2006-10-16
據本網訊（記者 楊玲玲）日前，中國醫(yī)師協會等在京舉辦了 “健康從心做起”大型學術交流與研討活動，北京數百名心血管?？漆t(yī)生聚集亞洲大酒店，就心血管病的預防和治療進行學術交流與研討。與會者圍繞預防和治療心血管病是“單純降脂還是全面調脂”及全面調脂的有效藥物展開交流與討論并達成了共識。
防治心血管病應全面調脂
多年來，防治心血管病的主要措施之一是調整血脂，而目前在調脂的治療領域中，大多是以他汀類藥物為主，醫(yī)生重點關注的是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），而忽略了對高密度脂蛋白膽固醇的調節(jié)。專家指出，循證醫(yī)學試驗顯示，單純降低LDL-C還遠不能避免心血管事件的發(fā)生。他汀類藥物干預試驗顯示，降低LDL-C僅減少非致死性心肌梗死和冠心病死亡30％，而70％接受他汀類藥物的患者仍存在再次發(fā)生冠脈事件的危險。即使進行強化降脂治療，再發(fā)冠脈事件的危險仍為35%~40％，此外，尚有部分LDL-C正常的患者發(fā)生急性冠脈事件甚至死亡。因此，單純降低LDL-C不是調脂治療的全部或終點。近年來的流行病學證據顯示：甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a（Lp（a））是心血管疾病重要的危險因素，其中HDL-C的降低尤為重要。臨床及流行病學研究顯示：除LDL-C水平及其他危險因素的影響，HDL-C水平降低時冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯增加，而 HDL-C水平每增加1mg/dl（0.02mmol/L），心血管事件能降低2-3%。HDL-C能夠延緩、阻止甚至逆轉動脈粥樣硬化的進展，隨著年齡的增長， HDL-C對心血管危險的預測力隨之增加，并可能超過LDL-C。 因此，對LDL-C之外成分的調整、升高HDL-C具有重要的臨床價值。
煙酸類藥物的調脂作用
煙酸最早作為B族維生素和調脂藥物應用于臨床，但由于煙酸劑型不完善所帶來的副作用及調脂藥物的增多，目前煙酸作為調脂藥在臨床應用并不廣泛。專家指出，其實煙酸具有明顯調脂作用。煙酸的調脂作用具有以下特點：一、全面調脂。可降低總膽固醇（TC）15％～30％，降低LDL-C5％～25％，降低TG20％～50％，降低 Lp(a) 20％～30％，并可降低載脂蛋白B（apoB）和載脂蛋白E(apoE)。此外，煙酸可升高HDL-C15％～35％，并可升高亞組分HDL2-C、HDL3-C和載脂蛋白（apoAI）。在現有的調脂藥物中，煙酸升高HDL-C的作用最強。二、目前唯一具有可降低Lp(a)的作用。三、改變HDL亞組分， 提高HDL-C2/HDL-C3的比值，同時可降低致動脈粥樣硬化的脂質成分，升高動脈粥樣硬化的保護因子。
臨床應用顯示：與其他調脂藥物比較，在降低LDL-C方面，煙酸次于他汀和樹脂類藥物；在降低TG方面，煙酸和貝特類藥物效果相當，強于他汀類藥物；在升高HDL-C方面，煙酸作用最強，貝特類藥物次之；在降低Lp(a)方面，煙酸是目前唯一可選的調脂藥物。
煙酸類藥物的安全性
目前臨床應用的煙酸制劑可分為三類：普通型（速釋型）、長效型（持續(xù)釋放型）、中效緩釋型。
普通型煙酸易溶解，易吸收，口服后30~60min達到血藥濃度高峰，但普通煙酸不良反應較多，主要有皮膚反應，皮膚潮紅最為常見。另外，還有其他系統的不良反應，包括胃腸道癥狀（20％）、肝功能異常（肝臟轉氨酶升高約5％。）、尿酸升高（5％～10％）、血糖升高（達10％）等。長效型煙酸溶解釋放時間多在12h以上，雖然皮膚潮紅不良反應較普通型減少，然而胃腸道反應和肝毒性發(fā)生率高。
中效緩釋型煙酸其溶解釋放時間為8~2h之間，潮紅較少見，肌痛和肝毒性也很少。降脂療效與長效型和普通型相當，安全性和耐受性則優(yōu)于其他兩種劑型。美國FDA已批準中效緩釋型煙酸作為調脂藥物。
合用調脂藥效果更好
專家指出，目前他汀類藥物常作為調脂的一線藥物，但臨床應用顯示，隨著他汀類藥物劑量的增加，不良反應也隨之增多。美國《臨床治療學雜志》2006年發(fā)表的“他汀類藥物相關不良事件的薈萃分析”一文中，匯總7萬多例患者服用他汀類藥物的18項臨床研究結果。該項結果顯示：與安慰劑相比，他汀類藥物可降低心血管事件的風險達26％，但他汀類藥物增加不良事件的風險達39％。專家指出，為了減少他汀類藥物劑量，避免不良反應，又能增加LDL-C達標率，選擇他汀類和煙酸類藥物聯用是一個可行而有效的方法，因為煙酸類調脂藥可以協同他汀類藥物進一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又強于他汀類藥物。專家指出，大量臨床應用顯示，一般劑量的他汀類藥物聯合煙酸類藥物治療與單純服用高劑量他汀類比較，既能達到調脂目標，又可避免嚴重不良反應。
兩類藥物的聯用效果也可在美國的一項研究中給予證實。美國加利福尼亞大學醫(yī)學教授、膽固醇中心主任Kashyap博士等觀察了814名血脂異?；颊唛L期使用緩釋煙酸/洛伐他汀聯合制劑的療效和安全性。該試驗為期52周，前4周使用煙酸緩釋劑500mg/d/洛伐他汀10mg/d，此后每4周分別增加500mg/d和10mg/d的劑量至最大劑量為煙酸緩釋劑2000mg/d/洛伐他汀40mg/d，結果顯示：至16周時，LDL-C和TG分別下降了47%和41%，HDL-C升高了30%，且這種效應一直持續(xù)至第52周。
糖尿病患者的調脂
美國醫(yī)學教授Grundy先生等在146名2型糖尿病人中進行了為期16周的對照試驗。該項試驗將患者隨機分為三組：煙酸緩釋劑1000mg/d（45人）組、煙酸緩釋劑1500mg/d（52人）組和安慰劑（49人）組，結果顯示：除了血脂譜有明顯變化外，1000mg/d組HbA1C水平從基線的7.28%上升至16周時的7.35%，1500mg/d組HbA1C水平從基線的7.2%上升至16周時的7.5%，均無統計學顯著性差異。美國的另一項醫(yī)學試驗也觀察到了相似的結果。該試驗為期48周，共有468人加入，其中包括125名糖尿病患者。試驗發(fā)現，治療組糖尿病患者的HbA1C水平無明顯改變，而在治療組和對照組中，糖尿病患者的降糖藥物使用劑量并無差別。
此外，國內一些臨床研究顯示，對于2型糖尿病血脂異?；颊撸眯┝浚?000mg/d～1500mg/d）緩釋型煙酸16周～6月后，在改善糖尿病血脂異常的同時，并沒有惡化血糖控制。
因此專家指出，緩釋型煙酸在糖尿病人和糖耐量異常病人中，可以小劑量使用（≤1500mg/d）。此外，緩釋型煙酸也可作為糖尿病患者不能耐受他汀或貝特類藥物，以及使用他汀或貝特類藥物等無法充分降脂達標時的選擇。但是，專家同時指出，由于煙酸可升高血糖，惡化糖尿病病人血糖控制，因此不主張普通型煙酸用于糖耐量異常和糖尿病患者。
專家最后指出， 降低LDL-C是調脂治療的首要目標，但不是調脂的唯一目標。從單純降脂走向全面調脂治療已是防治心血管病的新趨勢，這就要求醫(yī)生對于煙酸這類具有悠久歷史的調脂藥物有一個全新的認識。
