HCV病毒體呈球形，直徑小于80nm(在肝細(xì)胞中為36~40nm，在血液中為36-62nm )，為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有刺突。HCV僅有Huh7, Huh7.5, Huh7.5.1三種體外細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，黑猩猩可感染HCV，但癥狀較輕。
HCV-RNA大約有9500-10000bp組成，5′和3′非編碼區(qū)(NCR)分別有319-341bp，和27-55bp，含有幾個順向和反向重復(fù)序列，可能與基因復(fù)制有關(guān)。在5′非編碼區(qū)下游緊接一開放的閱讀框(ORF)，其中基因組排列順序?yàn)?'-C-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能編碼一長度大約為3014個氨基酸的多聚蛋白前體，后者可經(jīng)宿主細(xì)胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成10種病毒蛋白，包括三種結(jié)構(gòu)蛋白，即分子量19KD的核衣殼蛋白(或稱核心蛋白，Core)和兩種糖蛋白(分子量為33KD的E1蛋白，分子量72Kd的E2蛋白)，p7編碼一種膜內(nèi)在蛋白，其功能可能是一種離子通道。非結(jié)構(gòu)蛋白部分則包括NS2，NS3, NS4A，NS5A和NS5B，非結(jié)構(gòu)蛋白對比病毒的生活周期非常重要。NS2和NS3具有蛋白酶活性，參與病毒多聚蛋白前體的切割。此外，NS3蛋白還具有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復(fù)制，NS4的功能尚不清楚。NS5A是一種磷酸蛋白，可以與多種宿主細(xì)胞蛋白相互作用，對于病毒的復(fù)制起重要作用。而NS5B則具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。
HCV具有顯著異源性和高度可變性，對已知全部基因組序列的HCV株進(jìn)行分析比較其核苷酸和氨基酸序列存在較大差異。并表現(xiàn)HCV基因組各部位的變異程度不相一致，如5′-CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR區(qū)變異程度較高，在HCV的編碼基因中，C區(qū)最保守、非結(jié)構(gòu)(NS)區(qū)次之，編碼囊膜蛋白E2/NS1可變性最高稱為高可變區(qū)。
HCV基因分型還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因用于基因分型的部位和采用的技術(shù)方法不同，出現(xiàn)了各種基因分型結(jié)果，但各種基因型分類方法之間有一定的對應(yīng)關(guān)系，茲舉幾種基因型分類法供參考(表26-2)。
表26-2 HCV基因型各種分型之間的對應(yīng)關(guān)系
現(xiàn)知?dú)W美國家多數(shù)HCV-Ⅰ型感染，而亞洲國家以Ⅱ型為主，Ⅲ型次之。Okomoto報告日本慢性丙型肝炎患者和健康獻(xiàn)血員主要為Ⅱ型感染，分別占59.3%和82.4%,而血友病人約50%為Ⅰ型感染,原因是應(yīng)用輸入美國進(jìn)口凝因子Ⅷ。Wang氏報告我國北京慢性丙型肝炎患者86.2%為Ⅱ型感染,Ⅲ型感染為13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染卻占50%,說明不同型HCV具有一定的地區(qū)和人群分布特征。此外不同基因型感染引起臨床過程和干擾素治療反應(yīng)亦表現(xiàn)不同,如Ⅲ型感染臨床癥狀較重,有引起嚴(yán)懲肝病傾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差，Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好。
丙型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無癥狀的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發(fā)病前12天，其血液即有感染性，并可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播，國外30-90%輸血后肝炎為丙型肝炎，我國輸血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外還可通過其他方式如母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。
輸入含HCV或HCV-RNA的血漿或血液制品，一般經(jīng)6-7周潛伏期例急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)全身無力，胃納差，肝區(qū)不適，1/3病人有黃疸，ALT升高，抗HCV抗體陽性。臨床丙型肝炎病人50%可發(fā)展為慢性肝炎，甚至部分病人會導(dǎo)致肝硬及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復(fù)。
丙型肝炎發(fā)病機(jī)理仍未十分清楚，當(dāng)HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細(xì)胞蛋白合成，可造成肝細(xì)胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導(dǎo)致發(fā)病起一定作用。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞免疫病理反應(yīng)可能起重要作用，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎與乙型肝炎一樣，其組織浸潤細(xì)胞以CD3+為主，細(xì)胞毒T細(xì)胞(TC)特異攻擊HCV感染的靶細(xì)胞，可引起肝細(xì)胞損傷。
臨床觀察資料表明，人感染HCV后所產(chǎn)生的保護(hù)性免疫力很差，能再感染不同 ，甚至部分病人會導(dǎo)致肝硬化及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復(fù)。
大部分患者在感染的急性期無明顯癥狀，伴有高水平的病毒血癥和ALT升高。HCV急性感染后HCV RNA早于抗-HCV出現(xiàn)于血液中。HCV RNA最早可于暴露后2周檢出，HCV 核心抗原可在HCV RNA出現(xiàn)后1~2d檢出，而抗-HCV直到8~12周才能檢出，也就是說，在HCV感染發(fā)生后，有約8-12周的時間，僅能檢出HCV RNA，而抗-HCV為陰性，即抗-HCV檢測的"窗口期"，"窗口期"的長短與檢測試劑有關(guān)(見表1)。抗-HCV不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志。15%~40%的HCV急性感染者可在6個月內(nèi)清除感染，在感染清除的過程中，有可能HCV RNA水平很低不能檢出，僅抗-HCV陽性;而65%~80%的患者病毒持續(xù)6個月仍未被清除，稱為慢性HCV感染。一旦慢性丙型肝炎發(fā)生，HCV RNA滴度開始穩(wěn)定，自發(fā)痊愈的病例很少見。除非進(jìn)行有效的抗病毒治療，否則HCVRNA很少發(fā)生自發(fā)清除。在臨床上，慢性丙型肝炎的患者抗-HCV多為陽性(免疫抑制的患者，如HIV感染者、實(shí)體器官移植受者、低丙種球蛋白血癥或者血液透析患者可出現(xiàn)抗-HCV陰性)，HCV RNA可為陽性也可為陰性(經(jīng)抗病毒治療，HCV RNA水平低)。
RIA或者ELISA
即:放射免疫診斷(RIA)或酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA)檢測血清中抗HCV1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫試驗(yàn)方法(RIA)，隨后 Ortho公司又研制成功酶聯(lián)免疫試驗(yàn)方法(ELISA)檢測抗-C-100。這兩種方法均用重組酵母表達(dá)的病毒抗原(C-100-3，為NS4編碼的蛋白，含363個氨基酸)，經(jīng)純化后包被微量塑料板孔，然后加被檢血清，該病毒抗原即與被檢血清中抗-C-100結(jié)合，最后加同位素或酶標(biāo)記的鼠抗人lgG單克隆抗體，加底物顯色判斷結(jié)果。
用上述酶聯(lián)免疫試驗(yàn)法(ELISA)檢測抗-C-100有如下缺點(diǎn):
1. 抗-C-100出現(xiàn)較晚，約半數(shù)輸血后丙型肝炎病人于輸血后4~6個月抗-C-100首次陽轉(zhuǎn)，因此，不宜作為急性丙型肝炎的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷;
2.抗-C-100不是中和抗體，也不是lgM抗體，而是lgG 抗體;
3.本法不夠靈敏，少數(shù)丙型肝炎病人檢測不到抗-C-100;
4.有非特異性，一些自家免疫性慢性肝病患者可出現(xiàn)假陽性，因此，抗HCV陽性需作重組免疫印跡試驗(yàn)(Recombinant Immune Blot Assay, RIBA, 或稱 Western Blot)證實(shí)。
由于HCV核心抗體出現(xiàn)較早，因此，最近美國第二代酶聯(lián)免疫試驗(yàn)法(ELISA)檢測抗HCV。該試劑盒采用HCVC區(qū)編碼蛋白C-22-3和非結(jié)構(gòu)區(qū)NS3編碼蛋白C-33-3和C-100-3包被載體。用本法檢測抗HCV，其檢出率可提高25~30%，且檢出抗HDV的時間也可提早16~42天。
HCV cDNA/聚合酶鏈反應(yīng)
(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)測定肝和血清中HCV RNA。
本法是將HCV RNA逆轉(zhuǎn)錄為HCV DNA，選用高度保守的5′非編碼區(qū)引物擴(kuò)增放大后作電泳觀察結(jié)果。本法較靈敏。由于肝和血清中HCV RNA出現(xiàn)較抗-HCV為早，一些HCV感染者抗HCV尚未陽轉(zhuǎn)時，其肝和血清中已可測到HCV RNA。HCV RNA陽性，說明病毒在體內(nèi)復(fù)制;HCV RNA陰轉(zhuǎn)，說明病毒被清除。因此，RT-PCR可作為丙型肝炎的早期診斷和獻(xiàn)血員篩查的出現(xiàn)指標(biāo)，也可作為丙型肝炎預(yù)后的一個指標(biāo)。
抗-HCV和HCV RNA檢測的意義
抗-HCV和HCV RNA檢測結(jié)果可出現(xiàn)以下四種模式，需要進(jìn)行認(rèn)真分析以明確其診斷意義(見表2)。AASLD(the American Association for the Study of Liver Diseases)指南指出:
1、HCV RNA及抗-HCV均為陽性并伴近期ALT升高存在以下三種可能:①結(jié)合近期高危暴露史，考慮是否為急性HCV感染;②慢性HCV感染急性加重;③合并其他病原體導(dǎo)致急性肝炎的慢性HCV感染。
2、抗-HCV陽性而HCV RNA陰性提示:①HCV感染痊愈;②急性HCV感染后HCV RNA的清除期;③假陽性或假陰性結(jié)果;此時，建議4~6個月后再行HCV RNA檢測以明確診斷。
3、抗HCV陰性而HCV RNA陽性，提示為抗體產(chǎn)生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能為HCV RNA假陽性結(jié)果，建議4~6個月后復(fù)查抗HCV和HCV RNA。
4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均為陰性，考慮可除外急性或慢性丙型肝炎診斷。推薦4~6個月后復(fù)查抗-HCV。
需要說明是，抗-HCV和HCV RNA不能用于確定疾病的嚴(yán)重性，也不能用于預(yù)測疾病的預(yù)后和進(jìn)展。
感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用間接免疫熒光或間接免疫酶組化法檢測肝內(nèi)HCV抗原。
丙肝跟乙肝一樣都屬于是傳染性肝炎，主要通過血液、性生活、母嬰垂直傳播。但是非常遺憾的是醫(yī)學(xué)界目前尚未研制出有效預(yù)防丙肝的疫苗。因?yàn)楸尾《臼荝NA病毒，極易變異，研制疫苗的難度很大，因?yàn)槌巳撕秃谛尚梢酝?，其他動物都不會患上丙肝，因此疫苗研制難以找到動物模型，所以惟一的有效的處理方式是高危人群及早做丙肝抗體檢測，及早發(fā)現(xiàn)疾病并積極治療。
1、丙肝病毒通過血液進(jìn)行傳播。這是丙肝病毒最主要的傳播方式，主要是通過獻(xiàn)血員和血液制品進(jìn)行傳播。
2、垂直傳播，主要指的是丙肝病毒的母嬰垂直傳播，攜帶丙肝病毒的女性在分娩過程中容易將丙肝病毒傳染給嬰兒。
丙型肝炎的預(yù)防方法基本與乙型肝炎的相同。目前，我國預(yù)防丙型肝炎的重點(diǎn)應(yīng)放在對獻(xiàn)血員的管理，加強(qiáng)消毒隔離制度，防止醫(yī)源性傳播。國外報告，對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查，可排除85%具有HCV傳染性的獻(xiàn)血員，從而明顯降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。由于獻(xiàn)血員抗HCV陽性率與ALT水平和抗-HBc是否陽性有關(guān)，ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)移酶)異常和抗HBc陽性者抗HCV陽性率明顯高于ALT正常和抗HBc陰性者(44%:0.5% )，因此，在目前尚無條件進(jìn)行抗HCV篩查的地區(qū)，可對獻(xiàn)血員作ALT和抗HBc篩查。據(jù)報道，排除ALT異常的獻(xiàn)血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降 47.4%;排除抗HBc陽性的獻(xiàn)血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率下降33%;如上述兩項(xiàng)指標(biāo)異常的獻(xiàn)血員均被排除，則輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降 61.2%。
最近，美國疾病控制中心報告，經(jīng)皮膚感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白(0.06ml/kg)可能有預(yù)防作用。
本病的最終控制將取決于疫苗預(yù)防。HCV分子克隆的成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了可能性，未來的丙型肝炎疫苗應(yīng)包括各種不同重組的HCV毒株，或根據(jù)各地流行的HCV毒株來構(gòu)建丙型肝炎疫苗。
無論是急性丙型肝炎，還是慢性丙型肝炎，標(biāo)準(zhǔn)治療方案都是聚乙二醇干擾素(alfa-2a 或alfa-2b)聯(lián)合利巴韋林。這也是唯一有效治療丙型肝炎的方案。聚乙二醇干擾素alfa由于一周一次給藥，給藥次數(shù)大大減少，方便了病人用藥，相對于普通干擾素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干擾素又稱為長效干擾素。兩種長效干擾素聯(lián)合利巴韋林的直接比較臨床試驗(yàn)表明:12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的復(fù)發(fā)率明顯低于40KD聚乙二醇干擾素alfa-2a，原因可能與抗病毒活性及分子大小引起的藥物分布有關(guān)。一般認(rèn)為，聚乙二醇的分子量越大，抗病毒活性越低，12KD的聚乙二醇干擾素alfa-2b的活性明顯高于40KD的長效干擾素;而且，12KD的長效干擾素可以全身分布，不僅清除肝內(nèi)的主要病毒，更可以清除淋巴結(jié)、腎臟、脾臟、腎上腺、唾液腺等肝外病毒，故停藥后的復(fù)發(fā)率較低。40KD大分子聚乙二醇干擾素由于分子過大，限于血管和肝內(nèi)分布，對肝外的病毒清除不利。不僅加重肝臟負(fù)擔(dān)，排泄慢，而且由于不經(jīng)過腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生不良反應(yīng)時撤藥困難。一般認(rèn)為，由于頭對頭比較的IDEAL試驗(yàn)結(jié)果的公布，12KD聚乙二醇干擾素alfa-2b應(yīng)做為治療丙型肝炎的優(yōu)先用藥。
其一、丙肝患者很大一部分沒有任何癥狀，慢性丙肝患者甚至可以在20年間沒有任何明顯癥狀。
其二、丙肝潛伏期一般為1.5-2個月，經(jīng)過一段時間的潛伏期后，便出現(xiàn)肝炎的常見癥狀，有疲乏、身體 無力、食欲減退、部分可出現(xiàn)黃疸等癥狀。
其三、丙肝患者右上腹部感覺不舒服、惡心、嘔吐、食欲減退。
其四、少數(shù)丙肝患者伴低熱，輕度肝腫大，有些患者可出現(xiàn)黃疸。
其五、少數(shù)丙肝患者體重減輕、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，睡眠不好。
其六、患者肝功能指標(biāo)多為正常或輕度異常。
哪些因素容易引起丙肝的傳播呢?
1、濫用藥物和注射毒品是目前引起丙肝傳播的最主要的因素，主要是好多人共用一個注射器，被丙肝病毒感染的機(jī)會就會大大增加，這類人要想徹底預(yù)防丙肝傳染就必須戒毒或者使用個人的注射器或針頭。
2、輸血也是引起丙肝傳播的重大因素之一，如果被輸入的血液沒有經(jīng)過嚴(yán)格的篩查，輸血者感染丙肝的就會就會大大增加，容易引起丙肝傳染。
3、長期做透析的人也容易感染丙肝病毒，主要是使用了沒有經(jīng)過嚴(yán)格消毒的腎透析機(jī)而感染丙肝病毒，屬于醫(yī)源性傳播的一種。
4、母嬰傳播是引起丙肝傳播的重要因素之一，主要是感染了丙肝病毒的母親在分娩過程中將丙肝病毒傳染給孩子，這就需要母親在分娩前后采取有效的母嬰阻斷措施降低孩子感染病毒的機(jī)會。
5、不潔性交、公用某些私人物品(如牙刷或剃須刀等)也會造成丙肝的傳播。
定量檢查的意義
丙肝病毒含量的多少與丙肝的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及抗病毒的治療等都有非常密切的關(guān)系，所以丙肝病毒定量檢查可以對預(yù)后進(jìn)行較準(zhǔn)確的估計(jì)，對臨床的治療有著重要的意義。
定量檢查的方法
聚合酶鏈反應(yīng)測試(PCR)是丙肝病毒定量檢查的一種方法，這是檢測血液中丙肝病毒的實(shí)際存在情況，這個測試是用來確定存在于血液中的病毒總量，為臨床治療提供有力的信息。
丙肝的傳播途徑。
1，血液及血制品傳播:輸入被丙肝感染的血液或血液制品后，可引起輸血后丙肝的發(fā)生。
2，生活密切接觸傳播:據(jù)統(tǒng)計(jì)丙肝感染者中約有40%沒有明顯的輸血、血制品注射史，其中大部分是通過生活密切接觸傳播的，如日常生活中共用剃須刀、牙刷等極易引起丙肝傳播。
3，性傳播:精液和唾液中存在有丙肝病毒，因此性接觸傳播不容忽視。
4，母嬰傳播:若母親為丙肝患者，嬰兒感染丙肝的幾率約為10%。
5，昆蟲叮咬傳播:有關(guān)資料顯示，蚊子細(xì)胞能結(jié)合復(fù)制丙肝病毒。
由上述丙肝的傳播途徑可知，一般工作、日常生活，發(fā)生丙肝傳播的幾率是很低的，如共用辦公用品、交換錢幣、公共用餐等，一般不會造成傳播。
根據(jù)患者的癥狀
雖然丙肝患者的癥狀都很隱秘，還有部分患者根本都沒有癥狀，但是，只要我們細(xì)心的觀察，是可以發(fā)現(xiàn)丙肝的蛛絲馬跡的。
根據(jù)檢查化驗(yàn)結(jié)果
丙型肝炎病毒RNA為丙型肝炎早期診斷的最有效方法。在急性丙型肝炎時，血清丙型肝炎病毒RNA可以從陽性轉(zhuǎn)為陰性，而多數(shù)慢性感染者，其RNA可持續(xù)陽性。所以，可以給患者做抗-HCV和HCVRNA的檢查。
就是丙肝的易感人群
根據(jù)患者是否有接觸丙肝病毒的可能，是否有感染丙肝病毒的途徑存在，這些易感人群要格外注意。
丙型肝炎患者如果病毒核酸(HCV - RNA)陽性，說明病毒在持續(xù)復(fù)制，其肝功能難以穩(wěn)定，患者多數(shù)情況下，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)呈輕度或中度升高。這些患者應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療及保肝治療。經(jīng)多年的臨床驗(yàn)證，使用普通干擾素后，可有50%的患者獲得較好療效，即血清HCV - RNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常。但停用干擾素后，10%~15%的患者出現(xiàn)病毒復(fù)制反彈，即HCV - RNA陽轉(zhuǎn)，肝功能再次異常。近幾年來，隨著長效干擾素聯(lián)合病毒唑的臨床應(yīng)用，丙肝患者的療效較以前提高了20%~30%，目前可達(dá)80%~90%。尤為可喜的是其反彈率明顯減少。長效干擾素應(yīng)用劑量如前所述;病毒唑800~1200毫克/天，分3次口服。療程應(yīng)在6~12個月。如能堅(jiān)持12個月的療程，丙肝病毒及肝功能出現(xiàn)反彈的幾率一般在5%以下。因此，有學(xué)者認(rèn)為，長效干擾素聯(lián)合病毒唑的治療為徹底治愈丙型肝炎帶來了光明的前景。
丙型肝炎患者主要的檢查項(xiàng)目有以下方面:
1、肝功能檢查:直接判斷肝臟受損傷的情況，肝臟的受損、合成能力、代謝能力、儲備能力的了解等。
2、丙肝病毒RNA檢測:丙肝病毒RNA檢測是檢測血液中丙肝病毒的實(shí)際存在情況，可在感染兩周內(nèi)檢測到病毒。
3、丙肝抗體檢測:丙肝抗體檢測是用于診斷丙肝的最重要手段，適用于高危人群的篩查，也可以用于丙肝感染者的初次篩查。該項(xiàng)檢查是初步檢查丙肝時，患者必須要做的基本檢查。丙肝抗體是是否感染丙肝病毒的指標(biāo)，如果丙肝抗體呈陽性，則說明患者很有可能感染了丙型病毒。
4、B超或肝穿刺檢查:這也是常見的丙肝檢查項(xiàng)目，通過這兩項(xiàng)檢查可以判斷是否展為肝硬化，因?yàn)楸伟l(fā)展為肝硬化幾率較高，所以需需要重視。其影像學(xué)檢查主要是進(jìn)行B超檢查，通過B超檢測可以初步了解患者感染丙肝病毒后，肝臟的實(shí)體形態(tài)，包括的肝臟的形態(tài)、回聲、大小等，經(jīng)過該項(xiàng)檢查可以準(zhǔn)確的診斷肝臟是否存在問題。
丙肝患者日常生活要注意以下幾個方面的問題:
1、預(yù)防傳染:家庭成員間不要共用衛(wèi)生用具，女性丙肝患者經(jīng)期衛(wèi)生巾應(yīng)該處理后再扔掉，夫妻間性生活應(yīng)采取防護(hù)措施，性生活盡量使用安全套。
2、避免有毒的化學(xué)物質(zhì):如少吃含色素和防腐劑過多的食品，不吃霉變的食物和已爛的姜。
3、注意合理的飲食:飲食要少食含脂肪、糖、色素、防腐劑過多的食品，以有效減輕肝臟負(fù)擔(dān)外，此外還應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入量等。
4、合理作息:丙肝患者要注意休息，補(bǔ)充睡眠，這樣會減少對自身肝臟的損害程度，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，同時對患者病情的好轉(zhuǎn)也是很有用的。
5、保持良好的心情:丙肝患者應(yīng)該保持良好的心情，積極的面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，切勿產(chǎn)生焦慮、煩躁的心情。
