古醫(yī)學(xué)研習(xí)會第44期
共同分享，共同進(jìn)步
作者/湯春燕；編輯/高佳華
導(dǎo)讀：湯春燕在北中醫(yī)科實習(xí)多年，收獲了許多糖尿病相關(guān)的知識，在此她把北中醫(yī)科治療糖尿病的經(jīng)驗介紹給大家。本文多數(shù)摘抄自《李文瑞名老中醫(yī)治療糖尿病的臨證經(jīng)驗》，并按其自己的思路把獲益最多的部分整理成文分享給大家，希望大家能從中獲益。
近幾年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活方式改變，肥胖率上升，我國糖尿病患病率逐漸上升。為此不管西醫(yī)還是中醫(yī)都在探索控制血糖、減少或延緩并發(fā)癥的治療方案。降糖西藥目前主要有磺脲類、雙胍類、格列奈類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素、DPP-4及GLP-1抑制劑等，在控制血糖確有其獨(dú)特之處。中醫(yī)藥方面經(jīng)歷代醫(yī)家探索研究，亦取得豐碩的成果。但是不管西藥或中藥治療糖尿病皆有其局限性，故中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)治療糖尿病顯得尤為重要。
一、中西醫(yī)治療糖尿病的優(yōu)劣勢
西藥降糖藥物：效果好，起效快。但是作用靶點(diǎn)單一，多以降糖為唯一目的，繼發(fā)失效率高，低血糖、體重增加、急性并發(fā)癥、水鈉潴留、骨折風(fēng)險、胃腸道不適等副作用，均成為限制其發(fā)展的瓶頸。
中醫(yī)藥治療糖尿病特點(diǎn)：具有整體、全面、綜合的特點(diǎn)，作用溫和持久，毒副作用小，安全性高。改善患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量方面療效顯著。調(diào)節(jié)血糖及改善胰島素抵抗，抗氧化，改善微循環(huán)障礙及防治糖尿病慢性并發(fā)癥方面療效確切。中醫(yī)藥降糖不足之處：降糖幅度小，療效欠確切，重復(fù)性差，缺少大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持等。
二、中西醫(yī)結(jié)合治療方式
輕中度血糖升高的患者：起始治療往往是在飲食、運(yùn)動基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑，以期血糖達(dá)標(biāo)，待血糖控制平穩(wěn)后，改湯劑為丸散劑，長期服用，主要著重于控制臨床癥狀，調(diào)節(jié)血糖及控制并發(fā)癥。
重度血糖升高的患者：多建議在嚴(yán)格控制飲食，積極加強(qiáng)運(yùn)動的基礎(chǔ)上使用胰島素，盡快盡早地解除葡萄糖毒性，以達(dá)到血糖平穩(wěn)下降，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時辨證施治，加用中藥湯劑，主要改善證候及臨床癥狀；此后根據(jù)患者具體胰島素的用量，再考慮是否有可能加用調(diào)節(jié)血糖中藥湯劑，以減少胰島素用量，使血糖控制更加平穩(wěn)，待血糖控制平穩(wěn)后，調(diào)整劑型為丸散，以整體調(diào)理，調(diào)節(jié)血糖，防治并發(fā)癥為主。
使用西藥或胰島素血糖控制穩(wěn)定達(dá)標(biāo)的患者：中藥治療的主要目的為改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)血糖，以期減少口服藥或者胰島素的用量。
使用西藥或胰島素血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者：中藥多著重考慮在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，改善胰島素敏感性，促進(jìn)尿糖排泄類方藥，以期更快、平穩(wěn)地使血糖達(dá)標(biāo)，血糖達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，考慮減少口服降糖藥或者胰島素用量，改善臨床癥狀，防治并發(fā)癥等。
四、中西醫(yī)宏觀與微觀辨證相結(jié)合指導(dǎo)治療
氣虛：神疲乏力，口不渴，納食正?；虿幌?，小便清長或正常，不消瘦，大便正常或便溏，寢寧或嗜睡，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)乏力。血糖水平輕度偏高，胰島分泌功能：胰島素、C‐肽水平正常或顯著升高。表現(xiàn)出胰島素抵抗所引起的高胰島素血癥，可在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣之品，有研究證實補(bǔ)氣方藥可通過提高胰島素的生物效應(yīng)，起到改善胰島素敏感性，而起到降低血糖作用的同時，降低血漿胰島素水平。擬益氣為法，方以保元湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯或金匱腎氣丸等化裁治療，藥物以生黃芪、人參、茯苓、何首烏、黨參、葛根、白術(shù)等甘溫益氣之平治之。
陰虛：口渴引飲，善肌消食，小便色黃，量多而頻，消瘦，大便秘結(jié)或不爽，無心煩熱，寢多不寧，舌質(zhì)紅或微紅，苔薄黃少津或黃燥，脈細(xì)數(shù)。血糖水平較高，胰島素、C‐肽分泌水平明顯降低。其可通過刺激胰島素分泌，改善胰島細(xì)胞分泌功能，降低血糖。擬滋陰為法，方以百合固金丸、七味白術(shù)散及六味地黃丸等化裁治療。以黃連、天花粉、玄參、知母、麥冬、生地、五倍子、五味子等苦寒清熱，酸甘化陰之品治之。
氣陰兩虛：神疲乏力，口渴欲飲，納食正?；蚵远?，小便略多或正常，形體消瘦或正常，大便順或偏干，或有五心發(fā)熱，夜寢多夢，舌質(zhì)淡紅或微紅，苔薄少津，脈細(xì)弱。胰島功細(xì)胞能：胰島素、C‐肽分泌水平，多呈下降趨勢，水平介于上述兩型之間，血糖水平輕度偏高。擬益氣養(yǎng)陰為法，氣虛較重者方以生脈散加減，陰虛較重者以六味地黃丸加減治療，以生黃芪、太子參、西洋參等甘溫之平益氣，知母、烏梅、生地、天花粉、黃連等苦寒酸甘之品滋陰清熱。
此外血液黏稠度、血脂水平等亦可謂中醫(yī)辨證論治提供直觀的參考依據(jù)，如糖尿病血液黏稠度高，血脂水平高者，中醫(yī)辨證多表現(xiàn)為痰濕壅盛，痹阻經(jīng)絡(luò)；又如血管內(nèi)皮功能差，血管內(nèi)斑塊較多者，多表現(xiàn)為夾痰夾瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻不通。
在糖尿病的中晚期，往往并發(fā)癥嚴(yán)重，同時合并癥多，病情較重，病機(jī)復(fù)雜，病勢兇險，臨床多表現(xiàn)為乏力氣短、胸痹心痛、雀目失明、頭暈?zāi)垦?、少尿浮腫、肢體麻木及脫疽等。臨床多為陰陽兩虛型。方以左歸、右歸丸或地黃飲子加減化裁治療，藥物以干地黃、附子、肉桂、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、菟絲子、枸杞子、懷牛膝、桑寄生、山萸肉等治之。
瘀血貫穿糖尿病病程終始，故在各個階段治療中均可輔用活血化瘀法，以丹參、葛根、木香、莪術(shù)、水蛭、桃仁及酒大黃等治之。痰濁內(nèi)盛，中阻經(jīng)絡(luò)，是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的重要因素。治療并發(fā)癥時，以辨證論治為基礎(chǔ)，除需加用活血化瘀之品，同時應(yīng)給予清利痰濁，芳香辟穢，祛濕通絡(luò)。常見藥物有蒼術(shù)、石菖蒲、厚樸、黃連、豬苓、大黃等。
總結(jié)中醫(yī)辨證分型為氣虛型、陰虛燥熱型和氣陰兩虛三型，痰濁兼見各型之中，瘀血貫穿病程終始。故治以滋陰潤燥、養(yǎng)陰清熱為其大法，益氣為根本，養(yǎng)陰為主導(dǎo)，活血化瘀貫穿始終，清利痰濁為輔助，四者合用，相輔相成，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。
湯春燕，北中醫(yī)醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生。
