上節(jié)課講到苓桂朮甘湯。溫化寒濕的第一張方。是個(gè)基礎(chǔ)方。下一個(gè)方是真武湯。
真武湯 《傷寒論》一類方
真武湯從歷史上到現(xiàn)在，都是很有名的一個(gè)名方，所以肯定是一類方，重點(diǎn)方了。真武湯從《傷寒論》的方劑命名來(lái)看，有用一組君藥命名的，有用功效命名的，或者結(jié)合主治證命名的。
但這個(gè)方和前面的青龍湯、白虎湯這一些，它是用的天上當(dāng)時(shí)命名的五顆星來(lái)命名的。因?yàn)闈h代陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)比較盛行，所以各行各業(yè)都是用五個(gè)星來(lái)統(tǒng)率，五行來(lái)統(tǒng)率。
五星
漢以前名稱
漢以后名稱
東
辰星
青龍
西
太白星
白虎
南
寅惑星
朱雀
北
鎮(zhèn)星
真武(玄武)
中
穗星
黃龍
玄武后來(lái)因?yàn)榍宕滴趸实鄣男畹男?，為了避諱就改成真武。
從此也看出，《傷寒論》里整個(gè)三陰三陽(yáng)，這個(gè)陰陽(yáng)和五行是有機(jī)的結(jié)合，套起來(lái)的。當(dāng)然現(xiàn)在《傷寒論》里，找不到朱雀湯和黃龍湯。是由于漢代以后長(zhǎng)久散失，到最后收集整哩，肯定是不全的。從這個(gè)病名也看出真武湯在《傷寒論》當(dāng)中，布局當(dāng)中是非常重要的。
真武是北方鎮(zhèn)水之神。你看很多城市里修的廟，城北修了個(gè)真武廟，都是真武大帝，管水。北方氣候比較寒冷，所以從真武湯的名稱，它是治寒的，用溫?zé)崴?，溫?zé)崴幹魏?。有?zhèn)水作用，能治水的。所以從名稱可以推導(dǎo)它的功能。
主治證證的病機(jī)
陽(yáng)虛水泛證。
證候特點(diǎn)
畏寒肢厥，小便不利。
陽(yáng)虛指的是脾腎陽(yáng)虛。而且脾腎陽(yáng)虛以腎陽(yáng)虛為主。腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，簡(jiǎn)要的講，畏寒肢厥，也就是說(shuō)畏寒怕冷。平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。臨床這類病人，冬天時(shí)睡覺一晚上膝蓋都睡不熱。脾腎陽(yáng)虛，畏寒肢厥。
水濕泛濫，它的陽(yáng)虛水泛，水濕泛濫，它的前提是水濕內(nèi)停，水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，小便不利。膀胱氣化受陽(yáng)虛的影響，小便不利，闔而不開。小便不利，它就要水濕泛濫。所以它的共同的特點(diǎn)，真武湯證陽(yáng)虛水泛證，可以有畏寒肢厥，小便不利這個(gè)特點(diǎn)。
水濕泛濫
上干清陽(yáng)─頭目眩暈
水氣凌心─心中悸動(dòng)
飲邪上逆，迫肺干胃─咳喘嘔逆
寒飲流注腸道─泄瀉
脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)停，寒性收引凝滯，不通則痛─腹痛
水泛肌表─水腫
飲漬筋肉─肌肉瞤動(dòng)
飲泛骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)─一時(shí)站立不穩(wěn)，或四肢沉重疼痛
舌脈─ 舌質(zhì)淡、胖、嫩，有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)
真武湯臨床運(yùn)用范圍是很廣的，正是由于它水濕泛濫的表現(xiàn)，是多種多樣的?？梢杂上碌缴希蓛?nèi)到外，產(chǎn)生諸多水濕內(nèi)停泛濫的表現(xiàn)。我們由上下內(nèi)外，這個(gè)水濕泛濫的一些表現(xiàn)看，水飲向上，上干清陽(yáng)，造成頭部眩暈。張仲景《傷寒論》說(shuō)到真武湯證，身瞤動(dòng)，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一樣。筋肉的跳動(dòng)。
從主治看起來(lái)，很復(fù)雜，實(shí)際上都是寒飲內(nèi)停以后，泛濫到各個(gè)部位，泛濫到由上到下，由內(nèi)到外，可以出現(xiàn)各種表現(xiàn)。舌像脈像呢，舌質(zhì)淡是陽(yáng)虛的表現(xiàn)，舌質(zhì)胖是水濕壅滯，一般診斷學(xué)上大家學(xué)過(guò)，舌體的胖，兩種情況居多，一種是水濕壅滯，一種是血分熱毒充斥，可以造成舌質(zhì)腫脹。在這里舌質(zhì)淡，這種胖那是水濕壅滯，水濕壅滯這種胖就顯示出嫩的特點(diǎn)，由于舌體胖，和牙齒相擠，這種病程較長(zhǎng)，就產(chǎn)生齒印，所以舌質(zhì)淡胖嫩，有齒印，是真武湯證水濕內(nèi)停泛濫的一個(gè)舌像上特點(diǎn)。苔一般白滑，這前面和苓桂朮甘湯證討論的基本是一致的。舌苔可以白滑，就是說(shuō)水濕較重。水濕內(nèi)停較重。脈可以沉細(xì)，沉細(xì)是脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不足。
從病機(jī)分析來(lái)看，根本是一種脾腎陽(yáng)虛以腎陽(yáng)虛為主，陽(yáng)不化氣，水濕停滯，表現(xiàn)的病證，表現(xiàn)在陽(yáng)虛水泛，水濕泛濫，影響到上下、內(nèi)外，范圍很寬，說(shuō)明真武湯，它能用于陽(yáng)虛水泛多種病證，實(shí)際是個(gè)基礎(chǔ)方，并不是說(shuō)你見到這么多，陽(yáng)虛水泛具體出現(xiàn)的這種臨床表現(xiàn)都就只用這五味藥。而是以它為基礎(chǔ)方，針對(duì)不同情況異病可以同治，但是隨證加減上同中有異。異病同治要同中有異。像我們很多同病異治，異中還有同，辨證和辨病相結(jié)合。
治法
溫陽(yáng)利水。
這個(gè)從病機(jī)看出來(lái)，脾腎陽(yáng)虛是根本，水泛是標(biāo)，標(biāo)本兼顧，治法方面就要溫陽(yáng)利水。
君
附子
溫陽(yáng)
臣
白朮
健脾燥濕(中焦)
茯苓
健脾滲濕利水(下焦)
生姜
溫胃散水(上焦)，和胃降逆
佐
(白)芍藥
三味臣藥藥性都很平和，共同特點(diǎn)都可以解除水濕為患，針對(duì)水濕為患。而且它們作用在水濕方面，恰恰體現(xiàn)了治水三焦分消的特點(diǎn)。讓停蓄人體肢水液，三焦分消。反映一個(gè)緩治法。因?yàn)樗幮云胶?，全方適合于服用時(shí)間較長(zhǎng)，是個(gè)基礎(chǔ)方。搭上這樣一個(gè)基本的架子。然后你用在不同的方面，可以不同的一個(gè)加減。增加它上中下的祛水，相關(guān)方面的力量。我們現(xiàn)在一般用白芍，《傷寒論》就寫芍藥，芍藥在唐代以前斥、白芍不分，白芍在這里起的作用，方義分析中，歷來(lái)歷代醫(yī)家方論中討論較多，一類看法，它的第一個(gè)作用就是《神農(nóng)本草經(jīng)》里提到芍藥的利小便。所以說(shuō)它有利小便作用。實(shí)際上《神農(nóng)本草經(jīng)》里提到的芍藥利小便，我們不能斷章取義的光看它三個(gè)字，要看它前后的話。他說(shuō)芍藥能夠破陰結(jié)，除血痺，利小便。除血痺帶有活血的意思，利小便有利水的意思，血和水都屬于陰液的范圍，都是破陰結(jié)下病除，從語(yǔ)氣上，破陰結(jié)下病除延續(xù)談下來(lái)的，所以說(shuō)不是它直接的利小便。是在破陰結(jié)基礎(chǔ)上，應(yīng)該這樣理解。因?yàn)槿绻f(shuō)你單純理解這個(gè)芍藥可以利小便的話，如果有這種痙攣或者血瘀這類，用芍藥解決了這些，緩急，可以舒緩筋脈，通過(guò)緩急或者活血這類，解決了原因，達(dá)到通利小便的目的，是種間接。但是《神農(nóng)本草經(jīng)》這樣提以后，后世，包括歷代教材，在談到芍藥在真武湯運(yùn)用當(dāng)中，都直接提到第一個(gè)，它的作用就是利小便。所以我們教材還是寫到這個(gè)。但要正確的理解它，因?yàn)楝F(xiàn)在很少單用芍藥來(lái)利小便了。
芍藥在這方里第二個(gè)意義，緩急止痛?？梢灾垢雇?。前面我們談到的主治陰寒凝滯的，而且加上像身瞤動(dòng)這些，芍藥可以緩急舒筋，對(duì)于解除筋肉瞤動(dòng)，有一定作用，芍藥還能制約附子的燥熱。這就是佐制藥了。我認(rèn)為芍藥在這里制約附子的燥熱這一點(diǎn)也不容忽視，因?yàn)檫@個(gè)方屬于基礎(chǔ)方，針對(duì)的陽(yáng)虛水泛這種基礎(chǔ)病機(jī)，并不是專門針對(duì)哪一個(gè)病，所以它針對(duì)陽(yáng)虛水泛，這種基礎(chǔ)病機(jī)的話，病程都比較長(zhǎng)，服用時(shí)間應(yīng)當(dāng)較長(zhǎng)。用附子，如果服用時(shí)間較長(zhǎng)，溫燥容易傷陰。芍藥能夠益陰養(yǎng)血，陰柔之品，緩和制約附子的溫燥。使得真武湯能夠服用時(shí)間較長(zhǎng)。這一點(diǎn)在我們實(shí)踐當(dāng)中，運(yùn)用當(dāng)中有這個(gè)體會(huì)。所以現(xiàn)在一般，我個(gè)人來(lái)說(shuō)，開附子往往和芍藥同用。尤其那些要服用多劑的，緩治的，一般芍藥都要，附子三分之二用量以上，同用。如果附子量越大，芍藥量增加也越多。經(jīng)常我看有些老中醫(yī)，附子用到一兩、二兩，芍藥跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量。來(lái)制約附子的溫燥。有助于使得真武湯能夠服用時(shí)間較長(zhǎng)。
臨床運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
水濕內(nèi)停，小便不利，肢體沉重或浮腫(陽(yáng)虛水泛下的共性)，舌質(zhì)淡胖，苔白脈沉。
應(yīng)該說(shuō)它畏寒肢厥這些，也還是一個(gè)臨床辨證很重要的方面。臨床把握它證候有些基本的一些組成部分。下面我們把真武湯證的基本證候阻程部分，分為三個(gè)部分。
1 它的疾病的性質(zhì)，整體是個(gè)陽(yáng)虛。往往這類陽(yáng)虛的時(shí)間還較長(zhǎng)。所以畏寒肢厥是簡(jiǎn)明扼要的把握它的陽(yáng)虛的一種基本見證。
2 水泛證。在每個(gè)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用真武湯的病人身上，可以側(cè)重出現(xiàn)一部分?；蛘唢嬓吧细汕尻?yáng)，或者飲邪破肺，飲邪犯胃，飲邪凌心，或飲走腸間。或者飲泛體表，飲浸漬筋肉等等。它是一部分，你不可能都全了。這是基本的陽(yáng)虛見證加上部分的水泛見證。
3 比較標(biāo)準(zhǔn)的舌脈。舌像脈像的佐證，一種參考校正的依據(jù)。所以你在臨床判斷的時(shí)候，就診脈，望舌來(lái)作為判斷他，我這判斷對(duì)不對(duì)。參考校正的依據(jù)。
所以把握真武湯基本證候的組成部分，應(yīng)該由三個(gè)方面構(gòu)成。把握它屬于脾腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛為主基本的陽(yáng)虛見證，然后陽(yáng)虛水停，這一水濕泛濫的一些部分表現(xiàn)。再加上舌像脈像來(lái)參考校正。來(lái)確定這個(gè)屬于真武湯證。
隨證加減
· 水寒射肺，用干姜(增強(qiáng)附子的溫陽(yáng)，同時(shí)溫脾肺)、細(xì)辛(散水，助附子溫陽(yáng)，有助宣肺，可治喘咳)。
· 水濕泛濫腸道，陽(yáng)虛泄瀉，可以不用芍藥(姜附同用，增強(qiáng)溫陽(yáng))，加干姜。若有腹痛，還是可以用芍藥。
水寒犯胃，嘔逆，可增大生姜用量，(加強(qiáng)和胃降逆)，或可加吳茱萸(溫胃祛寒，和胃降逆)、半夏(和胃降逆，燥濕)。
真武湯是基礎(chǔ)方，針對(duì)水泛出現(xiàn)的不同病證，可以結(jié)合相應(yīng)的方劑合用。雖然異病同治，我們同中還有異了。體現(xiàn)了辨證為主，辨病變證相結(jié)合。
附方 附子湯
附子湯也是張仲景的經(jīng)方。附子湯也是五個(gè)藥。
藥味組成
附子、茯苓、白朮、芍藥、人參。其實(shí)就是不用生姜，改為人參二兩。不用生姜，體現(xiàn)的散水力量減少了。也不是作用于肺、胃這些方面，加人參體現(xiàn)在氣虛癥狀比較明顯。
功用
溫經(jīng)祛寒。同時(shí)陽(yáng)氣不足，助陽(yáng)，祛寒化濕。用來(lái)治療寒濕，引起的身體骨節(jié)疼痛。本身陽(yáng)氣不足，寒濕痺證疼痛，所以它有惡寒肢冷這些陽(yáng)虛表現(xiàn)。苔白滑就是陽(yáng)虛基礎(chǔ)上有寒濕。脈沉微，正氣不足，氣虛證明顯。
主要癥狀，身體骨節(jié)疼痛。用真武湯的基礎(chǔ)，附子它既能溫陽(yáng)，又能溫經(jīng)散寒治痺痛。加茯苓、白朮和人參相配，來(lái)增強(qiáng)健脾益氣作用。人參附子同用，溫補(bǔ)力量更強(qiáng)。而且人參、茯苓、白朮相配，溫陽(yáng)健脾。茯苓、白朮能除濕。芍藥制約附子的燥熱，還能止痛。
主治
寒濕內(nèi)浸，身體骨節(jié)疼痛，惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。
附子湯就側(cè)重于治療寒濕浸漬在身體骨節(jié)筋絡(luò)，造成了骨節(jié)疼痛為主。兼有陽(yáng)虛的惡寒肢冷，苔白滑，脈沉微。附子湯是真武湯的一個(gè)附方。
真武湯是個(gè)名方，它運(yùn)用涉及的范圍可以很廣，臨床上必須把握基本病機(jī)，靈活運(yùn)用。我舉個(gè)病案，從中大家可以體會(huì)一下這個(gè)運(yùn)用。
真武湯我們?cè)?jīng)用它來(lái)治療過(guò)一個(gè)肥胖病，這個(gè)不是說(shuō)為了美容，長(zhǎng)得太胖了，而真是一種病，一種肥胖病。八十年代，有一次我們?cè)诟綄籴t(yī)院，帶進(jìn)修生看病的時(shí)候，來(lái)了一位病人，她是我們四川省宜賓市所屬的一個(gè)縣土產(chǎn)公司的女職工，當(dāng)時(shí)51歲。她來(lái)主訴，四年前開始，身體就逐漸長(zhǎng)胖。她這個(gè)體重原來(lái)，她說(shuō)沒胖以前就100斤，甚至100斤不到一點(diǎn)。始終是那樣的體重。身高1.51米左右。因?yàn)樗看蝸?lái)診斷，進(jìn)修生都要給她量手臂的一個(gè)周圍，胸圍，稱體重。因?yàn)樗饕沁@四年當(dāng)中胖得很快。從不到100斤，增加到最重是190斤。那90公斤以上了。更重要的是她的癥狀。她已經(jīng)生活不能自理，走路需要人扶。這幾年就只有在家休息，到處求醫(yī)。她上我們附屬醫(yī)院二樓，內(nèi)科診室來(lái)看病的時(shí)候，都是她們親戚兩個(gè)人扶著。如果一不留神，她坐下去了，兩個(gè)人很久都拉不起來(lái)。很胖。進(jìn)診室門的時(shí)候，那是單開的門，她直著進(jìn)來(lái)都有困難。
這樣一個(gè)特殊病人，診脈診不到，手臂非常粗，前臂都非常粗。舌，從望舌來(lái)講，那可是水滑，津液很多，苔白膩。當(dāng)然她活動(dòng)也比較少，甚至于自己生活都不能自理。畏寒，冬天怕冷這些都有，但是這個(gè)時(shí)候辨證，對(duì)這種肥胖病，辨證怎么辨？就考慮水液在凝聚，人體攝入的水液，通過(guò)氣化轉(zhuǎn)化為正常有用的津液。如果氣化功能障礙了，它就成為病理產(chǎn)物了，堆積在體內(nèi)。所以當(dāng)時(shí)，跟五位進(jìn)修生商量，這個(gè)病人用真武湯。真武湯是個(gè)基礎(chǔ)方，它是個(gè)架子，溫陽(yáng)利水，因?yàn)榈拇_她小便還能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比較平和的利水藥。因?yàn)檫@個(gè)病不是很短期內(nèi)能夠康復(fù)的。所以當(dāng)時(shí)就選擇了我們前面講過(guò)的三仁湯，三仁湯三焦分消，宣暢氣機(jī)，利水力量也很好。三仁湯和真武湯合方。附子用量，第一次用30克，后來(lái)增加到經(jīng)常用60克。芍藥用到40克。
三仁湯和真武湯合方以后使用，她吃一兩個(gè)禮拜，覺得精神不錯(cuò)。每次來(lái)，一周看一次，每次來(lái)都稱體重，雖然一個(gè)月之內(nèi)體重變化不大，但到后面就明顯了。整個(gè)用這個(gè)方半年，半年后，因?yàn)榘肽曛虚g，很早她已經(jīng)開始可以生活逐漸自理，功能恢復(fù)很好。自己比較慢的走路，早上起來(lái)還知道慢慢走走去鍛鍊。體重到半年的時(shí)候，體重從190斤降到150斤左右。這半年并不在于降了這40斤，很重要是功能的恢復(fù)。她自己基本能夠生活自理，精神也都比較好。后來(lái)到半年的時(shí)候，她說(shuō)她的孩子，由于受了傷，有骨折，她要回到家鄉(xiāng)照顧她孩子。所以她自己生活能自理了。以后就是通過(guò)通信，繼續(xù)服藥，修改方子。從后面追蹤來(lái)看，體重在140~150斤中間，但是人基本生活正常。
通過(guò)治療肥胖病用真武湯這個(gè)例子，當(dāng)時(shí)因?yàn)榭催@類病的，我們教研室和年輕老師一起看，大家把這個(gè)例子總結(jié)了，后來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，有些醫(yī)院的同道們還提出來(lái)，用真武湯和三仁湯結(jié)合搞減肥了。也可以用五苓散，也有醫(yī)生報(bào)導(dǎo)用五苓散和三仁湯，這一類利水滲濕來(lái)治療，起到減肥作用，效果也不錯(cuò)。所以這是一個(gè)靈活運(yùn)用真武湯的一個(gè)案例。希望能給大家使用這個(gè)方一個(gè)啟發(fā)。
當(dāng)然這個(gè)病機(jī)，古人不叫肥胖病，這個(gè)病機(jī)怎么理解它？這病機(jī)結(jié)論怎么寫？當(dāng)時(shí)附院那個(gè)病例，后來(lái)我們學(xué)校陳紹祖教授，寫的《病機(jī)治法學(xué)》里面方子，也收了這個(gè)病案，大家討論這個(gè)病機(jī)怎么寫？我開始跟進(jìn)修生討論的時(shí)候，就說(shuō)這脂肪的形成，人體肥胖病，胖，它機(jī)理來(lái)講，從《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)到就兩個(gè)方面，(1)肥人多虛，陽(yáng)氣不足，氣虛了，(2)肥人多濕，痰濕內(nèi)停。你多余的脂肪，中醫(yī)不是看它津液，是個(gè)痰濕。后來(lái)我就定了這個(gè)病機(jī)，叫“陽(yáng)虛水泛，脂凝液聚”。大家說(shuō)，這還像個(gè)中醫(yī)病機(jī)名稱，后來(lái)就這樣定了。這是一個(gè)病案。
通常還有一些怪病，我們遇到一個(gè)西醫(yī)的婦科醫(yī)生，人民醫(yī)院的婦科主任。四十多歲，她的病很奇怪，多年以來(lái)，頭面印堂的地方有一塊，她自己覺得像圓的一樣，有一塊地方非常冷。另一個(gè)，雙下肢中段，都有十來(lái)公分一節(jié)長(zhǎng)度的地方非常冷。里面骨頭都冷。一年當(dāng)中要發(fā)生很多次。連夏天經(jīng)常也這樣出現(xiàn)。夏天很熱的天，她睡覺，都要搭個(gè)東西，在頭上蓋個(gè)手巾，腳上搭個(gè)毛毯，蓋在這一部位才行。其他癥狀沒有什么異常，她身體也比較胖，所以我們當(dāng)時(shí)考慮，陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣不足產(chǎn)生的痰濕阻滯在局部，怪病多痰。后來(lái)因?yàn)樗綍r(shí)怕冷也挺厲害，從這一點(diǎn)出發(fā)，以真武湯為基礎(chǔ)。配合我們后面要講道的溫膽湯。溫膽湯是治痰很好的一個(gè)方。在溫陽(yáng)利水基礎(chǔ)上來(lái)祛痰，通過(guò)這個(gè)治療，效果也是很明顯。因?yàn)樗笾瘟撕芏嗟胤?，但是服用藥服用時(shí)間較長(zhǎng)，逐漸緩解了。以后她不知不覺當(dāng)中很少發(fā)生了。
所以真武湯使用，它是個(gè)基礎(chǔ)方，一定要把握異病同治，同中有異。要相應(yīng)的進(jìn)行配伍或者合方使用。這是溫化寒濕的第二個(gè)方，重點(diǎn)方，一類方，真武湯。
實(shí)脾散 一類方 《濟(jì)生方》
實(shí)脾散是常用方。臨床使用頻率較高。而且現(xiàn)在運(yùn)用，歷來(lái)報(bào)導(dǎo)病案這些也相當(dāng)多。是張行之有效，療效確鑿的方。實(shí)脾散當(dāng)然也有叫做實(shí)脾飲。
主證分析
脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停的陰水。我們知道水腫中醫(yī)辨證，分為陰水、陽(yáng)水兩類。這里強(qiáng)調(diào)它是治療陰水證的一個(gè)常用方。陰水證就是陽(yáng)氣不足，這種寒濕引起的。陽(yáng)氣不足，水不化氣，造成水濕內(nèi)停，泛濫體表造成的水腫，從這一點(diǎn)來(lái)看，好像主癥跟前面講的真武湯很類似。但是它有區(qū)別。
1.實(shí)脾散的脾腎陽(yáng)虛，它側(cè)重是在脾，它強(qiáng)調(diào)脾，脾陽(yáng)虛了，影響到腎陽(yáng)也虛，脾腎陽(yáng)虛，一般病程長(zhǎng)都相互影響，但是它的主治范圍有一定限定，它主要側(cè)重脾陽(yáng)虛為主的，以水腫為主，陰水。雖然說(shuō)脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化水，水濕內(nèi)停，能夠泛濫體表水腫，如果水濕浸漬腸道也可以泄瀉。所以我們主治證候分析表上也有泄瀉，但是側(cè)重點(diǎn)歷來(lái)是認(rèn)為治療寒濕陰水的一張首選方，常用方。所以水腫為主。第一個(gè)實(shí)脾散主治證候，脾腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛為主。
2.主治范圍不像真武湯那樣寬，以水腫為主。從它主治證候表現(xiàn)來(lái)講，陽(yáng)虛失溫以后手足不溫，這不是類似于理中丸這些，提到中焦虛寒，脾主四肢。陽(yáng)氣不能溫養(yǎng)四肢，就手足不溫。這個(gè)和腎陽(yáng)虛以后四肢厥逆，它有程度的不同。這個(gè)強(qiáng)調(diào)，還是中焦脾胃陽(yáng)氣不足為主。涉及到腎陽(yáng)。
水阻氣機(jī)，水濕停滯中焦，阻滯氣機(jī)，胸腹脹滿是這個(gè)方的一個(gè)證候特點(diǎn)。很重要的一個(gè)證候特點(diǎn)。實(shí)脾散治療水腫，和真武湯治療作為基礎(chǔ)方治療不同的，很大一方面，這個(gè)也反映出來(lái)，胸腹脹滿，這是氣機(jī)阻滯，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)。當(dāng)然陽(yáng)虛不化以后，比如口不渴，苔白膩，脈沉弦而遲這些，都是一般的陽(yáng)虛病的舌脈表現(xiàn)，舌脈，或者佐證的一種表現(xiàn)。
通過(guò)實(shí)脾散的方義分析，我們可以看出它病位，脾腎同病，以脾為主。水濕內(nèi)停泛濫以水腫為主要表現(xiàn)。同時(shí)它的證候特點(diǎn)有水邪阻滯氣機(jī)，非常突出。胸腹脹滿是它的重要兼證。這是實(shí)脾散證候的病機(jī)分析。
功用
溫陽(yáng)健脾，行氣利水。溫陽(yáng)健脾，側(cè)重點(diǎn)在脾，行氣利水，利水可以消腫，行氣突出了這個(gè)陰水證同時(shí)產(chǎn)生水邪阻滯氣機(jī)這種證候特點(diǎn)，這個(gè)方證的特點(diǎn)。所以要結(jié)合行氣。
方解
君
附子
溫陽(yáng)
干姜
附子無(wú)姜不熱，溫陽(yáng)
臣
茯苓
健脾滲濕
白朮
健脾燥濕
佐
木瓜
祛濕利濕、舒筋活絡(luò)
厚樸
苦溫燥濕，芳香化濕(中焦)
木香
行氣除滿，和厚樸聯(lián)用，消脘腹脹滿
(針對(duì)水邪阻滯氣肌，脘腹脹滿的病機(jī))
大腹子
降氣除滿，祛水
草果
辛熱祛寒，燥濕
佐使
甘草
補(bǔ)氣，調(diào)和藥性，調(diào)和緩和也適合久服
和附子干姜同用，像四逆湯，溫補(bǔ)結(jié)合
生姜
對(duì)內(nèi)調(diào)和脾胃
大棗
實(shí)脾散是在真武湯的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，附子、茯苓、白朮，干姜是生姜變過(guò)來(lái)的，去掉芍藥，把生姜改為干姜。再加一組行氣藥，基本是這樣一個(gè)構(gòu)成。真武湯加減化裁形成的一張新方。附子干姜同用，附子無(wú)姜不熱，增加了附子的溫陽(yáng)力量，做為君藥。
全方在溫陽(yáng)除濕利水基礎(chǔ)上，行氣除滿比較突出。溫陽(yáng)健脾，行氣利水。甘草和附子干姜同用，從結(jié)構(gòu)上看像個(gè)四逆湯，溫補(bǔ)結(jié)合。本身內(nèi)在陽(yáng)虛，有虛寒，內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)。溫補(bǔ)結(jié)合。
實(shí)脾散全方，出發(fā)點(diǎn)，溫陽(yáng)健脾治本，行氣利水治標(biāo)。是在真武湯基礎(chǔ)上加減化裁，用治療陽(yáng)虛水泛的方，轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)治療脾腎陽(yáng)虛，以脾為主。因?yàn)榉街泻駱?、木香、茯苓、白朮、干姜，是大量度，作用于中焦為主的。所以脾腎陽(yáng)虛以溫陽(yáng)健脾為主。行氣利水，就是再力水燥濕除濕的基礎(chǔ)上結(jié)合行氣。針對(duì)了它病機(jī)的一個(gè)特點(diǎn)。
配伍特點(diǎn)
1.脾腎同治，以溫脾陽(yáng)為主。
2.行氣溫利相結(jié)合。
脾腎同治，以溫脾陽(yáng)為主。寓行氣于溫利之中，令氣行則濕化。因?yàn)樗疂駜?nèi)停阻滯氣機(jī)，我們用行氣解除氣機(jī)郁滯，消除脘腹脹滿，同時(shí)行氣也有助于化濕。
