廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標準
更新時間：2012-12-20 18:07:36
已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保并按時足額繳納醫(yī)保費的人員，從參保繳費的次月開始按規(guī)定享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門（急）診醫(yī)療保險待遇，具體標準如下：
一、普通門診待遇標準
符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費及診療費，由普通門診統(tǒng)籌金按以下標準支付：
人員類別
統(tǒng)籌基金支付比例（%）
統(tǒng)籌基金
最高支付限額
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)
其他醫(yī)療機構(gòu)（含指定?？贫c機構(gòu))
在職職工
75
55
每人每月300元，當月有效，不滾存、不累計。
退休人員
靈活就業(yè)人員
65
45
★已辦理長期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標準，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
二、指定慢性病門診待遇標準
目前，廣州市指定慢性病病種有以下17種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。
參保人患有上述慢性病的，在指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費，由基金按規(guī)定比例支付，每一種指定慢性病每月支付最高上限為150元，當月有效，不滾存、不累計，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇?；鹬Ц侗壤缦拢?div style="height:15px;">
人員類別
統(tǒng)籌基金支付比例（%）
統(tǒng)籌基金
最高支付限額
社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)
其他醫(yī)療機構(gòu)
在職職工
85
65
每個病種每月150元
退休人員
靈活就業(yè)人員
三、門診特定項目待遇標準
起付標準、支付比例及基金每月最高支付限額
門診特定項目類別
起付標準
共付段統(tǒng)籌基金
支付比例（%）
基金每月最高支付限額
在職職工、
靈活就業(yè)人員
退休
人員
在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員
在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月）
急診留觀
1600元/
社保年度
與參保人在同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致
惡性腫瘤化療、放療
無
尿毒癥血透、腹透
腎移植術后抗排異治療
6000
肝臟移植術后抗排異治療
5500
重型β地中海貧血治療
3000
血友病治療
慢性再生障礙性貧血治療
5000
慢性丙型肝炎治療
3500
家庭病床
400元/期
280元/期
與參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致
*最高支付限額以上的醫(yī)療費用基金不予支付。
*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當次急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結(jié)算。
四、住院待遇標準
（一）住院醫(yī)療費用中，個人應負擔以下費用：
●自費費用；
●自付費用(即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用)；
●起付標準及以下費用；
●共付段自付費用；
●超過重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額部分的費用。
（二） 每次住院起付標準（元）
定點醫(yī)療機構(gòu)等級
在職職工、 靈活就業(yè)人員
退休人員
一級
400
280
二級
800
560
三級
1600
1120
※患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險指定精神病專科醫(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設起付標準。
（三）共付段基金支付比例及個人自付比例（%）
定點醫(yī)療機構(gòu)等級
在職職工、
靈活就業(yè)人員
退休人員
統(tǒng)籌基金支付
個人自付
統(tǒng)籌基金支付
個人自付
一級
90
10
93
7
二級
85
15
89.5
10.5
三級
80
20
86
14
（四） 住院床位費每床日結(jié)算標準（元）
定點醫(yī)療
機構(gòu)等級
普通病房
監(jiān)護室
層流病房
門（急）診留觀
一級
29.6
56
224
二級
33.3
63
252
9
三級
37
70
280
10
五、基本藥物待遇標準
凡屬于國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，參保人在實施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費用，基金的支付比例在本市醫(yī)保相應規(guī)定標準基礎上增加10%，增加后支付比例最高不超過95%。
六、統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額（封頂線）
在一個社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額標準為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如2012年社保年度為344808元。
七、重大疾病醫(yī)療補助待遇標準
享受重大疾病醫(yī)療補助待遇無需申請。參保人員在一個社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準支付，最高支付限額為15萬元。
八、補充醫(yī)療保險待遇標準
已參加補充醫(yī)療保險的參保人員在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫(yī)療保險待遇，一個社保年度內(nèi)屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人先自付部分費用（不含“三個目錄”規(guī)定應由個人先自付部分費用），累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。
