科普｜冠脈造影檢查正常，心臟就一定沒有問題嗎？

2019.07.17

上海十醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師戴能

作者：戴能，醫(yī)學博士 上海十醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師

上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師

哈佛大學聯(lián)合培養(yǎng)博士，哈佛大學博士后

根據(jù)最新發(fā)布的《中國心血管病報告2017》中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，其中冠心病1100萬。一提到腫瘤，老百姓立馬聯(lián)想到的是“絕癥”，“死亡”，可謂談癌色變，事實上，在中國，心血管病死亡占居民所有死亡原因的40%以上，比腫瘤所致的死亡人數(shù)要高得多。

如此可怕的冠心病,到底是怎樣一種疾病呢？

心臟，如同人體的“水泵”一樣，將血液泵出，給全身的器官供血，同時心臟作為人體的器官，自身也需要血液。有一組血管像帽子一樣，包繞心臟，負責給心臟供血，因此稱為“冠狀動脈”，簡稱“冠脈”。

冠心病就是冠狀動脈出現(xiàn)了狹窄堵塞，影響供給心臟的血液，導致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛等不適癥狀，如果冠狀動脈完全堵塞，心臟完全沒有血液供應，就是我們所說的心肌梗塞。

隨著冠心病的發(fā)病率越來越高，并且造成的結(jié)果比較嚴重，人們越來越重視冠心病的正確診斷與治療。

很多人都知道，診斷冠心病的“金標準”是冠狀動脈造影（冠脈造影），所謂金標準，就是診斷冠心病它說了算，做個冠脈造影，它有問題，那就是冠心病，它沒問題，那就不是冠心病，醫(yī)學上一直是這么認為的。

那么冠脈造影怎么做呢？

簡單來講，就是通過手上或腿上的外周動脈將一根造影專用導管一直插入到心臟的冠狀動脈開口處，通過造影導管向冠脈內(nèi)打造影劑。

由于X線穿透造影劑的能力比較差，造影劑在X光下會出現(xiàn)與周圍組織不同的顏色，也就是黑色，在X光底下照片，就可以清晰的看到血管的黑色輪廓了。如果血管輪廓光滑，沒有狹窄缺損的表現(xiàn)，那就沒有冠心病，如果見到狹窄表現(xiàn)，那就是冠心病。

然而,冠脈造影正常,就真的沒有問題嗎？

我們一起看一個國外的病例

男性，61歲，既往有糖尿病病史10余年，典型心絞痛發(fā)作，入院運動心電圖出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，如下面的圖A和B，冠脈造影檢查顯示患者的冠狀動脈血管（黑色輪廓）還比較光滑，沒有明顯的狹窄；但是下一行圖C和D，患者SPECT核素心肌顯像顯示，有放射性減低的地方（箭頭所指處），證實患者存在心肌缺血。

這到底怎么回事呢？

造影顯示冠狀動脈正常，怎么會有心肌缺血呢？

出乎意料？作為診斷冠心病“金標準”的造影竟然也有失手的時候？

其實一點也不奇怪，造影作為一種檢查手段，自身也存在不足之處。

看下面的圖，你馬上就能明白，原來，造影只能看到如下面左邊兩幅顯示的血管，實際上，還會繼續(xù)發(fā)出分支，分成很多越來越細的血管進入心肌，如最右邊的一幅圖，而這些小血管造影是無法顯示的。

其實，冠狀動脈像樹干一樣，不斷分叉，最終分成很細的血管進入心肌給心臟供血，冠脈造影只能看到整個冠狀動脈的5%，也就是直徑在500μm以上的血管，還有95%的血管屬于龐大的心肌內(nèi)微循環(huán)血管，但造影卻看不到，我們平時所做的冠狀動脈CT也無法看到這些血管。而心肌血流中80%都會參與心肌微循環(huán)，一旦心肌微循環(huán)出現(xiàn)障礙就會導致心肌灌注不足。

這就解釋了這名61歲的男性患者為何造影提示正常，卻存在心肌缺血的表現(xiàn)，原來是他的冠狀動脈微循環(huán)發(fā)生了異常，而心肌核素顯像發(fā)現(xiàn)了異常所在。

200年前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動脈的阻塞性病變是導致心絞痛的原因；100年前人們發(fā)現(xiàn)突發(fā)血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我們才認識到冠脈微血管功能障礙是造成心肌缺血的重要原因。2015年發(fā)表于《Nature Reviews Cardiology》的文章指出，未來冠心病治療的突破，取決于我們對于冠脈微血管病變的理解和干預。

冠狀動脈微循環(huán)評估方法

1. 無創(chuàng)性方法

(1) 單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)

SPECT和PET是核醫(yī)學的兩種技術(shù)，常用高端SPECT設(shè)備，如D-SPECT進行檢測，應用超高能準直器進行99Tcm-MIBI和18F-FDG雙核素顯像（DISA）可以一次成像，同時得到心肌灌注和代謝情況的信息來判斷冠脈微循環(huán)和心肌代謝情況。PET顯像敏感性高，是目前非創(chuàng)傷性量化心肌灌注、評價心肌活力的“金標準”，其缺點是顯像劑獲得困難、價格昂貴、空間分辨率低、數(shù)量少等。

(2) 磁共振成像（MRI）

具有無放射性、空間分辨率高且檢測冠脈疾病的靈敏性和敏感性均較高的優(yōu)勢。MRI能使用首次通過心肌灌注成像來反映心肌微循環(huán)的狀態(tài)。缺點是冠脈迂曲、血管管徑細小及血管所處的位置等因素都會影響MRI的成像效果，裝有起搏器、心臟復律除顫器的患者也不能進行MRI檢查。

(3) 經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）

也可用于測定CFR，對微血管心絞痛的診斷有所幫助。缺點是冠脈左前降支血流探測的成功率較低，且僅能顯示左前降支（LAD）的近端血流，加之多普勒聲束與LAD血流的夾角較大，因而其臨床應用受到限制。TEE與TTE相比探頭頻率更高、分辨率更高，不受胸壁及肺的干擾；缺點是屬于半創(chuàng)傷性。

(4) 多層螺旋CT（MDCT）

與MRI心肌首次通過心肌灌注成像相似，注入碘造影劑后經(jīng)MDCT掃描成像顯示微血管病變處（微血管阻塞或無復流現(xiàn)象）為低密度信號。缺點是輻射劑量較高，不能常規(guī)應用來評估冠脈微血管功能。

(5) 心肌聲學造影（MCE）

觀察心肌灌注是通過周圍靜脈注射聲學造影劑，使其進入冠狀動脈循環(huán)，觀察心肌血流灌注的一項超聲新技術(shù)。MCE的特征是能顯示心肌毛細血管是否完整，雖然心肌無收縮活動，但如果超聲微泡能進入心肌梗死區(qū)則可證明有毛細血管，心肌微循環(huán)的存在。

2.有創(chuàng)性方法

既往導管室評估心肌灌注的影像學手段有TIMI 血流分級、TIMI 幀數(shù)、心肌BLUSH評分等，為半定量指標；心肌血流儲備（CFR）是基于壓力或多普勒血流測定的功能學定量指標。然而這些指標反映的是心外膜動脈和微循環(huán)共同作用的結(jié)果。任何部位原因造成的血流緩慢均可表現(xiàn)為上述指標值降低。IMR與上述指標不同，只反映微循環(huán)阻力，不受心外膜血管影響。