在2014年中國高血壓年會暨第16屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會上，北的劉蔚教授做了題為《老年高血壓降壓目標(biāo)之辯——從指南到實踐》的精彩報告。劉蔚教授指出，老年高血壓是一個復(fù)雜的問題，治療并沒有那么簡單；除了考慮降壓目標(biāo)值之外，我們還要考慮諸多其他因素，例如對患者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響等。
一、高血壓是一種增齡性疾病
人口老齡化已成為一個全球性的問題，而高血壓是一種增齡性疾病，隨著預(yù)期壽命的延長，罹患高血壓的老年人數(shù)量也隨之增長。隨著年齡增加，高血壓的患病率也在升高。Framinghan研究中，高齡老年人的高血壓發(fā)生率高達(dá)74%。
2000年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項研究顯示，多老年單純收縮期高血壓（ISH）的治療可以降低各種事件。
二、老年高血壓患者的降壓目標(biāo)與獲益
關(guān)于高齡老年高血壓患者是否需要進(jìn)行積極的抗高血壓治療以及降壓目標(biāo)，目前尚未達(dá)成共識。STOP-Hypertension研究顯示老年（70-84歲）降壓治療可獲益，但其中80歲以上的老年人所占的比例很小，不能為高齡老年患者的降壓治療提供充分的證據(jù)。INDANA薈萃分析顯示，為80歲以上患者實施降壓治療可以顯著降低卒中、心衰及其主要心血管事件發(fā)生率，但其總死亡率卻有所增加。這些結(jié)果使得我們對這一特殊人群的降壓治療合理性與必要性仍需進(jìn)一步探討。
HYVET研究是第一個、也是唯一一項針對80歲及以上高齡老年人的國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究；納入了3845例年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg/舒張壓＜110mmHg且簽署知情同意的患者；主要終點為所有卒中（致死和非致死性）；隨機分為兩組，一組為藥物治療組，一組為安慰劑對照組。結(jié)果顯示，高齡老人服用降壓藥后血壓進(jìn)一步降低，心血管風(fēng)險亦降低。HYVET研究證實，高齡高血壓患者降壓治療不但明顯減少卒中，而且顯著降低總死亡率的大規(guī)模隨機臨床試驗。
HYVET研究的受試者為坐位收縮壓160-199mmHg和/或舒張壓90-109mmHg的患者，且健康狀況比較好，除外了6個月以內(nèi)發(fā)生卒中、癡呆或因健康狀況較差而需專人護(hù)理的患者。對于收縮壓140-160mmHg，或ISH合并舒張壓過低（＜70mmHg）以及健康狀況較差的高齡患者實施降壓治療時，由于缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需謹(jǐn)慎，以防過度降壓出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和后果。HYVET研究的降壓治療目標(biāo)值為150/80mmHg，因此近期各國指南傾向于高齡老人降壓治療目標(biāo)值＜150/90mmHg。
三、歐洲指南推薦：老年高血壓患者的治療
※ 對小于80歲老年患者SBP≥160mmHg時應(yīng)當(dāng)將SBP降至140-150mmHg（I，A）
※ 對小于80歲的老年高血壓患者，血壓降至140mmHg以下的獲益值得考慮，而對于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個人的耐受力（IIb，C）
※ 80歲以上患者SBP≥160mmHg時如可耐受應(yīng)將SBP降至140-150mmHg（I，B）
※ 所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者（I，A）
除了歐洲的指南，近期發(fā)布的美國、加拿大和英國指南均提到：（≥80歲）老年人的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg。
四、老年高血壓發(fā)病機制和臨床特點
老年高血壓發(fā)病機制有以下特點：（1）大動脈順應(yīng)性減低；（2）總外周血管阻力升高；（3）腎臟排鈉能力減退；（4）腎血管阻力增大，局部RAS激活；（5）交感神經(jīng)系統(tǒng)α受體功能亢進(jìn)；（6）壓力感受器緩沖血壓能力減退與失衡。正是由于老年高血壓患者在發(fā)病機制上有上述特點，其臨床特點表現(xiàn)為：（1）大多數(shù)表現(xiàn)為單純收縮期高血壓；（2）伴隨疾病多（長期臥床、腫瘤、認(rèn)知障礙）、靶器官損傷嚴(yán)重、心腦血管并發(fā)癥多而且嚴(yán)重；（3）血壓撥動明顯，晝夜節(jié)律消失（夜間非杓型）；（4）易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓；（5）假性高血壓發(fā)生率高；（6）頑固性高血壓多，治療難度大。劉蔚教授指出，我們在治療老年高血壓患者時，不能單純考慮指南和單純強調(diào)目標(biāo)值，而要考慮的更多，根據(jù)患者臨床實際情況制定方案。
阿姆斯特丹老齡化研究（LASA）探討了老年人血壓管理中生理年齡和實足年齡對預(yù)后的影響。研究者對平均年齡為76歲的老年人（n=1466）進(jìn)行了15年的全國死亡率追蹤隨訪。在基線時按照生理年齡進(jìn)行評分，59%為“虛弱”，41%為健康。結(jié)果顯示，隨訪期間1008名參與者死亡。在整個人群中，收縮壓與死亡風(fēng)險無相關(guān)性，但舒張壓過低或過高與死亡防線增加相關(guān)。在“健康”老年人中，與舒張壓正常（71-90mmHg）者相比，舒張壓增高（＞90mmHg）者死亡率增加50%，但舒張壓降低（＜70mmHg）與死亡率增加無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。在“虛弱”老年人中，舒張壓降低者死亡率增加50%，但舒張壓增高與死亡率增加無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。該研究表明，在老年人血壓管理中生理年齡比實足年齡更重要。未來研究中，我們應(yīng)該關(guān)注是否可以使用生理年齡指導(dǎo)老年高血壓患者的管理；也許，對于“虛弱”的老年人可以不必那么嚴(yán)格地控制血壓。（詳見：老年患者血壓管理：生理年齡或比實足年齡更重要）
五、高齡老年人降壓治療
※ 應(yīng)強調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)并關(guān)注舒張壓；
※ 逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快或過度降低血壓；
※ 耐受良好者可積極降壓；
※ 當(dāng)舒張壓小于60mmHg，而收縮壓小于150mmHg時應(yīng)觀察；
※ 降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB；
※ 我們最終的目標(biāo)是個體化治療。
六、從指南到實踐：老年高血壓降壓治療的目標(biāo)
※ 改善和維持生活質(zhì)量；
※ 保護(hù)靶器官、最大限度地預(yù)防和減少心血管事件的發(fā)生；
※ 治療中注意對跌倒、骨折和認(rèn)知功能的影響。
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