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初診：2014年2月13日。陳某某，63歲。天臺(tái)人。來溫投親。因“怕冷伴手指僵硬2年”就診。
絕經(jīng)10余年，近2年無明顯誘因畏寒怕冷，夏日需穿兩件衣服，午后冷劇，全身汗出，衣不御寒，寒由背出，腰帶部尤甚，心煩，手指僵硬，中指為著，納可，饑時(shí)胃痛，便軟寐安，無口干。既往有高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕病史，目前注射胰島素降糖、服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，病情控制。生育史：3-0-2-3，已結(jié)扎。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。
中醫(yī)診斷：表虛證（寒熱錯(cuò)雜）
治則：溫陽，調(diào)和營衛(wèi)。
方藥：桂枝加附子湯合甘姜苓術(shù)湯加味。
桂枝6g
二診：2014年2月19日。服藥后牙齦浮腫伴左側(cè)頸項(xiàng)疼痛，能活動(dòng)，血壓140/80mm/Hg。2月16日夜間出汗怕冷伴煩躁不安，難睡。2月17日服藥3劑后停藥。昨晚背部火燒感，出汗6小時(shí)，之后背冷如澆水，舌脈如上。
治則：和解少陽，補(bǔ)益任督。
方藥：小柴胡湯加味。
柴胡10g
三診：2014年2月22日。藥后冷熱癥狀消失1天，心慌，無汗，舌脈如上。
方藥：中藥守上方加寒水石10g，7劑。
四診：2014年3月18日。已返天臺(tái)生活。服藥后偶有輕微忽冷忽熱感，可耐受，天氣轉(zhuǎn)熱4天，腰腹及背部冷，汗出后怕冷明顯，日重夜輕。舌脈如上。
治法：和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)。
方藥：柴胡桂枝湯。
柴胡10g
五診：2014年4月21日。上述癥狀基本已愈。
按語：患者畏寒怕冷多年，衣不御寒，寒由背出，以腰帶部位尤甚，手指僵硬，以中指為著。張仲景《傷寒論》原文有云：太陽病發(fā)汗太過，遂致汗出不止，惡風(fēng)，小便難，四肢拘急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。故以治療表陽虛汗漏不止，對(duì)照此證，該婦人惡風(fēng)，多因表證未解，又內(nèi)陷陰證，寒氣出于背，著于腰帶，責(zé)之督、帶二脈；手指僵硬，為營衛(wèi)不調(diào)，陰液已失，筋肉拘攣所致，汗出不多，陰液未傷，故小便可，是證便用是藥，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表，加附子溫經(jīng)復(fù)陽，鹿角膠性溫，味甘咸，補(bǔ)血益精，為血肉有情之品；紫石英性溫，味甘辛，可散寒暖宮，《本草便讀》稱其能入心肝血分，暖子宮。兩藥相伍，溫經(jīng)通脈，暖宮強(qiáng)腰。白術(shù)、茯苓，意自甘姜苓術(shù)湯，溫脾勝濕，治療腎著，“腰重如帶三千錢”。此為溫陽調(diào)營之劑，藥后自當(dāng)寒去。
二診患者出現(xiàn)夜間煩躁，背部大汗出，汗后背冷如浸水中。忽寒忽熱，類似少陽病證。故馬老以小柴胡湯化裁，小柴胡治邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。以柴胡升陽達(dá)表，黃芩苦寒退熱，半夏降逆止嘔，人參、甘草補(bǔ)中益氣，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。患者七大證中，確有寒熱往來、心煩，口苦咽干，不欲飲食，而無嘔、目眩等，煩而不嘔，故去半夏，左頸疼痛，故加芍藥緩急止痛；并加紫石英、鹿角膠溫陽散寒；龜板膠滋陰潛陽，亦補(bǔ)大汗亡之陰液；浮小麥固表斂汗，以防汗多津傷。3劑則效，熱退汗止，患者無汗心慌，為陰傷后虛火上炎，熱者寒之，故加寒水石清熱降火。
四診患者仍有乍寒乍熱癥狀，腰腹、背部汗出后身冷，寒熱錯(cuò)雜仍存，表證未解，馬老師抓住“發(fā)熱微惡寒”證，用仲景柴胡桂枝湯，以小柴胡湯、桂枝湯各半，解表和里，既和營衛(wèi)，又除外邪，治療太陽、少陽并病，《傷寒論》載原文：傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。且患者自覺癥狀較著，內(nèi)有郁結(jié)，夜寐不安，多為癔病，加龍骨、牡蠣之經(jīng)典藥對(duì)，安腎寧心，重鎮(zhèn)安神，定驚除煩。藥后煩惱盡消，身已無恙。
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