遵循新指南：優(yōu)化心力衰竭患者的診斷、治療和管理
作者：韓雅玲
文章來源：中華心血管病雜志,2018,46( 10 )
【接上文】
4.推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI）：
對于HFrEF患者推薦應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（Ⅰ，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑，對于特定患者還可聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若可耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ，B）。該推薦主要基于PARADIGM-HF試驗(yàn)，與依那普利相比，ARNI使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低了20%，使心臟性猝死減少了20%。
5.更新了慢性HFrEF患者治療流程：
新指南對慢性HFrEF治療流程進(jìn)行了優(yōu)化，對所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），并逐漸遞加劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。對于有淤血癥狀和體征的心衰患者，應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留?；颊呓邮苌鲜鲋委熀髴?yīng)進(jìn)行臨床評估，根據(jù)具體情況選擇以下治療：
（1）若仍有癥狀，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）>30 ml·min-1·1.73m-2、血鉀<5.0 mmol/L，推薦加用醛固酮受體拮抗劑。
（2）對于有癥狀的心衰患者，如能夠耐受ACEI/ARB，建議用ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰的患病率及死亡率。
（3）若β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/min，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，可考慮加用依伐布雷定。
（4）若符合心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）或植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）的適應(yīng)證，應(yīng)給患者進(jìn)行推薦。以上治療方法可聯(lián)合使用。
（5）若患者仍持續(xù)有癥狀，可考慮加用地高辛。
（6）經(jīng)以上治療病情仍進(jìn)展至終末期心衰的患者，可根據(jù)病情選擇心臟移植、姑息治療或左心室輔助裝置治療。優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益，同時(shí)注意監(jiān)測患者癥狀、體征、腎功能和電解質(zhì)等。
6.修訂了CRT在心衰患者中的應(yīng)用：
以往指南中，CRT手術(shù)方法一般指狹義的雙心室起搏。本指南首次提出了希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）可以作為CRT的另一種方法。如果通過HBP可糾正希氏浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯），理論上比雙心室起搏更加符合生理特性。本指南審慎推薦HBP主要適合以下需要CRT的患者：
（1）左心室導(dǎo)線植入失?。?/p>
（2）CRT術(shù)后無應(yīng)答；
（3）藥物控制心室率不理想的心房顫動（房顫）伴心衰且房顫導(dǎo)管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結(jié)消融控制心室率；
（4）慢性房顫伴心衰，需要高心室起搏比例。HBP尚處于起步階段，尚需開展大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其近期及遠(yuǎn)期療效，尤其是對生存率的影響。
7.更新了急性心衰的治療流程：
新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量縮短確診及開始治療的時(shí)間：
（1）在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早給予循環(huán)支持和/或通氣支持；
（2）應(yīng)迅速識別威脅生命的心衰病因（急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞等），并給予相關(guān)指南推薦的針對性治療；
（3）根據(jù)新的急性心衰臨床分類（分類的依據(jù)為有無淤血表現(xiàn)和外周組織灌注情況）選擇最優(yōu)化的治療策略。
（未完待續(xù)【接下文】）
