濕疹即中醫(yī)所謂“濕瘡”或“濕瘍”，是皮膚科最常見(jiàn)的 由多種內(nèi)外因素引起的具明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)， 皮疹呈多樣性， 易復(fù)發(fā)且發(fā)病率高。 故趙炳南曰：“善治濕 疹者，當(dāng)可謂善治皮膚病之半。 ”明清以前，醫(yī)家將濕疹歸 于“外瘍”范疇，治療多以外治為主，忽略內(nèi)治。
自明清以來(lái)，后世醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，始而重視內(nèi)因?yàn)闈?疹發(fā)病基礎(chǔ)， 尤重內(nèi)治方略， 從整體觀念出發(fā)進(jìn)行辨證施 治，通常經(jīng)內(nèi)服中藥治療外在瘡瘍之證，即內(nèi)治法。 當(dāng)代名 家，如兩位現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)創(chuàng)始人趙炳南、朱仁康臨證總 結(jié)了許多寶貴的有關(guān)濕疹的內(nèi)治經(jīng)驗(yàn)。
筆者在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)基 礎(chǔ)上，歸納擷取趙氏及傳人張志禮、陳凱，朱氏及傳人李林、 李輔仁、禤國(guó)維、艾儒棣、唐定書(shū)等中醫(yī)皮膚病學(xué)名家關(guān)于 濕疹內(nèi)治精髓要領(lǐng)， 包括整體觀念的運(yùn)用、 中醫(yī)證候規(guī)范 化、辨證與辨病要點(diǎn)、內(nèi)治要點(diǎn)、經(jīng)典方劑應(yīng)用及化裁，并結(jié)合本人臨床實(shí)踐對(duì)名家們內(nèi)治濕疹的研習(xí)思路作相應(yīng)梳理 分析如下。
趙炳南對(duì)濕疹的研習(xí)思 路受《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》重視內(nèi)治的影響，其中醫(yī)整 體觀念的運(yùn)用貫穿于濕疹證治的整個(gè)過(guò)程，他指出：“皮膚瘡 瘍雖形于外，而實(shí)發(fā)于內(nèi)。 沒(méi)有內(nèi)亂，不得外患。 皮膚病損的 變化與陰陽(yáng)之平衡、衛(wèi)氣營(yíng)血之調(diào)和、臟腑經(jīng)絡(luò)之通暢息息 相關(guān)。 ”即皮損雖見(jiàn)于外，卻是內(nèi)部病變的反映。朱仁康則受 《瘍科心得集》中“外瘍與內(nèi)證異流同源”的影響，臨床尤重內(nèi) 因，重視內(nèi)治；李林更強(qiáng)調(diào)，在濕疹辨證過(guò)程中，也要有整體 觀，除了對(duì)皮損、瘙癢詳細(xì)分辨外，不能忽略濕疹患者的其他 全身癥狀和舌苔脈象，對(duì)諸多癥狀綜合分析，辨證準(zhǔn)確，論治 就會(huì)效如桴鼓。
在濕疹的中醫(yī)病名規(guī)范中，趙炳南首倡根 據(jù)該病的基本特征及臨床表現(xiàn)，將濕疹統(tǒng)稱為“濕瘍”，認(rèn)為 “濕”是從病因考慮，“瘍”的讀音近乎揚(yáng)散的“揚(yáng)”和瘙癢的 “癢”，反映了濕疹的泛發(fā)和瘙癢的基本特征。 并分別將急性 濕疹稱為風(fēng)濕瘍，慢性濕疹稱為頑濕，濕疹合并感染稱為濕 毒瘍，在中醫(yī)命名上體現(xiàn)出各自特點(diǎn)。
趙氏首先在參照古代醫(yī)家 分濕瘡為干斂、濕斂?jī)纱箢?lèi)的基礎(chǔ)上，首先將濕疹分為兩型， 即：熱盛型和濕盛型，后又有熱重于濕型、濕重于熱型、脾 虛血燥型的引申。 朱氏則分濕疹為3 型，即：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾 虛濕盛證、陰傷濕戀證。 后者對(duì)濕疹中醫(yī)證候的基本分型被 廣泛認(rèn)同，并沿用至今。
張志禮等指出濕疹與接觸性皮炎、 特應(yīng)性皮炎等不同，常難以明確原因，而皮炎卻往往原因比 較明確，還特別強(qiáng)調(diào)濕疹與皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤早期、乳房或 乳房外濕疹樣癌鑒別診斷。 雖然這些疾病初期皮膚癥狀相 近，以中醫(yī)辨證可異病同治，但因各為“異病”，病因、病理基 礎(chǔ)、預(yù)后大相徑庭，強(qiáng)調(diào)與濕疹的鑒別診斷非常必要。 又如近 來(lái)，嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎發(fā)病率的上升與挪威疥的延誤 診斷，臨床強(qiáng)調(diào)其與濕疹的鑒別，亦是佐證。 李林亦指出辨病為一級(jí)診斷，辨證為二級(jí)診斷，并注重 對(duì)皮損和瘙癢的辨證，其思路符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)濕疹鑒別 診斷的要求。 唐定書(shū)根據(jù)濕疹的發(fā)展規(guī)律，又提出急性期以 辨病為主，亞急性期、慢性期以辨證為主，小兒濕疹以體質(zhì)辨 證為主。
朱氏強(qiáng)調(diào)濕疹的發(fā)病有內(nèi)因與 外因兩方面，尤重內(nèi)因致病，并指出濕疹的病因不外乎風(fēng)、 濕、熱三邪，但有內(nèi)、外之分。 內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)熱，系由臟腑 氣血功能失調(diào)所生，為發(fā)病的基礎(chǔ)，為本；外風(fēng)、外濕、外 熱，屬外感六邪氣，為致病的條件，為標(biāo)。 內(nèi)風(fēng)濕熱的存在 易招致外風(fēng)濕熱的侵襲， 相反外風(fēng)濕熱的侵襲又引動(dòng)內(nèi)風(fēng) 濕熱，相互搏結(jié)，壅聚于體表肌膚而發(fā)病。 他還指出本病多 由稟賦不足而生，風(fēng)、濕、熱三邪之中首重濕邪，而內(nèi)濕尤為 關(guān)鍵。 以濕為主的病損，常以大量滲出為主要表現(xiàn)，又可 分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)及脾虛濕蘊(yùn)兩型，內(nèi)濕的產(chǎn)生多責(zé)之脾，脾主 濕而惡濕，脾虛則水濕不化。 外濕可引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)濕能招致 外濕。
“濕”是濕疹發(fā)病的主要因素。 對(duì)于濕邪，一般 辨證局部有滲出液而瘙癢明顯的皮損為濕盛。 但對(duì)于沒(méi)有 滲出，皮損表現(xiàn)為肥厚、粗糙、高出皮面者，如慢性濕疹，趙 氏仍從濕論證。 他認(rèn)為：“濕有內(nèi)濕、外濕，濕邪蘊(yùn)久可以化 熱生蟲(chóng)，濕熱凝固聚結(jié)于肌膚腠理之間，則皮膚粗糙肥厚， 瘙癢明顯，可謂之“頑濕”。 濕性黏膩，故反復(fù)發(fā)作纏綿不 愈。所以不能單純根據(jù)有無(wú)滲出而辨濕，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其發(fā)病的 機(jī)理和臨床特點(diǎn)來(lái)看， 這一點(diǎn)在臨床上是很重要的。 ”說(shuō)明內(nèi)部水濕不化，津液不能輸布，肌膚失于濡養(yǎng)，所以發(fā) 生干燥、脫屑、瘙癢。 因此，需甄別“濕邪內(nèi)阻”與“燥像外 顯”之證象。
艾儒棣亦認(rèn)為本病的病因病機(jī)論述雖多，但離不開(kāi)一個(gè) “濕”字，在治療本病時(shí)要以“治濕”為主，即使是陰虛血燥之證，亦當(dāng)慮其濕戀未去，治療中當(dāng)顧及于此。綜觀各家之言， 無(wú)論皮損“干”、“濕”與否，濕邪為患貫穿于濕疹各階段。
另，濕瘡中有“乳頭風(fēng)、繡球風(fēng)、四彎風(fēng)、掌心風(fēng)”等命名， 多因其瘙癢劇烈，不能理解為僅由風(fēng)生，仍應(yīng)歸之于濕邪作 祟。
瘙癢是濕疹最主要的自覺(jué)癥狀。 趙氏認(rèn)為“癢” 是許多皮膚病的共性，必有共同的致癢病機(jī)。 “癢為痛之 漸”，既有“不通則痛”“不榮則痛”“久痛入絡(luò)”之說(shuō)，又有“不 通則癢”“不榮則癢”“久癢入絡(luò)”之意。 頑濕瘍即為久癢入絡(luò)， 表現(xiàn)為深癢。 并發(fā)現(xiàn)有些患者服用全蟲(chóng)方后，深癢漸轉(zhuǎn)為淺 癢。
李林細(xì)辨瘙癢，更指出：一曰心氣，如《素問(wèn)·至真要大 論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。 ”由于心主神明，若精神緊張， 可誘發(fā)瘙癢。 又《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“搏于皮膚之間，其氣外 發(fā)，腠理開(kāi)，毫氣搖，氣往來(lái)行，則為癢。 ”故認(rèn)為風(fēng)濕熱諸邪 氣往來(lái)行于肌膚腠理之間均可致癢，并描述了心癢、風(fēng)癢、濕 癢、熱癢、燥癢臨床證候特點(diǎn)，由此拓展了濕疹辨癢的新思 路。
另臨床多有對(duì)濕疹的瘙癢統(tǒng)咎于“風(fēng)邪”所致、處方中多 用升散祛風(fēng)藥的現(xiàn)象存在，非但片面，并可致證治偏差。 究其原因，還包括未明辨濕疹與各類(lèi)皮炎的偏濕、偏風(fēng)證候差異。
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