候就要注意，經(jīng)表之邪是不是完全都解除了，如果還有一些什么惡寒哪，還有一些什么表不解啊，那就.尚未可攻.，.當(dāng)先解外.，應(yīng)當(dāng)先用藥解外，發(fā)汗解太陽(yáng)之表。.外解已.，太陽(yáng)的經(jīng)邪解除完了，.但少腹急結(jié)者.，這個(gè).但.就是有局限性，有只、僅之意，別處的病都沒(méi)有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下邊就是小腹，也有一些醫(yī)學(xué)家說(shuō)是小肚子旁邊兩側(cè)叫少腹，也有這么說(shuō)的。實(shí)際上面這個(gè).少腹.包括小肚子。.急結(jié).就反映兩個(gè)問(wèn)題，結(jié)是反映病理，急是反映癥狀，由于熱與血結(jié)，氣血凝聚，所以就不通了，不通就脹疼啊，就難受啊，到了極點(diǎn)兒了，所以叫做急。急者，不可耐也，這個(gè)人的小肚子特別難受了，或者脹悶，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都說(shuō)是疼痛，
桃核承氣湯一般開始以疼痛為主的。這樣.乃可攻之.，表證也解了，沒(méi)有其他問(wèn)題了，就是少腹急結(jié)了，其人如狂，.乃可攻之.，乃可以用攻下。.宣桃核承氣湯.，用桃核承氣湯來(lái)瀉下。
這一條是講太陽(yáng)經(jīng)邪不解，隨經(jīng)入里，熱與血結(jié)。桃核承氣湯證和五苓散證比較，兩者都是隨經(jīng)入里，但后者是在氣分，氣化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；這是熱與血結(jié)，小便是自利的，這不關(guān)氣分的事，但是少腹急結(jié)，血凝了，血瘀了，熱與血結(jié)，小肚子疼痛難受，用桃核承氣湯。所以，我們從這兒來(lái)看，《傷寒論》是講臟腑經(jīng)絡(luò)的，這是客觀的東西，不是某個(gè)人給硬加上的。
桃核承氣湯是個(gè)好方子，就是調(diào)胃承氣湯，因?yàn)榇簏S、芒硝和甘草這三味是調(diào)胃承氣湯，加上桃仁和桂枝兩味藥。吃這個(gè)藥的時(shí)候，要空肚子，這個(gè)要記住，這是關(guān)鍵的問(wèn)題。.先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利.，什么叫先食？就是空肚子，在沒(méi)吃飯以前吃。后世逐瘀血的活血藥都是根據(jù)這個(gè)法則，有的是第二天早晨一起來(lái)，現(xiàn)在說(shuō)五點(diǎn)兒鐘，沒(méi)喝水沒(méi)吃飯的時(shí)候就把藥吃下去了，這樣活血化瘀才有勁。吃飽了飯，再喝桃核承氣湯，這個(gè)湯藥力就不行了。
桃核承氣湯證是傷寒外證已解，出現(xiàn)了小腹急結(jié)，大便有的時(shí)候發(fā)黑，小便是自利的，大便有時(shí)見黑色，就像是漆，其人如狂，這個(gè)就叫熱與血結(jié)。熱是從哪來(lái)的？是從太陽(yáng)病不解的熱結(jié)于下，結(jié)在什么地方？結(jié)在下焦，熱和血結(jié)在下焦，可能在小腸。主要的癥狀就是兩個(gè)，一個(gè)就是其人如狂，一個(gè)就是少腹急結(jié)。因?yàn)闊岷脱踅Y(jié)的勢(shì)力并不堅(jiān)固，因此有.血自下，下者愈.這樣的一個(gè)機(jī)轉(zhuǎn)。如果不能夠自下的，就要用桃核承氣湯。桃核承氣湯這個(gè)
方子是由調(diào)胃承氣湯，即大黃、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝兩味藥。
方義是個(gè)什么道理？因?yàn)樗菬峤Y(jié)，熱比瘀血盛，所以要瀉熱破結(jié)，調(diào)胃承氣湯有大黃、有芒硝，苦寒、咸寒，能夠?yàn)a熱，能夠破結(jié)，能夠治狂。大黃本身雖然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不夠的，所以要加上桃仁，桃仁是一個(gè)滑利之藥，能夠行血，就是我們一般所說(shuō)的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵當(dāng)湯里的虻蟲、水蛭來(lái)比，力量還是小的，但是和大黃兩個(gè)合在一起了，桃仁配大黃，力量也是很可觀的，所以桃仁是為行血逐瘀而設(shè)。這個(gè)方子為什么加桂枝？是不是還有表不解的問(wèn)題？我們說(shuō)不是的，因?yàn)闀险f(shuō)得很清楚，表已經(jīng)解了，才能用桃核承氣湯，所以也沒(méi)有表證的問(wèn)題了。
沒(méi)有表證為什么要加桂枝？學(xué)《傷寒論》實(shí)際上也學(xué)習(xí)藥物的治療作用，通過(guò)《傷寒論》中的一些方子對(duì)于某一個(gè)藥有一個(gè)全面的了觶。桂枝是辛溫藥，是一個(gè)通陽(yáng)、理氣、止疼的藥。由于桃核承氣湯藥偏寒涼，也偏于血分，你看大黃、芒硝、桃仁都是血分藥，都是寒涼之藥，所以張仲景在這里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通陽(yáng)理氣，通陽(yáng)的藥都有理氣的作用。通陽(yáng)理氣和活血化瘀相輔相成，要活血化瘀，就得理氣，氣得利，血就活，這是氣血的關(guān)系的問(wèn)題。所以加桂枝，有利于活潑氣機(jī)、有利于活血化瘀；第二個(gè)意思，因?yàn)楣鹬κ莻€(gè)溫?zé)崴?、通?yáng)的藥，在大量的苦寒咸寒的瀉熱破結(jié)藥里，稍加一點(diǎn)兒通陽(yáng)辛溫之藥，使大黃、芒硝、桃仁的活血瀉熱破結(jié)的作用更好地發(fā)揮。
桃核承氣湯是個(gè)很好的方子，臨床使用范圍很廣泛。我們學(xué)《傷寒論》要有條文，要有一個(gè)指導(dǎo)的思想，這是一個(gè).源.，就像水的源頭?！秱摗肪瓦@一條，于水之有源啊，于樹之有本。但是，有源就得有流，流就是它的發(fā)展，把這個(gè)道理明白了；我們要擴(kuò)充它，要發(fā)揮它，就不局限在條文上了。所以，后世的也包括現(xiàn)在的一些臨床家對(duì)于桃核承氣湯的使用，就不是局限熱結(jié)膀胱這么一個(gè)問(wèn)題。
一般來(lái)說(shuō)我們拿它治療什么??？一個(gè)，要想到婦女病，因?yàn)閶D女病往往由于生理的問(wèn)題，月經(jīng)的問(wèn)題，婦女的這些月經(jīng)病，比如.閉月.，月經(jīng)不來(lái)了，一定有原因，如果屬于有熱的，這個(gè)病機(jī)要和《傷寒論》合起來(lái)，熱和血凝結(jié)，它下不來(lái)；血就被熱所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，這叫做痛經(jīng)；熱與血結(jié)月經(jīng)不來(lái)，就煩躁，嚴(yán)重的就可以出現(xiàn)如狂。大家在臨床上要注意了，婦女尤其是青年；二三十歲，往往不來(lái)月經(jīng)了，或者是過(guò)期了，然后就肚子疼，煩躁，有時(shí)就如狂了，甚至對(duì)她媽媽說(shuō)話都不禮貌了，這個(gè)方子效果是很好的。婦科里有一個(gè)玉燭湯，是四物湯加大黃，實(shí)際上就不如干脆用桃核承氣湯，比那個(gè)方子效果要好一些。
另外，就是這個(gè)人在病史里有過(guò)外傷，從車上掉下來(lái)跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一個(gè)跌打損傷的這樣的經(jīng)過(guò)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有什么問(wèn)題就好了。以后就發(fā)現(xiàn)了，或者是胸部，或者是腹部，或者說(shuō)是脅肋發(fā)生疼痛，每到變天，陰天、下雨、寒冷疼痛就很嚴(yán)重。這時(shí)候就考慮他內(nèi)里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？這個(gè)桃核承氣湯效果是非常之好的。我在東直門醫(yī)院就治過(guò)這么一個(gè)病，是有瘀血，屬于瘀血疼
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