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在常規(guī)藥物治療不理想的情況下，及時(shí)換用ARNI，患者癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，住院次數(shù)減少。

點(diǎn)評(píng)專家：

張麗偉

張麗偉，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師；解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科副主任；全軍老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，全軍心血管專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)高血壓防治分會(huì)常委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)危重病組組長(zhǎng)，中青年冠脈沙龍青年理事。從事心血管內(nèi)科20年，對(duì)心血管急危重急救具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在冠心病及外周血管的介入檢查及治療方面成績(jī)顯著。擅長(zhǎng)冠脈復(fù)雜病變的介入治療，熟悉血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干成像等腔內(nèi)影像的分析、處理。承擔(dān)軍隊(duì)級(jí)課題1項(xiàng)；參與臨床部課題4項(xiàng)。獲軍隊(duì)級(jí)三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，臨床部醫(yī)療成果獎(jiǎng)2項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文10篇。

ACEI控制不佳的心衰患者

終于有了新的選擇！

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）治療后效果仍不理想的慢性心衰患者應(yīng)該如何處理？這一難題曾經(jīng)困擾心血管醫(yī)生多年，直到近年才出現(xiàn)新的答案。PARADIGM-HF試驗(yàn)結(jié)果表明，新型血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片相較于ACEI藥物依那普利，可顯著降低慢性心衰患者主要終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）以及心血管死亡、心衰住院、全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。基于這一循證證據(jù)，多國(guó)指南相繼將ARNI納入推薦：

• 2016歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)心衰指南推薦，若射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）患者經(jīng)過(guò)ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀，應(yīng)使用ARNI替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。

• 2017美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的心衰指南推薦，心衰分級(jí)II或III級(jí)、慢性有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。

• 2018中國(guó)心衰指南推薦，對(duì)于按照紐約心功能分級(jí)（NYHA）心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片包括沙庫(kù)巴曲與纈沙坦兩種有效成分。沙庫(kù)巴曲在人體內(nèi)代謝為L(zhǎng)BQ657，后者通過(guò)抑制腦啡肽酶，上調(diào)利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素水平，但在LBQ657抑制腦啡肽酶的同時(shí)，也會(huì)升高血管緊張素Ⅱ濃度，作為“黃金搭檔”的纈沙坦不僅降低血管緊張素Ⅱ水平，還可抑制交感神經(jīng)、降低醛固酮水平，并起到抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用。沙庫(kù)巴曲與纈沙坦優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、揚(yáng)長(zhǎng)避短，為心衰患者的治療策略提供了一項(xiàng)全新的、有效的選擇。

常規(guī)藥物治療不理想？

ARNI或能帶來(lái)新的改變！

病例

（本病例由北京大學(xué)第三醫(yī)院朱丹醫(yī)生提供）

★ 病例資料

患者男，66歲，因“間斷呼吸困難5年，加重6天”入院。

5年前

患者5年前感冒后約爬4層樓后出現(xiàn)呼吸困難，停下休息2分鐘緩解，可繼續(xù)步行100米。就診于湘雅三院。檢查結(jié)果如下：

查體示“血壓110/70 mmHg，心率55次/分，心律齊，未聞及雜音”。

心電圖檢查：ST-T改變。

胸片檢查：心胸比0.62。

超聲心動(dòng)圖：左室內(nèi)徑（LV） 65 mm，左房?jī)?nèi)徑（LA） 42 mm，左室功能（LVEF） 45%。

診斷為“酒精性心肌病”，囑戒酒，并給予“美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、培哚普利、鹽酸曲美他嗪”等藥物治療。2月后長(zhǎng)期口服美托洛爾緩釋片半片，停用其他藥物，此后未再出現(xiàn)呼吸困難，日?；顒?dòng)不受限。

4年前

患者于4年前快跑500米后再次出現(xiàn)呼吸困難，減慢步速約15分鐘后緩解，再次至湘雅三院就診。

查體示“血壓90/60 mmHg，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm，心界向左下擴(kuò)大，心率80次/分，律齊”。

實(shí)驗(yàn)室檢查：氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP） 3911.11 pg/ml ，血紅蛋白125 g/L，肌酐98 umol/L。

胸片檢查：右肺感染性病變，懷疑結(jié)核，心臟增大（左室大為主）。

超聲心動(dòng)圖： LA 39 mm，LV 59 mm，LVEF 41%，右室內(nèi)徑（RV） 32 mm，主動(dòng)脈瓣退行性改變并輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流，左室收縮及舒張功能減低。

診斷為“酒精性心肌病、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅲ級(jí)”，予美托洛爾、培哚普利、螺內(nèi)酯、呋塞米、地高辛藥物治療，出院1月自行停藥，僅口服美托洛爾緩釋片。

此后患者每于受涼、感冒后爬約3層樓后即出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘即可緩解，平均每年1次。

6天前

患者于6天前受涼后爬2層樓后出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘可緩解，未予重視。2天前平地步行40~50米出現(xiàn)呼吸困難，休息1分鐘可緩解，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂至安貞醫(yī)院就診。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I（TNI） 1.14 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6.1 ng/ml，腦鈉肽（BNP） 4,174 pg/ml，血紅蛋白129 g/L，肌酐177.8 umol/L，尿酸581.1 mmol/L，D二聚體（D-Dimer） 0.939 ug/ml。

血?dú)猓貉醴謮?122.6 mmHg，二氧化碳分壓 24.9 mmHg，氧飽和度（SaO₂）99%。

超聲心動(dòng)圖：LA 56 mm，LV 65 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF） 19%，RV 24 mm，右房?jī)?nèi)徑（RA） 55 mm，全心增大，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流，肺動(dòng)脈中重度高壓，左心功能明顯減低。

診斷為“慢性心衰急性加重”，予呋塞米利尿、硝酸酯擴(kuò)血管等治療后，上述癥狀稍有好轉(zhuǎn)。

1天前

患者于1天前轉(zhuǎn)至北京大學(xué)第三醫(yī)院急診。

心電圖：

圖1：心電圖

電軸左偏、Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QS型，V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波雙向、倒置。

急診化驗(yàn)：肌鈣蛋白T（TnT） 0.213 ng/ml，肌酐149 umol/L，尿酸545 mmol/L，D-Dimer 2.25 ug/ml。

考慮慢性心衰急性加重，予利尿、擴(kuò)血管、抗感染治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入CCU，患者6天病情加重以來(lái)，精神好，睡眠欠佳，食欲好，二便正常，體重?zé)o改變。

既往史：飲酒30年，自釀米酒約15度，6兩/天，估算36 g/d，戒酒4年。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓105/83 mmHg。

心濁音界擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，可聞及早搏，6次/分， A2=P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，無(wú)心包摩擦音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

圖2：實(shí)驗(yàn)室檢查

心臟結(jié)構(gòu)功能：

圖3：心超

其它檢查：

圖4：其它檢查

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：

竇性心律，偶發(fā)房早、短陣房速，頻發(fā)室早（多源性），室早8,359次（占總心搏8%），成對(duì)室早、室早二、三聯(lián)律，短陣室速。

圖5：動(dòng)態(tài)心電圖

★ 診斷

• 慢性心衰急性加重

• 酒精性心肌病

• 心界向左擴(kuò)大

• 心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）

★ 治療方案

表1：治療方案

★ 治療后評(píng)估

圖6：治療后評(píng)估

患者經(jīng)過(guò)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療后，氣短改善，無(wú)呼吸困難，血壓低壓上升，運(yùn)動(dòng)耐量改善，水腫減輕、住院次數(shù)明顯減少。NT-proBNP：4,638 pg/ml（2018.8.13）→1,619 pg/ml（2018.9.3）。LVEF：23%（2018.8.17）→ 35%（2018.9.3）。

★ 治療體會(huì)

患者服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片后耐受性好，自覺(jué)癥狀較前改善，使用過(guò)程中無(wú)低血壓等不適。對(duì)于常規(guī)“金三角”藥物治療效果不佳的心衰患者，可使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片替代原先ACEI/ARB類藥物。

★ 專家點(diǎn)評(píng)

1、該患者心衰診斷明確，符合擴(kuò)張性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。但病因可能需要慎重考慮：

• 患者雖有長(zhǎng)期飲酒病史，但戒酒后心衰未見(jiàn)改善。

• 心臟磁共振成像（CMR）提示：左室前壁、下側(cè)壁基底段至心尖室壁變薄，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低，左室下壁基底段至中段肌壁間線狀延遲強(qiáng)化，符合擴(kuò)張性心肌病的診斷特點(diǎn)。

• 雖有 CMR檢查不符合陳舊心梗特點(diǎn)，但患者心電圖提示下壁異常Q波，反復(fù)TNI增高，應(yīng)完善冠脈血管檢查，或者核醫(yī)學(xué)心肌顯像，以明確除外冠心病的診斷。

• 患者為中老年男性，心臟擴(kuò)大原因不明，持續(xù)TNI增高，肌酐呈進(jìn)行性改變，應(yīng)注意除外全身免疫性疾病的可能。

2、在常規(guī)藥物治療不理想的情況下，及時(shí)換用ARNI，患者癥狀及LVEF明顯改善，住院次數(shù)減少，改善患者生活質(zhì)量，這一治療方案值得推廣應(yīng)用。

3、患者肌酐持續(xù)偏高，臨床合并使用“托拉塞米”及“螺內(nèi)酯”，在使用ARNI過(guò)程中，應(yīng)注意患者的腎功能及血鉀情況，避免出現(xiàn)高鉀血癥。

4、患者左心增大，EF值低，Holter提示“頻發(fā)室早（多源性），室早8,359次（占總心搏8%），成對(duì)室早、室早二、三聯(lián)律，短陣室速”。如無(wú)禁忌，應(yīng)該長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑。

5、ARNI有減少心律失常的作用，在該病例中，建議用藥后復(fù)查Holter，明確心律失常的情況。