上氣道咳嗽綜合征的概念與診治
上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科 周新
導(dǎo)讀：咳嗽是社區(qū)門(mén)診醫(yī)師特別是呼吸?？漆t(yī)師遇到的常見(jiàn)癥狀。劇烈、嚴(yán)重、頻繁的咳嗽, 不僅會(huì)影響患者的休息、睡眠和工作, 還可能引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。上氣道咳嗽綜合征（UACS）屬慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因。什么叫UACS，它的臨床對(duì)策和臨床處理又是怎么樣的？
咳嗽很常見(jiàn)，引起咳嗽的原因也很多，其中UACS與咳嗽之間的關(guān)系是怎么樣的？
一、UACS與咳嗽
（一）UACS的概念：
UACS的概念：由上呼吸道疾病如普通感冒等通過(guò)鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為UACS。
PNDs：Postnasal drip syndrome （鼻后滴流綜合征)：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。由于尚無(wú)法明確上呼吸道疾病導(dǎo)致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受體炎癥引起，2006美國(guó)ACCP指南編撰委員會(huì)一致建議以上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。
（二）上呼吸道疾病引起UACS的途徑
上呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受體炎癥刺激，從而刺激迷走神經(jīng)，傳達(dá)到咳嗽中樞，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)然后引起咳嗽反應(yīng)。
（三）咳嗽的分類
按照咳嗽的持續(xù)時(shí)間將咳嗽分為3類：急性咳嗽（<3周），亞急性咳嗽（3-8周），慢性咳嗽（>=8周）。
1、急性咳嗽的主要病因：包括普通感冒、急性鼻竇炎、急性氣管-支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。其中普通感冒是急性咳嗽的最常見(jiàn)原因。普通感冒咳嗽的發(fā)生機(jī)制為：A.病毒引起的鼻分泌物后流。B.病毒感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可能導(dǎo)致上呼吸道傳入感覺(jué)神經(jīng)敏感性增高。
2、亞急性咳嗽的主要病因：感染后咳嗽，占48.4%，UACS /PNDs占33.2%，咳嗽變異性哮喘，占15.8%。因此UACS /PNDs也是感染后咳嗽的原因之一。
3、慢性咳嗽的主要病因：UACS是慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因之一。
其中，鼻-鼻竇疾病均可引發(fā)UACS：包括變應(yīng)性鼻炎、常年的非變應(yīng)性鼻炎、感染后鼻炎、細(xì)菌性鼻竇炎、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎、解剖學(xué)異常導(dǎo)致的鼻炎、理化刺激引起的鼻炎、職業(yè)性鼻炎和藥物性鼻炎和妊娠鼻炎等。
慢性鼻-鼻竇疾病引起UACS的病因分布：
一項(xiàng)前瞻性研究的結(jié)果
綜上所述：UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因
UACS/PNDs是急性和慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因，那么，UACS的臨床對(duì)策又是怎樣？怎么確診？又該選擇怎么樣的治療方案呢？
二、UACS的臨床對(duì)策
（一）臨床上需重視對(duì)UACS的合理診治：
UACS是急性和慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因，其中繼發(fā)于各種鼻炎鼻竇炎的UACS\PNDs是慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因。
a) 癥狀和體征無(wú)特異性, 根據(jù)病史和體征無(wú)法確診。
i. GERD 偶爾也與 UACS類似；
ii. 20％的患者無(wú)上呼吸道癥狀。
b) 診斷UACS，需結(jié)合癥狀、體檢、鼻竇影像學(xué)以及對(duì)特異性治療的反應(yīng)才能確診。
i. 鼻竇炎臨床上可無(wú)癥狀。
UACS的臨床表現(xiàn)：咳嗽，咽喉部滴流感，頻繁清喉，喉嚨癢，口咽部粘膜鵝卵石樣觀，口咽部粘液附著，鼻塞流涕和聲嘶等。UACS的癥狀和指征無(wú)特異性，通過(guò)病史和體格檢查難以確診。
（二）臨床上對(duì)UACS的合理診斷：
是否咳嗽，然后是詳細(xì)的病史和體格檢查，臨床癥狀、體格檢查和影像學(xué)等等，最后使用第一代抗組胺藥+偽麻黃堿（A/D）治療。
以下問(wèn)題可能有助于UACS的診斷：是否有鼻漏？是否有清喉、吞咽時(shí)有粘液或咽喉發(fā)癢？是否有過(guò)敏或鼻竇疾病的病史？患者近期是否有上呼吸道感染？經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治療（第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?，鼻?nèi)類固醇）癥狀得到改善或消除有助于UACS的確診。
（三）咳嗽的一體化處理方案：
慢性咳嗽的初始治療首選第一代抗組胺藥和偽麻黃堿（A/D）治療。
1、第一代抗組胺藥物抑制UACS咳嗽的可能機(jī)制：
機(jī)制 描述
外周直接 感覺(jué)傳入神經(jīng)上的組胺受體會(huì)加劇咳嗽的產(chǎn)生
外周間接 (a)組胺受體導(dǎo)致的鼻粘液分泌通過(guò)對(duì)咽喉處的感受器進(jìn)行機(jī)械刺激而加劇咳嗽
(b)膽堿能機(jī)制導(dǎo)致的鼻粘液分泌通過(guò)對(duì)咽喉處的感受器進(jìn)行機(jī)械刺激而加劇咳嗽
中樞直接 (a)中樞神經(jīng)系統(tǒng)H1組胺受體可能直接引發(fā)咳嗽的產(chǎn)生，影響這些受體需要能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物
(b)能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺類藥物可能會(huì)結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體上并控制咳嗽的進(jìn)一步發(fā)展
中樞間接 (a)中央神經(jīng)系統(tǒng)的H1組胺受體可以調(diào)節(jié)鼻粘液分泌，影響這些受體需要能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物
(b)能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺類藥物可能會(huì)結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體上并控制粘液分泌
(c)能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺類藥物能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用抑制咳嗽的進(jìn)一步發(fā)展
2、美國(guó)指南針對(duì)UACS治療的推薦：
普通感冒引起的咳嗽處理建議： 推薦級(jí)別
·普通感冒引起的咳嗽（以及PNDs和清喉）：采用第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）（溴苯那敏和緩釋偽麻黃堿）治療。 A
·新型無(wú)鎮(zhèn)靜的抗組胺藥無(wú)法有效降低普通感冒患者的咳嗽癥狀，不應(yīng)該應(yīng)用 D
·患有咳嗽和急性上呼吸道感染患者的癥狀、體征，甚至鼻竇影像學(xué)異?？赡芘c急性細(xì)菌性鼻竇炎無(wú)區(qū)別，癥狀發(fā)生的第1周,不應(yīng)診斷為細(xì)菌性鼻竇炎。（抗生素的應(yīng)用與否取決于臨床判斷。） D
慢性UACS的處理建議： 推薦級(jí)別
·對(duì)UACS引起的咳嗽，病因明確者針對(duì)疾病進(jìn)行特異性治療 B
·慢性咳嗽患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行UACS經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)樘禺愋灾委熛嚓P(guān)的咳嗽改善或緩解是確診UACS的重要因素 B
·對(duì)于疑似UACS引起咳嗽,A/D經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行鼻竇影像學(xué)檢查。盡管慢性鼻竇炎可以導(dǎo)致有痰咳嗽，但也可無(wú)臨床癥狀，也無(wú)急性鼻竇炎相關(guān)的典型表現(xiàn) B
·對(duì)無(wú)明確病因的慢性咳嗽患者，在采取廣泛的診斷措施前，應(yīng)當(dāng)給予A/D給予UACS經(jīng)驗(yàn)性治療 C
A-強(qiáng)力建議;B-中等建議;C-弱建議;D-不建議;I-不確定（沒(méi)有建議);E-專家意見(jiàn)。專家意見(jiàn)又細(xì)分為4級(jí):E/A-強(qiáng);E/B-中;E/C-弱;E/D-不建議。
3、ACCP指南針對(duì)鼻-鼻竇疾病的治療方案：
潛在病因 推薦治療方案
變應(yīng)性鼻炎 鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和/或色甘酸鈉
血管舒縮性鼻炎 第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）
病毒感染后鼻炎 第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）
急性鼻竇炎 第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）
慢性鼻竇炎 抗生素
第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）
藥物性鼻炎 停用藥物
第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)ˋ/D）或鼻用糖皮質(zhì)激素
理化刺激物引起的鼻炎 避免刺激物
4、普通感冒引起的咳嗽，針對(duì)UACS合理用藥
① 首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療。
② 咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等。
5、UACS治療新進(jìn)展
① 變應(yīng)性UACS可單獨(dú)吸入鼻皮質(zhì)類固醇或聯(lián)合無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺類藥物治療。
② 非變應(yīng)性UACS可以用第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煛?br>
咳嗽是UACS重要的臨床癥狀，因此，在UACS的臨床處理中，會(huì)應(yīng)用到很多鎮(zhèn)咳藥物，常用的藥物成分是什么，它們的作用以及適應(yīng)癥狀，都是需要我們認(rèn)真掌握的知識(shí)。
三、鎮(zhèn)咳藥物在UACS臨床處理中的作用
（一）常用UACS治療的藥物成分:
① 馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）（A）：抑制腺體分泌，減少鼻液后流對(duì)咽喉部的刺激以及抗膽堿能活性。
② 鹽酸偽麻黃堿（D）：選擇性地收縮血管，減輕水腫、充血對(duì)呼吸道的影響。
③ 氫溴酸右美沙芬：通過(guò)抑制咳嗽中樞，有效控制咳嗽。
（二）撲爾敏和偽麻黃堿（A/D）協(xié)同作用，有效緩解UACS。
（三）右美沙芬比可待因療效好，副作用少。
1、右美沙芬直接抑制咳嗽中樞，有效控制UACS。
2、治療前后患者主觀評(píng)價(jià)，右美沙芬鎮(zhèn)咳效果明顯優(yōu)于可待因（P<0.001）
3、藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)顯示：右美沙芬鎮(zhèn)咳效應(yīng)快于可待因。
4、臨床驗(yàn)證：右美沙芬迅速降低咳嗽頻率和強(qiáng)度。
5、右美沙芬無(wú)成癮性和呼吸抑制，臨床應(yīng)用更安全。
6、右美沙芬臨床應(yīng)用更安全。
右美沙芬不良反應(yīng)少，安全性顯著優(yōu)于可待因。1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為：右美沙芬是能夠取代可待因的一種鎮(zhèn)咳藥。
（四）美敏偽麻溶液：不良反應(yīng)少
不含甘草，研究報(bào)道大劑量甘草應(yīng)用與暫時(shí)性視力喪失等不良反應(yīng)相關(guān)。
偽麻黃堿對(duì)血管選擇性更高，對(duì)中樞興奮和升高血壓作用較弱，不良反應(yīng)少。
馬來(lái)酸氯苯那敏＋鹽酸偽麻黃堿：鹽酸偽麻黃堿輕度的中樞興奮作用，可減輕氯苯那敏引起的嗜睡癥狀。不良反應(yīng)發(fā)生率低，且多為輕度。
美敏偽麻溶液：復(fù)合配方雙重途徑治療UACS。
四、小結(jié)
· UACS是急性/慢性咳嗽的主要病因之一。
· UACS應(yīng)采用A/D治療，咳嗽明顯者給予適當(dāng)?shù)姆浅砂a性中樞性鎮(zhèn)咳藥物。
· 對(duì)于普通感冒引起的咳嗽，應(yīng)當(dāng)針對(duì)UACS復(fù)合治療。
· 美敏偽麻溶液：有效針對(duì)UACS,是一種無(wú)成癮性的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥。
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