編者按：糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿?。═2DM）患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，且因心力衰竭住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。因此，通過(guò)降糖藥物治療減少心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展對(duì)改善糖尿病患者的預(yù)后至關(guān)重要。近日，CIHFC 2019大會(huì)期間，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院陳燕燕教授根據(jù)最新研究證據(jù)及指南推薦，對(duì)降糖藥物與心力衰竭治療進(jìn)行了闡述。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 陳燕燕教授
糖尿病與心力衰竭的關(guān)系
心血管風(fēng)險(xiǎn)已成為T2DM管理中的核心問(wèn)題，相關(guān)調(diào)查顯示，糖尿病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病人群的2~4倍，約70%的糖尿病患者合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常或二者并存），有50%的糖尿病患者最終死于心血管疾病。心力衰竭是繼動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病之后受到關(guān)注的另一大焦點(diǎn)，糖尿病合并心力衰竭增加患者住院率和不良結(jié)局，因心力衰竭反復(fù)住院治療亦會(huì)使預(yù)后進(jìn)一步惡化。
糖尿病可通過(guò)動(dòng)脈粥樣硬化介導(dǎo)或非動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。長(zhǎng)期高血糖對(duì)心臟微血管和心肌的直接炎癥作用，以及后期的心肌纖維化都會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡、病程和糖尿病并發(fā)癥等也可導(dǎo)致糖尿病心力衰竭的發(fā)生。此外，心臟能量代謝的改變被認(rèn)為是導(dǎo)致心臟發(fā)育不良和心力衰竭的重要原因。糖尿病或肥胖癥患者的心肌葡萄糖攝取和氧化水平下降，心臟主要依賴脂肪酸氧化作為能量來(lái)源。心臟能量代謝的這種轉(zhuǎn)換降低心臟效率，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和加重，過(guò)度依賴脂肪酸氧化作為能量來(lái)源使心肌收縮耗氧增加29%。
降糖藥物心血管結(jié)局研究（CVOTs）概覽
2018年AHA大會(huì)公布了DECLARE-TIMI 58的研究結(jié)果，顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑顯著降低心血管死亡/心力衰竭住院（HHF）復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)17%，其中，降低HHF風(fēng)險(xiǎn)27%。此外，EMPA-REG研究和CANVAS Program研究也證實(shí)了SGLT-2抑制劑的心血管獲益和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的降低。
SGLT-2抑制劑可能通過(guò)多種作用機(jī)制綜合產(chǎn)生心腎效應(yīng)，最重要的機(jī)制是降低血壓、滲透性利尿和降低容量負(fù)荷等血流動(dòng)力學(xué)方面；另外，此類藥物還通過(guò)降低血糖、體重、內(nèi)臟脂肪和尿酸等改善代謝異常。有學(xué)者提出，SGLT-2抑制劑的一部分優(yōu)勢(shì)可能與心臟能量代謝的改善有關(guān)（即增加心臟中酮體氧化），通過(guò)改變能量底物，提高T2DM患者心肌做功效率。
ADA 2019開(kāi)啟T2DM心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)管理新時(shí)代
近年來(lái)，降糖新藥的CVOT結(jié)果不斷涌現(xiàn)，各國(guó)糖尿病指南也相繼更新。ADA 2019指南提出，對(duì)合并心力衰竭或慢性腎臟疾?。–KD）的T2DM患者推薦使用SGLT2抑制劑，由動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)決定糖尿病患者的治療路徑。同時(shí)，ACC 2019大會(huì)上，《2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》震撼發(fā)布，推薦T2DM合并心血管風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防考慮給予SGLT2抑制劑，進(jìn)一步奠定SGLT2抑制劑在糖尿病治療中的應(yīng)用地位。
結(jié) 語(yǔ)
糖尿病患者心力衰竭發(fā)生早，發(fā)病率高，預(yù)后差。新一代降糖藥物SGLT-2抑制劑以其獨(dú)特的排糖機(jī)制帶來(lái)顯著降糖效果，并協(xié)同降血壓、減重、降尿酸等，帶來(lái)心血管獲益，尤其是降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑通過(guò)多種機(jī)制改善心腎功能，包括血流動(dòng)力學(xué)，代謝和內(nèi)分泌激素改善，以及增加心肌細(xì)胞的酮體利用等假說(shuō)，期待未來(lái)有更多有力的機(jī)制研究來(lái)證實(shí)。
專家簡(jiǎn)介
陳燕燕，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，內(nèi)分泌與心血管代謝中心副主任。兼任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病研究中心副主任，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)理事，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)常委，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌?？品謺?huì)常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)紅基會(huì)慢病關(guān)愛(ài)基金專家委員會(huì)副主任委員，北京市糖尿病防治協(xié)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家，北京藥理學(xué)會(huì)臨床藥理專業(yè)委員會(huì)委員，《中華內(nèi)分泌代謝雜志》通訊編委，《中國(guó)藥品評(píng)價(jià)》雜志編委等。
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