□ 蔣永光 成都中醫(yī)藥大學(xué)
在近代四川著名醫(yī)家鄭欽安創(chuàng)制的扶陽(yáng)論中，四逆湯、建中湯是祖方，附、桂、姜、草則是根本之藥，尤以附子最為常用，也最能代表其扶陽(yáng)理念。鄭氏臨床時(shí)，常附桂相伍，多用于扶下陽(yáng)（坎）；附草相伍，多用于扶上陽(yáng)（離）；附姜相伍，多用于扶中陽(yáng)（坤）。毫無(wú)疑問(wèn)，附子是核心，在方劑中是左右方藥功效走向的重要因素。因而，弄清鄭欽安如何使用附子，掌握其運(yùn)用附子的配伍規(guī)律，是揭開鄭氏扶陽(yáng)之秘的一個(gè)重要入口，同時(shí)也有實(shí)際的臨床價(jià)值。
鄭氏附子方組成結(jié)構(gòu)
在鄭欽安46首藥物和主治明確的方劑中，含有附子的方劑共13首，其中《醫(yī)法圓通》1首，《醫(yī)理真?zhèn)鳌?2首，其中“陽(yáng)虛證問(wèn)答”8首、“陰虛證問(wèn)答”1首、“雜問(wèn)”3首。這13首方劑中，8首的原方為傷寒方，1首為后世方劑，4首是鄭氏的自創(chuàng)方。
附子方用藥分析
13首附子方的用藥非常分散，共涉31種藥物，其中只用過(guò)1次（即僅見于一個(gè)方劑的）19種，它們是：飴糖、地黃、當(dāng)歸、阿膠、龜板、龍骨、牡蠣、蔥白、川椒、砂仁、半夏、麻黃、桂心、黃土、蛤粉、茯苓、烏梅、大黃、黃柏，藥性是偏溫偏補(bǔ)的。出現(xiàn)在2個(gè)以上方劑中的藥物有12種，它們是：附子（13次）、炙甘草（8次）、生姜（4次）、干姜（3次）、桂枝（3次）、人參（2次）、大棗（2次）、白芍（2次）、細(xì)辛（2次）、白術(shù)（2次）、黃芩（2次）、黃連（2次）。
這些藥物中，除了附子和炙甘草，其使用率基本沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但若將它們看作一個(gè)藥物組合，是否能找到鄭氏處方用藥的特點(diǎn)呢？答案應(yīng)是肯定的。
筆者作了一個(gè)簡(jiǎn)單的試驗(yàn)，只用這12味藥物來(lái)組合成《傷寒論》中的方劑，不考慮劑量。經(jīng)反復(fù)比對(duì)，組配出的傷寒方共19首。仔細(xì)分析后，發(fā)現(xiàn)這些方劑具有如下特點(diǎn)：
其一，過(guò)半數(shù)（10首）方劑有附子，在方中多作臣佐之用。其次為桂枝，有9首，在方中多為主藥。
其二，桂枝湯加減的藥物組配最為常見，方數(shù)達(dá)11首，如桂枝加芍藥生姜人參新加湯、桂枝附子湯、桂枝加附子湯等，但其中含有芍藥的方劑很少。
其三，除桂枝湯結(jié)構(gòu)外，還有一個(gè)以附子和干姜為主藥的四逆湯結(jié)構(gòu)，共4首方，分別是：四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯、干姜附子湯。
其四，無(wú)論是否用桂枝，半數(shù)以上方劑都有生姜、大棗、炙甘草的佐使藥組，但三味藥不一定都同時(shí)使用，有時(shí)是炙甘草與姜、棗的分別配伍，如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、黃芩湯等。
與傷寒方比較
13首附子方中有8首出自傷寒方（見上表。注：由于表格內(nèi)容無(wú)法正常顯示，請(qǐng)查看PDF格式。），其中四逆湯和烏梅丸與傷寒原方完全相同，其它6首則有別于原方，或藥味有加用，或劑量有調(diào)整，這些變化主要表現(xiàn)在附子的加用或劑量調(diào)整上。
其一，加添藥物有2首：建中湯（原方為小建中湯）和桂枝龍骨牡蠣湯（原方為桂枝加龍骨牡蠣湯）都加用了附子，但附子用量在方中卻是最小的，屬佐使之藥。同時(shí)，兩方也都減少了《傷寒論》原方中陰柔之藥白芍、飴糖的用量。
其二，單純調(diào)整劑量的方劑共4首：其中黃土湯雖劑量有變化，但各藥劑量比例和原方基本相同。其余3首，白通湯、附子瀉心湯、麻黃附子細(xì)辛湯（《傷寒論》方名為麻黃細(xì)辛附子湯），各藥用量都與《傷寒論》原方不同，且多有所增加。
鄭氏附子用量與配伍
下面對(duì)鄭欽安13首附子方中的附子用量進(jìn)行分析。為保證分析結(jié)果的合理性，先進(jìn)行了兩個(gè)處理：一是去除了烏梅丸，因其為丸藥劑量，不宜與湯劑對(duì)比；二是對(duì)傷寒方中，用“枚”計(jì)量的附子，根據(jù)現(xiàn)代的古今度量研究，換算為漢代的兩，以統(tǒng)一方中主要藥物的計(jì)量單位。
鄭氏方中的附子，并未注明是否炮制。但他所用的傷寒方中，只有四逆湯和白通湯用的是生附子，其余均為炮附子。再則，《傷寒論》的方劑中生附子和炮附子是分別注明的，如果鄭氏用生附子也應(yīng)會(huì)明言，故判斷其用的附子應(yīng)均為炮制品。
可以肯定地說(shuō)，鄭氏使用附子的劑量不大。除去烏梅丸的12首附子方，1兩（約30克）是單方使用的最大劑量，其中有7首方劑中附子均為此劑量，故可判斷為鄭氏應(yīng)用附子的常用劑量。有2首為8錢（約25克），這與《傷寒論》方劑中的附子用量相近。最小用量為3錢（約10克）。
由于中藥劑量存在與同方藥物的配方比率問(wèn)題，故下面從方藥用量比的角度再議這12首方的附子用量狀況。
其一，附子為君藥的方劑，僅2首。
附子理中湯：附子1兩，白術(shù)5錢，干姜5錢，人參2錢，炙甘草3錢
附子甘草湯：附子1兩，炙甘草6錢
鄭欽安將兩方均定義為“先后天并補(bǔ)方”，其方藥配伍也顯示出這一特點(diǎn)。從用量看，附子在兩方中都屬君藥。鄭氏運(yùn)用附子所溫之陽(yáng)是脾陽(yáng)還是腎陽(yáng)呢？他在附子甘草湯的方義中提出一個(gè)很有趣的“伏火”概念，并解釋說(shuō)：“柴火雖焰，無(wú)灰卻必滅，有灰則火可久存”?；艺?，土也。附子即火也，甘草即土也，二物相需并用，寓伏火之義、回陽(yáng)之義、相生之義。此說(shuō)不僅是對(duì)這類方劑配伍原理的闡述，也揭示出了鄭氏扶陽(yáng)為何注重培土，其回陽(yáng)和溫陽(yáng)之方為何多配用脾胃藥的緣由。
其二，附子為臣藥的方劑，共4首。
白通湯：回陽(yáng)，交水火。附子1兩，干姜2兩，蔥白4莖
四逆湯：回陽(yáng)。附子1兩，干姜1.5兩，炙甘草2兩
姜附茯半湯：回陽(yáng)降逆，行水化痰。生姜2兩，附子1兩，茯苓8錢，半夏7錢
潛陽(yáng)丹：砂仁1兩，附子8錢，龜板2錢，甘草5錢
前兩首為傷寒方，后兩首為鄭氏自創(chuàng)方。在方藥配伍上，前3首均以姜為君藥，用量約為附子的兩倍，且配有其他脾胃藥，而鄭氏都將之歸于回陽(yáng)方，只是前兩方功用為單純回陽(yáng)救逆，姜附茯半湯是回陽(yáng)降逆、行水化痰，有所區(qū)別。鄭氏在回陽(yáng)時(shí)亦注重培土。潛陽(yáng)丹與此三方不屬于同類，鄭氏稱其含“納氣歸腎法”，倍用砂仁亦含培土之意。
其三，附子為佐使的方劑，共2首，建中湯和桂枝龍骨牡蠣湯（方藥見前）。
兩方均為桂枝湯的變方。桂枝湯是一首非常特殊的傷寒方，雖為太陽(yáng)表證而設(shè)，但變方甚多，或治表或治里，故鄭氏指出：此方內(nèi)外通治，實(shí)為陰陽(yáng)不調(diào)而設(shè)，其功在“協(xié)和陰陽(yáng)，鼓動(dòng)運(yùn)行之機(jī)”，所言深中肯綮。在建中湯和桂枝龍骨牡蠣湯中，鄭欽安都加了附子，且減少了陰柔的白芍、飴糖在方中的用量比重。鄭氏甚至把建中湯稱為陽(yáng)虛總方。這些變化或明或暗的為其扶陽(yáng)理論服務(wù)。值得注意的是，兩方的附子用量都是他所有附子方中最小的。雖扶陽(yáng)之力有偏重，但在具體操作中，扶陽(yáng)與養(yǎng)陰有一個(gè)平衡問(wèn)題，鄭氏扶陽(yáng)絕非一味溫壯補(bǔ)益，亦非大劑猛藥。
扶陽(yáng)之論，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。對(duì)人體陽(yáng)氣的關(guān)注早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是一種對(duì)自然和生命的理解與感悟，所謂“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。溫陽(yáng)、回陽(yáng)、升陽(yáng)，即對(duì)陽(yáng)氣的顧護(hù)，確為中醫(yī)的重要治療方法。但是，中醫(yī)治法并非僅限于此，扶陽(yáng)只是其中的一個(gè)重要方面。
鄭氏扶陽(yáng)論是基于臨床實(shí)踐的，反映了他的一些獨(dú)特認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。但其思想指導(dǎo)和理論基礎(chǔ)仍源于傳統(tǒng)中醫(yī)理論和中國(guó)文化。他對(duì)陽(yáng)虛陰寒證的認(rèn)識(shí)，對(duì)扶陽(yáng)治法的創(chuàng)新，符合我們固有的思路與規(guī)則，更沒(méi)有背離傳統(tǒng)中醫(yī)理論，而是對(duì)某些理論問(wèn)題和治法措施的豐富和完善?？陀^來(lái)看，鄭欽安的某些觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)也是有局限的，值得進(jìn)一步商榷和驗(yàn)證。（蔣永光）
聯(lián)系客服
