面對(duì)心衰患者的治療，您有這樣的煩惱嗎？
2021ESC 心衰指南明確指出，新四聯(lián)（ARNI/ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、MRA、SGLT2）作為心衰患者的基石用藥。然而心衰患者常常合并癥多種疾病，在心衰標(biāo)準(zhǔn)化的治療基礎(chǔ)上，還需要考慮其合并癥，充分利用好某些藥物「一藥兩效」的作用。
心衰合并高血壓
心衰合并高血壓，患病比例高達(dá) 50.9%
高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素，控制血壓有助于改善心衰患者的預(yù)后。心衰伴高血壓的早期通常表現(xiàn)為 HFpEF，晚期則表現(xiàn)為HFrEF[1]。
血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg
心衰合并高血壓的患者血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下，RAS 抑制劑和 β受體阻滯劑是首選藥物[1]。同時(shí)，RAS 抑制劑和 β 受體阻滯劑在心衰和高血壓的治療中均屬于一線治療，使用相同的藥物就能達(dá)到控制兩種疾病的作用，提高患者用藥依從性。由于 β 受體阻滯劑的降壓效果較弱，如使用單藥控制可優(yōu)先選擇 RAS 抑制劑。
以 ARNI 替代 ACEI/ARB，可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)
ARNI 是一種治療心衰和高血壓的新型 RAS 抑制劑，具有 RAS 系統(tǒng)和腦啡肽酶的雙重抑制作用。PARADIGM-HF 研究表明，與 ACEI 相比，ARNI 可進(jìn)一步降低心衰患者主要心血管事件 20%[2]。2021ESC 心衰指南推薦心衰患者以 ARNI 替代 ACEI/ARB 以進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率[3]。同時(shí)，ARNI 還可以顯著降低坐位收縮壓達(dá) 20mmHg 以上[4]。
一線治療血壓不達(dá)標(biāo)，該怎么辦？
若經(jīng)過一線治療血壓不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合利尿劑 /MRA 使用。利尿劑和 MRA 同樣也用于慢性心衰的治療。若血壓還不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合二氫吡啶類 CCB（如氨氯地平）；禁用藥物非二氫吡啶類 CCB（如維拉帕米）、α 受體阻滯劑。
心衰合并冠心病
冠心病是心衰最常見的合并癥，占心衰住院患者的 54.6%
冠心病是心衰最常見的病因，冠心病患者后期往往容易并發(fā)心衰，尤其是心梗導(dǎo)致心衰患者發(fā)病率大大提高。
改善心肌缺血是心衰合并冠心病的主要策略
針對(duì)心衰合并冠心病患者，首先應(yīng)改善心肌缺血狀態(tài)和持續(xù)心絞痛癥狀。血運(yùn)重建治療可以有效改善心肌缺血，對(duì)于適合手術(shù)的患者應(yīng)考慮冠脈搭橋術(shù)（CABG）作為首選治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以作為替代方案[3]。
在藥物治療上，β 受體阻滯劑是心衰合并冠心病患者緩解心絞痛的首選藥物，在耐受情況下使用最大劑量預(yù)防心絞痛發(fā)生，對(duì)于不能耐受或不能達(dá)到最大劑量的患者，可加用伊伐布雷定[1]。
此外，還需關(guān)注患者心功能，改善患者預(yù)后
曲美他嗪是改善心功能的重要藥物，在心衰合并冠心病患者中有助于改善 LVEF、NYHA 心功能分級(jí)，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。RAS 抑制劑（如ARNI）在心衰的治療中可以改善心室重構(gòu)[7]。
心衰合并 CKD
我國 CKD 患者心衰發(fā)生率高達(dá)27.7%
腎功能不全也會(huì)導(dǎo)致慢性心衰患者病情復(fù)雜化，不僅在利尿治療中受益甚微，還可能需要停用 RAS 抑制劑，導(dǎo)致預(yù)后更差。
控制血壓和蛋白尿是心衰合并 CKD 的首要策略
心衰合并 CKD1~3 期的患者，臨床上通常使用 RAS 抑制劑降低血壓，保護(hù)心腎。UK-HARP-Ⅲ 研究表明 ARNI 較傳統(tǒng) ARB 在降低尿白蛋白 / 肌酐比率（uACR）上更具優(yōu)勢(shì)[8]。
心衰合并 CKD4~5 期及透析患者，《中國透析患者慢性心力衰竭管理指南》推薦在能夠耐受 ACEI/ARB 的情況下推薦以 ARNI 代替，未使用過 RAS 抑制劑的透析心衰患者可考慮 ARNI 作為起始治療[9]。一項(xiàng)來自臺(tái)灣的真實(shí)世界研究表明，ARNI 使 HFrEF 伴 CKD4~5 期患者主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低 28%[10]。除了控制蛋白尿和血壓外，CKD 患者還應(yīng)積極控制包括鈣磷紊亂、貧血等在內(nèi)的并發(fā)癥。
心衰合并糖尿病
我國 HFrEF 心衰住院患者合并糖尿病的患者約占 40%
糖尿病是心衰常見的并發(fā)癥，心衰與糖尿病可以互相增加疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
血糖控制目標(biāo)：HbA1c<8%
SGLT2 抑制劑是此類合并癥患者的首選用藥[1]。SGLT2 抑制劑作為心衰和糖尿病共同的治療藥物，在控制血糖，減少心血管事件，降低心衰住院率更具有優(yōu)勢(shì)[11,12]。此外，Meta 分析顯示二甲雙胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率[13]，我國 2018 心衰指南也推薦二甲雙胍作為心衰合并糖尿病患者的一線用藥。
此外，還應(yīng)積極使用其他降糖藥物控制血糖，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)，如磺脲類、DPP4i、GLP1 受體激動(dòng)劑、胰島素等。在控制血糖的同時(shí)也要避免低血糖事件的發(fā)生。
小結(jié)
總的來說，心衰治療除了用好藥物，還需要根據(jù)患者的隨訪情況做好藥物的調(diào)整，才能達(dá)到好的治療效果。
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