夜深了，剛剛完成一篇論文，趁著熱勁兒，看看我的博客。
這么多問(wèn)題？
對(duì)不起！由于工作的原因，通常不能及時(shí)回答患者或患兒家長(zhǎng)的問(wèn)題，在此表示歉意。但我會(huì)盡力的。
今天，我將把日常工作中遇到的家長(zhǎng)和患者關(guān)心的話題綜合起來(lái)，借用手牽手提供的空間，做一次書(shū)面的解釋，一方面，解答他們的問(wèn)題，另一方面，將有關(guān)的話題內(nèi)容提供給關(guān)心這些問(wèn)題的新的朋友。希望能對(duì)大家有益，也算是一種對(duì)歉意的補(bǔ)償吧。
第一，普遍關(guān)心的問(wèn)題
首先是反復(fù)呼吸道感染。在臨床上，被稱作易感兒。當(dāng)然，由于家長(zhǎng)的焦慮而過(guò)度關(guān)注自己的孩子則是另外的問(wèn)題。
一般講，一個(gè)基礎(chǔ)免疫狀態(tài)正常的孩子（醫(yī)學(xué)上稱之為免疫正常的宿主），在生后第一年內(nèi)的呼吸道感染頻率不應(yīng)過(guò)高（通常是少于5次的）。生后1-3年間的感染頻率不應(yīng)超過(guò)6次左右。頻率過(guò)高、過(guò)于集中或很嚴(yán)重都可能存在問(wèn)題。一是，自然因素，包括在一次感染之后的二次感染；二是，醫(yī)院內(nèi)感染，最常見(jiàn)于在醫(yī)院連續(xù)輸液的過(guò)程中；三是，不恰當(dāng)?shù)闹委?，即所謂醫(yī)源性因素，最常見(jiàn)于不合理使用抗菌素。前兩種情況不難理解。第三種情況則是不合理的，這種不合理產(chǎn)生的原因可能來(lái)自對(duì)“炎癥”和“消炎藥”的理解。
以下是對(duì)第三種情況的相關(guān)解釋：
其實(shí)，社會(huì)上習(xí)慣稱之為“消炎藥”，指的是抗菌素，而醫(yī)學(xué)上的“消炎藥”則是激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛劑（部分是退熱藥）和抗過(guò)敏藥等。由此看來(lái)，是風(fēng)馬牛不相及的兩個(gè)概念。
而有“炎癥”就用“消炎藥”則是對(duì)炎癥產(chǎn)生原因的混淆。因?yàn)?，產(chǎn)生炎癥的原因至少有三個(gè)可能：感染、過(guò)敏和自身免疫或自身炎癥。后兩種原因是禁止使用抗菌素（“消炎藥”）的，誰(shuí)見(jiàn)過(guò)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用抗菌素的？誰(shuí)又能理解過(guò)敏癥用抗菌素來(lái)治療呢？其實(shí)，即使是感染引起的炎癥，也要區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染的結(jié)果的。盡管，臨床醫(yī)生不可能每一例（次）都做出很準(zhǔn)確的判斷，卻仍然可以通過(guò)必要的問(wèn)病、查體和必不可少的常規(guī)檢驗(yàn)（如血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白）提高判斷的準(zhǔn)確率。
當(dāng)然，履行這樣的責(zé)任是每個(gè)醫(yī)生必須遵守的醫(yī)學(xué)原則。那種一生中面對(duì)“炎癥”絕不舍棄抗菌素的醫(yī)生絕不是合格的醫(yī)生。在哲學(xué)與醫(yī)學(xué)的概念上，經(jīng)驗(yàn)主義等同于庸醫(yī)（這里并沒(méi)有否定經(jīng)驗(yàn)重要性的含義）。
在此，希望每一個(gè)醫(yī)生和家長(zhǎng)（其實(shí)要求家長(zhǎng)實(shí)屬無(wú)奈），當(dāng)孩子得了肺炎、氣管炎或支氣管炎等組織或器官的炎癥時(shí)，至少要先簡(jiǎn)單地區(qū)分病毒和細(xì)菌感染那個(gè)可能性更大些。也希望我們的兒科醫(yī)生，對(duì)小于三個(gè)月齡孩子的無(wú)熱性肺炎和流行病學(xué)特征明顯的以喘息為特征的細(xì)支氣管炎的孩子，認(rèn)真而謹(jǐn)慎地評(píng)價(jià)抗菌素使用指征。家長(zhǎng)們可以這樣和醫(yī)生合作：爭(zhēng)取做必要的臨床檢驗(yàn)，以確保您的孩子能得到合理的治療。
我強(qiáng)調(diào)以上問(wèn)題重要性的意義還在于另一個(gè)被很多兒科醫(yī)生忽略、甚至是誤解或不理解的概念：黏膜免疫。先舉一個(gè)例子：一個(gè)6個(gè)月齡的孩子因發(fā)熱就診，醫(yī)生診斷是上呼吸道感染，處方是靜脈輸抗菌素，連續(xù)7天。之后，孩子的體溫在第5天正常了，但從此出現(xiàn)了頑固性的腹瀉，并診斷為“乳糖不耐受”。其間，又因間斷的發(fā)熱，有時(shí)伴隨流鼻涕等癥狀，又間斷使用抗菌素口服或輸液。為此，家長(zhǎng)已經(jīng)連續(xù)4個(gè)月往返于醫(yī)院。精神的疲憊使家長(zhǎng)陷入了無(wú)奈。其實(shí)，這是一個(gè)典型的醫(yī)源性菌群失調(diào)性疾病狀態(tài)。最后，因嚴(yán)重的侵襲性真菌感染（濫用抗菌素的嚴(yán)重結(jié)局）而住院治療。
黏膜免疫是嬰幼兒階段十分重要的防御屏障。它的破壞，必將導(dǎo)致黏膜免疫功能的失調(diào)。其結(jié)果是呼吸道易感性增加、過(guò)敏現(xiàn)象和過(guò)早的抗原暴露導(dǎo)致口服免疫耐受的失常。孩子會(huì)因此出現(xiàn)一些過(guò)敏現(xiàn)象（最多見(jiàn)感冒樣癥狀和濕疹）。其中，發(fā)生在呼吸道的癥狀，如流鼻涕、噴嚏和咳嗽，有時(shí)還有咽喉充血，扁桃體的生理性或過(guò)敏性增大，又被誤以為感冒而“經(jīng)驗(yàn)性地”應(yīng)用抗菌素（菌群失調(diào)的主要原因）。不斷地破壞黏膜免疫屏障的修復(fù)，不斷地“感冒”，不斷地“消炎”，形成了惡性循環(huán)。一般講，黏膜免疫屏障的解剖和功能恢復(fù)時(shí)間約3個(gè)月。遺憾的是，這方面的問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)被很多兒科醫(yī)生忽略了。更多的醫(yī)生，或許是善良的，也只能“認(rèn)真地”做到頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳了。
我的勸告：有炎癥就用“消炎藥”是要不得的！
其次是怎樣提高免疫力。理解了上面的問(wèn)題之后，需要的只是再多一點(diǎn)耐心和補(bǔ)充些知識(shí)。所謂耐心，不過(guò)是請(qǐng)家長(zhǎng)正確地理解免疫力的概念。其實(shí)，除極少數(shù)的情況外，但凡能順利完成國(guó)家統(tǒng)一的計(jì)劃免疫（預(yù)防免疫或程序免疫）的孩子，應(yīng)該講，這些孩子的先天免疫功能應(yīng)該是沒(méi)有什么問(wèn)題的。與成人不同的是，孩子的免疫系統(tǒng)是幼稚的、不成熟的，有些還是失衡的。一旦出現(xiàn)感染，特別是細(xì)菌感染，低齡兒則表現(xiàn)得更為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這一點(diǎn)和老年人極其相似。需要指出的是，出生后的頭6個(gè)月內(nèi)，孩子不易生病的概念不等于不生病，尤其是病毒性疾病。而一些過(guò)敏現(xiàn)象的發(fā)生頻率更易受包括飲食在內(nèi)的環(huán)境的影響。因此，正確處理孩子的每一次感染性疾病的用藥應(yīng)該更重要些。另外，現(xiàn)在各種與免疫功能相關(guān)的藥物甚至是食品的作用有些被夸大了。因此，提醒各位家長(zhǎng)：到醫(yī)院的免疫科去咨詢免疫專科醫(yī)生，您將會(huì)得到有益的幫助。
第三是反復(fù)濕疹或蕁麻診的治療。看起來(lái)這似乎是個(gè)皮膚科的問(wèn)題。但從免疫專業(yè)的角度看，問(wèn)題的一個(gè)重要方面可能還是黏膜免疫功能狀態(tài)的失調(diào)。您要想得到更深入的了解，請(qǐng)您到免疫門診來(lái)咨詢醫(yī)生。
第二，過(guò)敏性紫癜的問(wèn)題
首先，這是一個(gè)很容易望文生義的疾病診斷。其實(shí)，這是一個(gè)綜合征。200多年前，當(dāng)人們還不知道究竟是什么原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)具有過(guò)敏色彩的臨床病征時(shí)，過(guò)敏性似乎是一個(gè)很容易接受的定義。盡管，現(xiàn)在依然不知道導(dǎo)致疾病的具體原因，但普遍的呼吸道感染后發(fā)病和不確定的食物或藥物的“加重”現(xiàn)象，使醫(yī)生們逐漸摒棄了過(guò)敏這一疑惑百年的概念，并逐漸統(tǒng)一到感染后發(fā)病的意見(jiàn)上來(lái)。因此，過(guò)敏性紫癜不是過(guò)敏導(dǎo)致的。它是一種發(fā)生在全身的小血管炎?，F(xiàn)在，專科醫(yī)生還原此病為亨諾-許蘭綜合征（HSP）。
其次，這是一個(gè)自限性疾病。即，經(jīng)歷一段時(shí)間后的自愈性。通常，反復(fù)、迭次發(fā)生的可觸知性紫癜可在病程的2-3個(gè)月逐漸減弱而消失。關(guān)節(jié)和肌肉的腫脹疼痛也會(huì)通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熝杆俸棉D(zhuǎn)。惟有急腹癥和腎損傷是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的重點(diǎn)。急腹癥的疼痛通常是住院的主要理由。
第三，紫癜性腎炎（HSPN）是最令家長(zhǎng)焦慮的。依據(jù)檢查方法的不同，臨床紫癜性腎炎的獲診率不盡相同。其實(shí)，幾乎所有的患者都有程度不同的腎損傷。依據(jù)尿常規(guī)的發(fā)現(xiàn)獲得診斷的紫癜性腎炎大約在30%-50%。盡管如此，由于紫癜性腎炎最終導(dǎo)致不良結(jié)果的概率很低（小于1%），只是恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)（約1-3年或再長(zhǎng)些），因此，及時(shí)而適度的治療能使絕大多數(shù)的患兒得以痊愈。
第四，飲食和活動(dòng)量問(wèn)題。由于不確定的食物和藥物可能會(huì)加重臨床表現(xiàn)，因此，建議在疾病的早期（通常是1個(gè)月內(nèi)）或明顯的皮疹階段，盡量少食動(dòng)物蛋白。運(yùn)動(dòng)會(huì)使皮疹增加，可適當(dāng)減輕運(yùn)動(dòng)量。
第五，是否需要激素治療？一般情況下，沒(méi)有明顯的持續(xù)性腹痛和嚴(yán)重的腎損傷可以暫時(shí)不用激素。
第六，檢查過(guò)敏原和抗過(guò)敏治療也是不需要的。
第三，關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡
盡管很復(fù)雜，但仍是一個(gè)非常有必要講一講的話題。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)世界公認(rèn)的疑難病。兒科尤與成人不同：起病急驟，過(guò)程篤重，內(nèi)臟受累率高和重要內(nèi)臟受累后衰竭速率快的特征，決定了早期治療、充分合理和個(gè)體化的重要性。
目前，國(guó)內(nèi)兒科的中遠(yuǎn)期治療效果正逐漸提高，但仍與國(guó)外有較大差距，即使是在大城市有些陳腐觀念，如去病根之說(shuō)，還在嚴(yán)重地影響著患者的選擇。這是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。
在這方面，我們有長(zhǎng)達(dá)20年的臨床經(jīng)驗(yàn)，藥物治療效果居國(guó)內(nèi)同行的先例，中遠(yuǎn)期效果達(dá)到國(guó)際兒科的同等水平。由于很好地減少?gòu)?fù)發(fā)，使患者的生存質(zhì)量明顯提高，絕大多數(shù)的孩子在我們精心治療之后，恢復(fù)上學(xué)，甚至是大學(xué)，有的還是國(guó)內(nèi)一流大學(xué)。那些已經(jīng)工作和結(jié)婚的孩子們，早已成為我們的大朋友，解除病痛的同時(shí)，也使我們獲得了極大的喜悅。
這些孩子的幸福，是我們畢生的追求。
第四，關(guān)于關(guān)節(jié)炎
此話題可以在我的同事李崇巍副主任那獲得很好的幫助。他是一個(gè)很好的?？漆t(yī)生。
本來(lái)想注明的日期是
天津市兒童醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 胡堅(jiān)
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