7月底，湖北省潛江市張金鎮(zhèn)34個(gè)行政村的60余名
鄉(xiāng)村醫(yī)生，宣布“休假”一個(gè)月——拒絕執(zhí)行
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層衛(wèi)生行政部門下發(fā)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一個(gè)月，停止門診一個(gè)星期，停止報(bào)銷新農(nóng)合一個(gè)星期。
對(duì)于這場(chǎng)“休假”運(yùn)動(dòng)的直接起因，張金鎮(zhèn)村醫(yī)王小寶說(shuō)：“是為了抗議衛(wèi)生院克扣鄉(xiāng)村醫(yī)生的基藥和公衛(wèi)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)。”
張金鎮(zhèn)社家垸
衛(wèi)生室村醫(yī)臺(tái)慶華說(shuō)：“今年上半年，ZF承諾的基藥和公衛(wèi)補(bǔ)助一分錢也沒(méi)見(jiàn)到?！倍@兩部分收入占他日常收入的2/3。
經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)豘F和衛(wèi)生局的“安撫”，8月10日，“休假”的絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生恢復(fù)營(yíng)業(yè)。
這并不是鄉(xiāng)村醫(yī)生的首次“休假“。2012年6月，黑龍江省綏化市曾發(fā)生過(guò)村醫(yī)不滿衛(wèi)生院主導(dǎo)的考核體系而“停業(yè)”；2013年6月，部分省區(qū)市的數(shù)十名老村醫(yī)跑到國(guó)家衛(wèi)計(jì)委門前靜坐，要求解決養(yǎng)老問(wèn)題。
多位村醫(yī)在接受采訪時(shí)認(rèn)為，目前村醫(yī)是
醫(yī)改中處境最尷尬的一群人。
活不下去了
鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己“活不下去了”。
中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生正面臨醫(yī)療改革帶來(lái)的陣痛。實(shí)行醫(yī)改以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇明顯下滑。
德陽(yáng)旌陽(yáng)區(qū)天元鎮(zhèn)的一位65歲鄉(xiāng)村醫(yī)生說(shuō)：“在各行各業(yè)的收入都在逐年大幅度增加的大好形勢(shì)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入?yún)s朝著相反的方向大幅度降低，甚至有的不能維持基本生活水平?！?br>
北京師范大學(xué)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”在近期完成的一份調(diào)研報(bào)告中指出，醫(yī)改之前，四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入20152元，醫(yī)改之后為16207元，下降了20%。
陜西省商洛市山陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為，醫(yī)改四年，距當(dāng)初確定的“讓人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”目標(biāo)有很大的差距。村醫(yī)不但沒(méi)有受到鼓舞，反而連生存也成了問(wèn)題，而且問(wèn)題十分嚴(yán)重，是到了該反思與解決的時(shí)候了。
專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬曾說(shuō)：“新農(nóng)合救活了衛(wèi)生院，弄?dú)埩舜遽t(yī)，基本藥物制度又要?dú)Я诵l(wèi)生院，順帶滅了村醫(yī)?！彼f(shuō)，“從一個(gè)研究者角度看，新農(nóng)合政策嚴(yán)重歧視作為守門人的村醫(yī)，并且顯著抑制了社區(qū)門診守門人制度的建立。”
“致命”的基藥
徐毓才認(rèn)為，正在實(shí)行的“基本藥物制度”是當(dāng)前村醫(yī)活不下去的一個(gè)最直接的原因——藥品供不上導(dǎo)致基層無(wú)藥可用，而基藥零差率致收入大幅度下降，同時(shí)國(guó)家承諾的補(bǔ)助少且很難到位，導(dǎo)致村醫(yī)積極性的下降。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇逃離，甚至有的上午開門診，下午養(yǎng)豬。
四川自貢市村醫(yī)江海的經(jīng)歷印證了徐毓才的判斷，隨著基藥零差價(jià)政策和村衛(wèi)生室一體化管理的實(shí)行，村醫(yī)的“災(zāi)難”真正開始了?！靶l(wèi)生院強(qiáng)制村醫(yī)統(tǒng)一從衛(wèi)生院購(gòu)進(jìn)基藥，衛(wèi)生院從一個(gè)零售藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了藥販子，導(dǎo)致藥品回扣進(jìn)入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室，甚至一些社會(huì)藥房也參與其中，出現(xiàn)了衛(wèi)生院醫(yī)生獎(jiǎng)金由社會(huì)藥房發(fā)放的怪相。由于采用招標(biāo)制，導(dǎo)致小廠藥、高價(jià)藥充斥其中，低價(jià)、有效的藥品儲(chǔ)備量少或是根本無(wú)儲(chǔ)備，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨。”江海說(shuō)。
四川資陽(yáng)市雁江區(qū)的情況也是如此。該地的一位村醫(yī)說(shuō)：“資陽(yáng)市回龍鄉(xiāng)基藥補(bǔ)貼款項(xiàng)模式是：按照月進(jìn)購(gòu)藥品總額40%的比例作為返還，說(shuō)白了，村醫(yī)進(jìn)得藥錢越多，衛(wèi)生院給你的基藥補(bǔ)貼越高，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式仍未改變?！?br>
德陽(yáng)孝全鎮(zhèn)一位村醫(yī)也在訴苦，在他每個(gè)星期提供的用藥計(jì)劃中，大概連50%的藥物都沒(méi)有。還有一些藥，比如多酶片（100片）基藥的價(jià)格是2.2元，非基藥物的采購(gòu)價(jià)是1.5元，而村民去藥房買是2元?！按迕駟?wèn)我，你這是什么基藥零差價(jià)？我把發(fā)票拿出來(lái)，人家都不相信?！?br>
徐毓才認(rèn)為，目前，基藥制度有幾個(gè)最核心問(wèn)題：“一是基藥目錄。村醫(yī)普遍覺(jué)得藥不夠用；二是基藥配送的到位率極低。有的地方甚至不到一半，在"不夠用"的情況下又出現(xiàn)"送不來(lái)"，加劇了藥荒；三是價(jià)格高。一些藥品實(shí)行省上招標(biāo)后，價(jià)格大幅上升，導(dǎo)致群眾意見(jiàn)很大，而市縣沒(méi)權(quán)力調(diào)整，村醫(yī)更是無(wú)奈；四是補(bǔ)貼少。國(guó)家規(guī)定基藥零差率，補(bǔ)貼很少，然而即便這樣還有一些地方不能及時(shí)足額到位，導(dǎo)致村醫(yī)收入銳減，生活難以為繼”。
德陽(yáng)旌陽(yáng)區(qū)孝泉鎮(zhèn)村醫(yī)介紹說(shuō)：“在沒(méi)有實(shí)行基藥之前，平均一天是三四十個(gè)門診量，而現(xiàn)在一天就是四五個(gè)。”
克扣嚴(yán)重
中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨著另一個(gè)難題是，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大，基本上無(wú)法完成。
按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕31號(hào)），鄉(xiāng)村醫(yī)生被定位成“主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。
按照政策規(guī)定，目前村醫(yī)的收入主要來(lái)源于ZF補(bǔ)償。補(bǔ)償包括三部分：一是基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償，也就是藥品零差率補(bǔ)償；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償，按照實(shí)際服務(wù)量實(shí)行年初預(yù)撥，年中考核增撥，年末考核兌現(xiàn)，要求做到村醫(yī)干40%公共衛(wèi)生服務(wù)的活拿40%的錢；三是一般診療費(fèi)收入。
就公共衛(wèi)生服務(wù)而言，由于越偏遠(yuǎn)、人口越少的地方外出打工的人越多，最后導(dǎo)致村醫(yī)要么造假、要么完不成任務(wù)，得不到相應(yīng)的報(bào)酬。同時(shí)由于一些項(xiàng)目缺乏深入調(diào)研，盲目推出，如居民健康建檔，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息化，做出的紙質(zhì)檔案和電子檔案無(wú)法實(shí)現(xiàn)共享，實(shí)際上成了“死檔案”。
隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐步增加，使得村醫(yī)工作量成倍增加。從開始的9大項(xiàng)目到如今11大項(xiàng)目；還有一些項(xiàng)目?jī)?nèi)容的增加，如兒童健康管理由0-3歲增加到0-6歲。而公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的完成需要大量的資料收集工作，表格填寫極耗精力，特別在山區(qū)，做一次回訪要步行幾十里，因此要做到真的很難。
而且這些補(bǔ)助并不透明，德陽(yáng)旌陽(yáng)區(qū)天全鎮(zhèn)的村醫(yī)說(shuō)，“到年底衛(wèi)生院說(shuō)發(fā)多少錢，就是多少，標(biāo)準(zhǔn)從來(lái)沒(méi)公開過(guò)?！?br>
北京師范大學(xué)中國(guó)醫(yī)療政策研究院在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“不少鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局都說(shuō)沒(méi)拿到多少公衛(wèi)補(bǔ)助，那么錢去了哪里？很多地方財(cái)政將各種經(jīng)費(fèi)揉在一起，進(jìn)行打包處理。因此，衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人都不知道財(cái)政打過(guò)來(lái)的錢是什么來(lái)由，那么鄉(xiāng)村醫(yī)生就更不清楚，每次拿到的錢數(shù)也不一樣，從幾百元到上萬(wàn)元不等?！?br>
6月底，甘肅省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉維忠在調(diào)研隴南市宕昌縣哈達(dá)鋪鎮(zhèn)南河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、麻界村四卜寨村衛(wèi)生室時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)全省較普遍的問(wèn)題，“國(guó)家撥給村醫(yī)的藥品零差率銷售補(bǔ)助沒(méi)有到位，每個(gè)村醫(yī)每年平均2000多元。省財(cái)政補(bǔ)助每村每年2400元有的也沒(méi)有到位，公共衛(wèi)生均等化補(bǔ)助人均不到10元?！?br>
另外，雖然衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室屬于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，但衛(wèi)生院手中握有行政權(quán)力。
村醫(yī)認(rèn)為，衛(wèi)生院利用手中的權(quán)力大力打壓他們，從而利用政策制度的漏洞“欺負(fù)”他們。造成村衛(wèi)生室的村醫(yī)報(bào)銷新農(nóng)合不能及時(shí)得到補(bǔ)償款。補(bǔ)償款被挪用的時(shí)間從兩三個(gè)月到一年不等，給本來(lái)資金就不太充裕的村醫(yī)帶來(lái)極大的人為困難。
徐毓才說(shuō)：“各類補(bǔ)貼實(shí)際上不能及時(shí)、正確、足額的到賬。村醫(yī)因?yàn)楹ε滦l(wèi)生院，院長(zhǎng)說(shuō)不給，他們只能忍著，敢怒不敢言，有的甚至連怒都不敢怒?！?br>
而德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)孝泉鎮(zhèn)的一位村醫(yī)反映，2012年孝泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每個(gè)村醫(yī)的名下都扣了2000塊錢?！拔覀兗兇馐窃跒樾l(wèi)生院打工，每年收入不到1萬(wàn)元，如果每個(gè)月基藥和公衛(wèi)補(bǔ)貼都兌現(xiàn)的話，平時(shí)還有周轉(zhuǎn)的余地，但非要把補(bǔ)貼放在年底發(fā)，你叫我們?cè)趺瓷?。村醫(yī)現(xiàn)在有的只是責(zé)任和義務(wù)，但權(quán)益誰(shuí)來(lái)保護(hù)呢？”
旌陽(yáng)區(qū)天元鎮(zhèn)另外一位30多歲的女村醫(yī)說(shuō)：“從2013年1月到6月，我只拿到了200多塊的基本藥物補(bǔ)助?！?br>
徐毓才認(rèn)為，新醫(yī)改實(shí)施已經(jīng)有四年了，很多地方通過(guò)強(qiáng)推，將一些政策實(shí)施到村，領(lǐng)導(dǎo)因此出了名，有了政績(jī)，升了官，卻害苦了村醫(yī)，因此導(dǎo)致網(wǎng)底不穩(wěn)甚至破裂。“衛(wèi)計(jì)委通報(bào)的2013年4月份醫(yī)療服務(wù)情況顯示，同比全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少5180個(gè)，其中村衛(wèi)生室減少9881個(gè)。在醫(yī)改形勢(shì)一片大好的情況下，為什么會(huì)出現(xiàn)如此情況，我認(rèn)為應(yīng)該深刻反思。”
安徽省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)徐恒秋表示，“鄉(xiāng)村醫(yī)生目前存在的主要問(wèn)題是，地方承諾的財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付不到位。對(duì)于安徽而言，將積極督促地方把政策執(zhí)行到位。”
