| 病史采集答題公式 $ k# H- _% x: { 一．現(xiàn)病史——10分 1． 根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問——8分 4 R, o- Q6 O1 w9 U9 K9 ]. R* p （1）發(fā)病可能的病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）。% Y3 U" l K3 Q5 i9 S" K （2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間）。 （3）相關(guān)伴隨癥狀：（如伴頭痛、頭暈等）。（其他23種癥狀）' M+ s3 V' \% t) b （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況。 2 m9 ]* O4 e. U 2． 診療經(jīng)過——2分 4 s& N9 i% ~* P8 v0 i （1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（如血尿便常規(guī)、B超、CT等） （2）治療用藥情況及其療效如何？0 \9 f4 ]8 `' ?( |" O 二．既往史——3分 （1）有無藥物過敏史。 （2）與疾病有關(guān)的其他病史:既往患病史、個(gè)人史、家族史、外傷手術(shù)史，婦女月經(jīng)、婚育史等。# }% j y) ~1 E7 L+ z- a （3）職業(yè)、毒物接觸史、疫區(qū)居住史。 病例分析答題公式 ' x |1 ^5 K* O: f9 F8 O （一）初步診斷及診斷依據(jù)$ C# P; K+ h+ s+ U @$ J* C, s 初步診斷：1.主要診斷 2.次要診斷（寧多勿少，如：高血壓，低鉀血癥）0 h& u" A2 B, o& q# ]+ E 診斷依據(jù)：按一般狀況、癥狀、陽性的體征和輔助檢查順序列出。 1.患者為男性，18歲; V" b# K1 I; s, l7 n4 O 2.主因...就診4 z, [) `& ~6 z& u# Y: Z: h( p 3.查體：陽性的 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：陽性的 （二）鑒別診斷（至少寫3個(gè)，占分較多，本系統(tǒng)相關(guān)疾?。?font>7 \! E5 J) y& |8 y5 {+ b 1. ... ....... 2. ... .......0 j4 {$ L! i9 d2 i' ~4 @ 3. ... ....... （三）進(jìn)一步檢查（最重要檢查寫前面）) }) @! x+ s+ ^. p& @# o0 }0 x1 ]& k 1.血尿便常規(guī)# c! h2 a2 f' l- [' @, I' z 2.影像學(xué)檢查：X線，CT,bB超，MRI，內(nèi)鏡 3.血液學(xué)檢查：肝腎功能，血?dú)夥治?font>4 ]& w/ S2 F5 Z/ d* @7 T 4.心絞痛：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶- t. i2 K3 y/ h5 P 5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線 6.腫瘤病人擬行化療：血象、肝腎功能等. |" j) k& C" \5 Q' K1 r （四）治療原則 一般治療：休息，吸氧，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，健康教育，定期治療。; K9 C8 P. ]! M/ B 內(nèi)科治療：抗生素治療等 外科治療：手術(shù)處理 對(duì)癥治療：吸氧，祛痰，解痙平喘，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等 支持治療：如成分輸血。$ Z6 k* j2 X3 q0 ?! M7 q8 i 中醫(yī)中藥治療：辨證論治。$ V. w9 l+ w' @4 R' B (一)慢性阻塞性肺疾病 分級(jí)：輕度FEV1 ≥80％ 中度50％≤FEV1＜80％ 重度 30％-50％ 極重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 : s0 V) \# b6 c# z1 O: a. W3 s 桶狀胸＋過清音=肺氣腫 老年患者＋咳、痰、喘＋桶狀胸＋過清音＋肺功能=COPD 3 |4 m4 I9 Q, \1 O- `; r1 ? 慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病 - e7 e% W3 H1 a8 e y+ ` 鑒別診斷：1.支氣管哮喘 2.支氣管擴(kuò)張 進(jìn)一步檢查：1.肺功能檢查 2.胸部影像學(xué)檢查 3.血?dú)夥治?4.痰培養(yǎng) 4 l5 _' f1 q. U! H8 t& } 治療原則：1.控制性氧療，避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留（2）抗生素：β內(nèi)酰胺類等（3）支氣管舒張劑：抗膽堿藥和β2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入（4）短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素 （二）肺炎 " m7 w, f- g. O! d* R# c j 青壯年＋受涼＋高熱＋濕哆音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎 嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)＋三凹征）=支氣管肺炎 發(fā)紺＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音＋呼吸快、心率快=左心衰 1 H7 ~, l0 }. Z& P! { 肝大＋雙下肢水腫=右心衰 兒童＋發(fā)熱+陣發(fā)性刺激性咳嗽＋頭痛及胸骨下疼痛+關(guān)節(jié)疼（肺外并發(fā)癥）=支原體肺炎 鑒別診斷：（1）金黃色葡萄球菌肺炎（2）急性肺膿腫（3）肺癌 進(jìn)一步檢查：（1）X線胸片（2）胸部CT（3）痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（4）痰找癌細(xì)胞（5）痰找結(jié)核桿菌（6）必要時(shí)行纖維氣管鏡檢查 治療原則：1.抗感染 使用抗生素 2.對(duì)癥治療 退熱、祛痰等 0 X2 o8 i' ?" y: i （三）支氣管哮喘 1 K4 A2 b6 P) G1 z 青少年＋過敏性鼻炎＋發(fā)作性喘憋＋滿肺哮鳴音=支氣管哮喘 1 ~8 ~4 o6 K2 _* w 鑒別診斷：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支氣管炎 進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)脈血?dú)?2.胸部X線檢查 3.肺功能檢查 0 b3 q- r7 D3 k# J# E$ a3 r 治療原則：1.吸氧 2.可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 3.支氣管舒張劑 4.急性發(fā)作控制后綜合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸煙史＋刺激性咳嗽（or痰中帶血）＋毛刺（邊緣不整齊）=肺癌 " m9 \( `% e7 z9 ?2 \( D( N 鑒別診斷：1.肺炎 2.慢性支氣管炎 3.肺結(jié)核 進(jìn)一步檢查：1.胸部CT 2.纖維支氣管鏡及活檢 3.痰脫落細(xì)胞檢查，或CEA檢測(cè) 4.腹部B超 0 z! F0 l/ E7 p+ I 治療原則：1.手術(shù)切除 2.化療、放療配合 0 k8 Y! C; X% c9 j2 h% u （五）呼吸衰竭 - e6 f1 X; o# |$ D6 R 老年患者＋慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺＋血?dú)?呼吸衰竭 1 ?. R7 X% b/ U* {# E# v0 ~ 1型呼衰 PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg : W. ~1 G# I. `: h n pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35堿中毒 5 C% J6 N+ X& ^3 [* q& N+ S 慢性呼吸系統(tǒng)病史＋意識(shí)障礙=肺性腦病 ; y$ v9 n {2 R' N8 Z 進(jìn)一步檢查：1.肺部影像學(xué)檢查 2.病原學(xué)檢查 3.中樞N系統(tǒng)評(píng)價(jià) 4.COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 8 B) p; }1 P. z5 H/ Z" w7 O3 f1 [3 G 治療原則：1.呼吸支持2.積極治療肺部感染 3.解痙、平喘治療 4.糾正水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持 : k% l1 p3 O% C （六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀 咳嗽、咳痰、咯血＋結(jié)核中毒癥狀＋抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核 ( L; m r" ~9 y0 u% D* s" y& r# ^* g 胸廓膨?。珰夤芷Z顫減弱＋叩濁＋呼吸音減弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔積液體征 結(jié)核中毒癥狀＋胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 % v' y, [. K& S( P9 H3 ~( d! @ 胸腔積液＋心包積液＋腹腔積液=多漿膜腔積液 & `. ]# ?4 ?' e$ h 肺結(jié)核病史＋心包炎體征=結(jié)核性心包炎可能性大 $ R6 c0 |, b& X 心包炎體征： 頸靜脈怒張＋肝頸靜脈回流征陽性＋肝大＋心音低鈍=心包積液 心尖負(fù)性搏動(dòng)＋心臟濁音界不大＋心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結(jié)核病灶＋膀朧刺激征＋腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核 3 h% i4 I. V0 @7 s! b: b 膀朧刺激征：尿頻、尿急、尿痛 * ~8 K! `$ c( O: @! o7 k1 G( s 鑒別診斷： 肺結(jié)核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺膿腫 4.支氣管擴(kuò)張 結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.濕性胸膜炎 結(jié)核性心包炎：1.急性STEMI 2.化膿性心肌炎 3. 限制性心肌病 腸結(jié)核：1.克羅恩（Crohn）病 2.右側(cè)結(jié)腸癌 3.阿米巴病或血吸蟲肉芽腫 進(jìn)一步檢查： % l( y( d6 W; I 肺結(jié)核：1.影像學(xué)檢查 2.痰結(jié)核菌檢查 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 4.血清學(xué)檢查 結(jié)核性胸膜炎：1.胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查 2.可考慮胸膜組織活檢 3.結(jié)合的一般檢查 結(jié)核性心包炎：1.超聲心動(dòng)圖 2.胸部CT 3.心包穿刺和活檢 4.結(jié)合的相關(guān)檢查 腸結(jié)核：1.X線鋇劑灌腸檢查、腸鏡 2.全身結(jié)合評(píng)價(jià) 治療原則： 肺結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對(duì)癥治療 結(jié)核性胸膜炎：1.預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消除癥狀、防止胸膜粘連 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮質(zhì)激素 結(jié)核性心包炎：1.規(guī)范的抗結(jié)核治療 2.考慮性心包切開或剝脫術(shù) / |: W- G' ~1 j4 I 腸結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療 3.對(duì)癥治療 \+ t3 ~ i3 V( g. x' u8 q; X' U （七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸） 胸外傷＋骨擦音=肋骨骨折 胸外傷＋廣泛皮下氣腫（or握雪感）＋氣管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷＋氣管移位、叩濁、呼吸音減弱＋液性暗區(qū)＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔積液（血胸） 進(jìn)一步檢查： 肋骨骨折、氣胸、血胸：X線 , R- `& H- @ A$ Z0 i4 S 治療原則： ) Q- I. l9 Z9 A: g4 f1 D 肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸機(jī)輔助呼吸 3.手術(shù)固定肋骨 * m2 E$ p# B- a( N h6 B6 M 血胸：防止休克，對(duì)活動(dòng)性出血積極止血。1.胸腔引流 2.開胸探查 3.凝固性血胸清除術(shù) 氣胸：1.小量觀察 2.中等量以上胸腔穿刺，閉式胸腔引流術(shù)，抗感染 3.張力性：排氣減壓或開胸 （八）高血壓病 按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 ( o: h$ A( [8 Z7 @ 勞力性呼吸困難＋夜間憋醒＋不能平臥=左心功能不全 頸靜脈充盈＋肝大和肝頸靜脈反流征陽性＋雙下肢水腫=右心功能不全 + _8 s% K Z7 C* v: ~* Z; f/ v 鑒別診斷： # Y" g5 ]! C# @7 d9 d( y 1.外周大動(dòng)脈狹窄 2.腎性高血壓 3.嗜鉻細(xì)胞瘤 進(jìn)一步檢查： 3 D7 a; z) I; }' y$ S 1.眼底檢查 2.尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 3.心臟X線及超聲 4.血脂 5.動(dòng)脈超聲（腎、頸、等） 6.雙腎及腎上腺超聲 8 u8 w4 c0 t* r- R& R 治療原則： 1 L/ M! j& s' r 1.非藥物治療 包括合理膳食、減肥、運(yùn)動(dòng)、戒煙 2.降壓藥物治療 ：合理選藥，終生用藥 （九）心律失常 / n# H4 q9 d! I8 h7 Z6 N$ `" q 青中年患者＋陣發(fā)性心慌＋突發(fā)突止＋E CG ( QRS波室上型＋未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速 4 r6 \4 B( H4 ]/ |2 L1 t6 J+ w* O4 T 煙堿樣(N樣)癥狀:血壓升高,肌束震顫,肌無力,麻痹等 鑒別診斷：1.其他藥物中毒 2.其他類農(nóng)藥中毒 3.急性腦血管病 4.全身疾病致昏迷 進(jìn)一步檢查：1.血膽堿酯酶2.血、尿、胃內(nèi)容物檢測(cè)有無有機(jī)磷農(nóng)藥3.血?dú)夥治?.肝腎功能，血糖、血鉀鈉氯 治療原則：1.洗胃、導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)毒物2.特效解毒劑：阿托品和解磷定3.對(duì)癥支持治療 2 j7 u6 s; J [9 i7 K7 ~; e- q （四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎） 患兒＋發(fā)熱＋上感＋前囟張力高、頸有抵抗、克氏征（+ )＋腦脊液=化腦（流腦） 8 [7 f' u& m7 r# }$ t/ J6 o9 E 鑒別診斷：1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，金黃色葡萄球菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可鑒別 2.結(jié)核性腦膜炎 3.隱球菌性腦膜炎 4.敗血癥休克型 進(jìn)一步檢查：1.腰椎穿刺 2.血培養(yǎng) 3.X線胸片 4.頭顱CT、MRI 治療原則：1.病原治療 首選大劑量青霉素 2.對(duì)癥治療 降溫和降顱壓 （四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死） t& m3 l X6 c. J1 d8 @, P5 q 老年患者＋高血壓病史＋急性起?。庾R(shí)障礙、定位體征=腦出血 老年患者＋高血壓病史＋TIA病史＋偏癱＋病理征＋CT未見到病灶=腦梗死 鑒別診斷： 腦出血：腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 \2 |4 M2 i" ~5 Z3 z: _ 腦梗死：1.腦出血2.顱內(nèi)占位性病變 進(jìn)一步檢查： : h8 u' e, I8 E; \. h" ]1 I3 y 腦出血：1.TCD 2.頸部血管超聲 3.復(fù)查頭顱CT 4.必要時(shí)DSA 5.頭顱MRI MRA 腦梗死：TCD MRA CTA DSA 治療原則： 1 `7 }* [8 h' s6 r 腦出血：1.一般治療 維持生命體征，控制感染。2.急性期治療 脫水降顱壓，維持體液和電解質(zhì)平衡 3.有手術(shù)適應(yīng)癥患者考慮手術(shù)清除血腫或減壓 4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療 2 l, _4 s, p* K 腦梗死：1.一般治療 維持生命體征，控制血壓和血糖2.急性期治療 溶栓（小于6h）3.抗血小板治療4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療 5.如有顱內(nèi)外血管狹窄，考慮動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架 4 T3 D6 L! [& H+ C! M2 [0 X3 A （四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫） + Z8 d8 n3 [) ?5 ^! W2 K 腦外傷＋中間清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血腫=硬膜外血腫 鑒別診斷：急性硬膜下血腫 顱內(nèi)血腫 & w( } x2 k4 j9 t5 F 進(jìn)一步檢查：頭顱CT 5 v) l! N5 u. W& ?1 s* F 治療原則：急診開顱清除血腫 （四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌） 育齡女性＋月經(jīng)量多＋子宮增大＋貧血＋超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤 早婚＋陰道排液、接觸性出血＋宮頸贅生物＋活檢=宮頸癌 % P, D' c/ B, l* a4 k: @( l8 x6 a- O 老年女性＋盆腔包塊＋腹腔積液＋cA125 =盆腔包塊，卵巢癌可能性大 鑒別診斷： 9 [' Z v# P% u* L 子宮肌瘤：1.妊娠子宮2.卵巢腫瘤3.子宮腺肌癥及腺肌瘤 / {7 s4 V$ }- a 宮頸癌：1.宮頸糜爛、宮頸息肉2.宮頸尖銳濕疣3.其他部位轉(zhuǎn)移癌 ; z7 c: x! k0 n% W! K 卵巢癌：1.子宮內(nèi)膜異位癥2.結(jié)核性腹膜炎3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 進(jìn)一步檢查： 宮頸癌：胸片、泌尿系超聲或造影、盆腔MRI、膀胱鏡、直腸鏡 卵巢癌：腹腔積液找瘤細(xì)胞、全消化道造影、腹腔鏡檢查、包塊活檢 治療原則： 3 ]8 F3 D+ {1 w8 L7 @# e; Z( q 子宮肌瘤：1.子宮切除術(shù) 2.肌瘤剝脫術(shù)（年輕未婚未生育，肌瘤直徑＞4cm） 宮頸癌：1.手術(shù)切除2.放療3.化療 0 A: I1 D4 z5 @0 Z" r, L 卵巢癌：1.手術(shù)治療 2.化療 （四十七）小兒腹瀉 發(fā)熱＋蛋花湯＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎 5 t9 [. ` w- o8 `5 w# J 眼窩深凹陷＋皮膚彈性差＋無尿=重型 血鉀＜3.5 mmol/L =低鉀血癥 & U" A0 ^, H' h* J; h+ ] 鑒別診斷：1.生理性腹瀉2.吸收功能障礙3.細(xì)菌性痢疾4.壞死性腸炎 進(jìn)一步檢查：1.大便常規(guī)、涂片2.大便培養(yǎng)3.血?dú)夥治?.血電解質(zhì)5.腹部X線 ) K. q- i* w* Z t( { 治療原則：1.飲食療法 2.糾正脫水酸中毒及電解質(zhì)紊亂3.控制感染4.微生態(tài)療法5.胃腸黏膜保護(hù)劑6.對(duì)癥處理 （四十八）營養(yǎng)性維生素D缺乏性詢樓病 煩躁不安＋肋隔溝＋"O”形腿＋血鈣↓＋血磷↓＋堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。て冢?! W$ L5 A X$ d& ]( d( W/ W 鑒別診斷：1.先天性甲狀腺功能低下2.軟骨營養(yǎng)不良3.其他原因所致的佝僂病 進(jìn)一步檢查：1.血清鈣磷2.血清堿性磷酸酶3.25-(OH)2D3 4.骨X線 @* |& }0 M3 [6 p2 l 治療原則：1.維生素D制劑：口服法 突擊療法 2.鈣劑 3.對(duì)已有嚴(yán)重骨骼畸形的患兒應(yīng)加強(qiáng)體格鍛煉，嚴(yán)重者手術(shù) （四十九）小兒常見發(fā)疹性疾病 " Y1 d" }4 ^) q" x# Y: o 患兒＋突起高熱＋熱退疹出＋斑丘疹=幼兒急疹 鑒別診斷：1.麻疹2.風(fēng)疹3.水痘4.猩紅熱 治療原則：對(duì)癥治療：發(fā)熱時(shí)退熱、皮疹出現(xiàn)后防止繼發(fā)皮膚感染。 % G: ^& O3 _# a, w% H4 |" @ （五十）軟組織急性化膿性感染 M1 M6 l1 N( }3 N, H+ x& C 外傷后＋紅腫熱痛＋波動(dòng)感＋出膿=皮下急性蜂窩織炎 |
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