來(lái)，漲姿勢(shì)……
作者丨廣東省人民醫(yī)院 陳魯原
來(lái)源丨魯原心論壇
Liddle綜合征
1959年Ross報(bào)道了首例13歲男孩患高血壓、低血鉀，疑為原發(fā)性醛固酮增多癥，但尿醛固酮非常低，雙側(cè)腎上腺切除后病情未改善。因 1963年 Liddle 描述該疾病而得命名，又稱為假性醛固酮增多癥。
1987年我國(guó)上海報(bào)道了1例高血壓低血鉀、堿中毒而低醛固酮血癥的Liddle綜合征家系。1992年Robertson綜合報(bào)道了33例Liddle綜合征，其中男性14例，女性19例。發(fā)病年齡最小0.8歲，最大72歲，多數(shù)為12～30歲之間。Liddle綜合征在三大洲（美、歐、亞）的8個(gè)國(guó)家有報(bào)道，血壓水平多為150～180/90～110 mmHg，血鈉水平為137～145 mmol/L，血鉀水平多為2.4～3.0 mmol/L。
Liddle綜合征的臨床癥狀與原發(fā)性醛固酮增多癥相似，主要是高血壓、低血鉀與堿中毒（血漿HCO3-水平和動(dòng)脈血pH值升高）。其中血鉀一般為2.4～2.8 mmol/L；有時(shí)僅輕度低鉀，為3.0～3.6 mmol/L，血鉀極低者很少見(jiàn)。
與原發(fā)性醛固酮增多癥不同的是血及尿中醛固酮含量低，腎素水平也低。因此，高血壓合并低鉀血癥患者表現(xiàn)為低血醛固酮和腎素水平，特別是還有高血壓家族史者，應(yīng)考慮 Liddle 綜合征。Liddle綜合征的臨床表現(xiàn)型受到基因外顯率和環(huán)境的影響而差異很大。有的患者血壓升高而血鉀正常，有的患者血鉀低而血壓正常。
本病服用螺內(nèi)酯無(wú)效，如給予腎小管潴鉀利尿藥阿米洛利（5～20 mg/d）、氨苯蝶啶（100～300 mg/d）及補(bǔ)充氯化鉀可使血壓恢復(fù)正常。
根據(jù)臨床表及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合家族病史，并在排除其他失鉀性腎病的基礎(chǔ)上可以考慮診斷。結(jié)合本病對(duì)螺內(nèi)酯治療無(wú)效，唾液及汗液Na+/K+比例增高等特點(diǎn)可確定診斷。
Liddle綜合征因常染色體顯性遺傳致腎小球集合管對(duì)鈉重吸收增加，排K+泌H+增多致全身性遺傳性鈉轉(zhuǎn)運(yùn)異常?；颊叩难獕鹤兓瘜?duì)攝入鈉鹽很敏感。有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞內(nèi)高鈉刺激遠(yuǎn)曲小管泌鉀和保鈉，鈉潴留又抑制了腎素-醛固酮系統(tǒng)的功能，從而引起本病一系列癥狀的發(fā)生。
Bartter綜合征
1962年Bartter首次報(bào)告2例Bartter綜合征，以后陸續(xù)有類似報(bào)告，迄今報(bào)告幾百例，國(guó)內(nèi)已報(bào)告幾十例。本病較少見(jiàn)，其發(fā)病率據(jù)估計(jì)為19/100萬(wàn)。
本病又稱慢性特發(fā)性低鉀血癥和先天性醛固酮增多癥。常見(jiàn)于兒童，50%為5歲以前發(fā)病。本病發(fā)病有明顯的家族傾向，曾有一家9個(gè)同胞中5個(gè)患病和一家連續(xù)二代4例患病的報(bào)告。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體隱性遺傳性疾病，是由于基因突變?cè)斐珊嗍像壬Т侄坞x子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和離子通道缺陷而引起氯化鈉重吸收障礙。
該綜合征表現(xiàn)為低鉀血癥、高醛固酮血癥和代謝性堿中毒。其中大多數(shù)病例低鉀血癥顯著，一般在2.5 mmol/L以下，最低可至1.5 mmol/L。該綜合征可表現(xiàn)為水鹽代謝失常型和以腎臟病為主要臨床表現(xiàn)類型。50%患者發(fā)生高尿酸血癥，20%患者發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)炎，故痛風(fēng)癥也可成為Bartter綜合征的臨床表現(xiàn)之一。
Bartter綜合征與原發(fā)性醛固酮增多癥的最大不同就是沒(méi)有高血壓，且血漿腎素活性及血管腎張素也增高（均為繼發(fā)性的反應(yīng)）。
腎活檢可見(jiàn)膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎鈣化等病理學(xué)改變。有報(bào)道腎素免疫反應(yīng)陽(yáng)性的腎小球旁器的數(shù)目是正常人的10-17倍。由于高腎素分泌的原因，本癥主要的病理學(xué)異常是腎小球旁器增生（有球旁細(xì)胞、致密斑細(xì)胞、極周細(xì)胞及球外系膜細(xì)胞的數(shù)量增多）和細(xì)胞肥大。
補(bǔ)鉀是必需的措施，但單獨(dú)補(bǔ)鉀，血鉀不能恢復(fù)至正常水平時(shí)，應(yīng)加用抗醛固酮藥物，如螺內(nèi)酯或氨苯蝶啶，可改善療效。由于高醛固酮血癥和高腎素水平，可使用ACE抑制劑。
已經(jīng)證實(shí)NKCC2、ROMK、CLCNKB三種基因缺陷與Bartter綜合征有關(guān)，有條件需行基因方面的檢測(cè)以進(jìn)一步分型指導(dǎo)治療。
先天性腎上腺增生（CAH）
CAH 是一類常染色體隱性遺傳疾病，主要由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過(guò)程中所必需的酶存在缺陷，以致皮質(zhì)醇分泌不足，從而導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）合成過(guò)多。該病幾乎 90% 都是由 21- 羥化酶缺乏引起，這并不會(huì)導(dǎo)致高血壓。11 羥化酶缺陷癥是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的少見(jiàn)類型, 約占 5%~8%。當(dāng)該酶缺陷時(shí), 束狀帶糖皮質(zhì)激素合成顯著減少，ACTH 反應(yīng)性分泌增加,，雙側(cè)腎上腺增生，可引起鹽皮質(zhì)激素脫氧皮質(zhì)酮（DOC）過(guò)度分泌，從而導(dǎo)致高血壓和低鉀血癥。DOC 引起的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)還能降低腎素和醛固酮的分泌。這些突變點(diǎn)是常染色體的隱性遺傳，多發(fā)生于童年時(shí)期。但是，部分酶促缺陷在成年后才出現(xiàn)高血壓。
與其他先天性腎上腺增生癥的治療類似,11β羥化酶缺陷癥的治療也以糖皮質(zhì)激素替代為主, 通過(guò)糾正腎上腺皮質(zhì)功能, 抑制 ACTH 分泌及垂體腎上腺軸的不良反饋, 達(dá)到抑制鹽皮質(zhì)激素分泌, 使高血壓和低血鉀的臨床表現(xiàn)得以控制, 并進(jìn)一步達(dá)到糾正腎上腺源性雄激素合成紊亂的目的。
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