消化病例
反復(fù)腹瀉，可能是胰腺被重?fù)袅?.....
引言
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，腹瀉的致死率僅次于腫瘤、心/腦血管病、糖尿病之后，高居各種疾病死亡率的第四位。很多人都把腹瀉簡(jiǎn)單的歸根于“吃壞東西”，殊不知還有很多罕見原因?qū)е赂篂a的發(fā)生。下文帶大家認(rèn)識(shí)一例間斷腹痛，交替腹瀉和便秘的罕見病例。
進(jìn)食油膩食物后，容易腹瀉，咋回事？
主訴：患者，女，31歲，因“慢性間歇性腹痛、交替腹瀉和便秘10年”為主訴入院。
現(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性腹痛、交替腹瀉和便秘，吃了油膩的食物后，大便就會(huì)變稀，且夾雜著一些油脂；如果換成清淡的食物，狀況就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。無便血，無排便不適，無體重減輕。并分別接受了胃腸鏡、結(jié)腸活檢均未見明顯異常。
既往史：患者未服用任何藥物，也沒有吸煙或飲酒。
輔助檢查：
血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、糞便樣本進(jìn)行綜合代謝組學(xué)分析以及維生素A、D和E水平正常。血清胰蛋白酶為97.6ng/mL?；颊呓邮芰烁共坑?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）成像提示胰腺外分泌功能不全。
腹部CT掃描
你認(rèn)為這個(gè)病人最可能的診斷是什么？
邊查邊診，撥云見日
結(jié)合患者的癥狀（慢性間歇性腹痛、交替腹瀉和便秘）和腹部CT圖像顯示胰腺完全被脂肪替代，強(qiáng)烈提示胰腺外分泌功能不全（EPI）。
由于EPI可以由罕見遺傳病引起，詳細(xì)詢問病史，患者無慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除術(shù)后、腸切除術(shù)后、胰腺切除術(shù)后、囊性纖維化和糖尿病等常見病因，也無肺囊性纖維化、Shwachman-Diamond綜合征（sbds基因突變，細(xì)胞減少、骨骼異常）或Johanson Blizzard綜合征（發(fā)育遲緩、畸形特征）等罕見表現(xiàn)。她最終接受了包括以下基因的多基因小組測(cè)試：APOA5、APOC2、CASR、CEL、CFTR、CPA1、CTRC、CTRC，GPIHBP1、PRSS1、SBDS、SPINK1和UBR1。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)在羧基酯脂肪酶（CEL）基因c.1851del，P.（Val618Cysfs*89）中有一個(gè)不確定意義的變體（VUS）。正是這個(gè)特異性變體導(dǎo)致了一個(gè)基因移碼，從而影響CEL蛋白功能。
羧基酯脂肪酶（CEL）基因變異與8型糖尿?。∕ODY8）的成熟期發(fā)病有關(guān)[2]。CEL基因主要表達(dá)于胰腺腺泡和乳腺細(xì)胞中，胰液和乳汁中可有其表達(dá)產(chǎn)物CEL，而在β細(xì)胞中沒有CEL基因表達(dá)。作為膽鹽依賴性/反應(yīng)性脂肪酶，CEL分泌后進(jìn)入小腸，被膽鹽激活后參與水解、吸收膽固醇和脂溶性維生素。CEL突變可導(dǎo)致胰腺脂肪增多和外分泌功能障礙，也可導(dǎo)致胰腺發(fā)育不良和纖維化。
MODY8在臨床上較為罕見。Raeder等首次報(bào)道其特征為兒童期胰腺外分泌功能障礙、成年期糖尿病。MODY8成人起?。ㄆ骄?6歲），合并胰腺外分泌功能受損，患者一般沒有肥胖，空腹血糖和餐后血糖重度升高，可伴有輕微腹痛和稀便。
在完成評(píng)估后，患者的父親（同樣有腹痛和便秘病史）接受了CEL基因的靶向分析，同樣也攜帶這種CEL變異，提示MODY8。
病情轉(zhuǎn)歸：腹痛腹瀉明顯改善
明確病因后，患者開始接受胰酶替代治療（每餐4.8萬單位脂肪酶隨餐），1年后癥狀較前明顯緩解，腹痛基本緩解，很少出現(xiàn)餐后腹瀉。同時(shí)接受糖尿病和脂溶性維生素缺乏癥的年度篩查，以及胰腺囊腫監(jiān)測(cè)的定期監(jiān)測(cè)。
究竟什么是EPI？
定義：PEI是指由于各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)消化吸收不良等癥狀。
病因：EPI可繼發(fā)于胰腺外分泌疾病，包括急性胰腺炎（AP）、慢性胰腺炎（CP）、胰腺癌癥以及胰腺手術(shù)后。不太常見的解釋包括囊性纖維化和其他罕見的遺傳綜合征等。
癥狀：EPI的臨床表現(xiàn)往往是非特異性的，癥狀很多，與其他常見的胃腸道疾病相似，可能導(dǎo)致不能及時(shí)識(shí)別和診斷。EPI的常見表現(xiàn)，包括經(jīng)常腹瀉、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素和維生素缺乏、腹部不適、腹脹和代謝性骨病等。
治療：PEI治療主要包括病因治療、胰酶替代治療（PERT）、輔助藥物（抑酸劑）治療。
小結(jié)
近年來，胰腺外分泌功能不全的研究受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視，成為臨床和基礎(chǔ)研究最為關(guān)注的熱門課題之一。胰腺外分泌功能不全應(yīng)被視為不明原因腹瀉的潛在病因，在極少數(shù)情況下（如上述病例），可能需要對(duì)潛在遺傳綜合征進(jìn)行評(píng)估。
