心衰的現(xiàn)代治療能有效改善患者的癥狀和預(yù)后，正確使用這些治療方法的前提是對(duì)心衰患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和全面的評(píng)估。
心衰患者診斷和評(píng)估的目的包括 ：①確定是否存在心衰 ；②確定心衰的病因（基礎(chǔ)心臟?。┖驼T因 ；③評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后 ；④判斷是否存在并發(fā)癥（影響患者的臨床表現(xiàn)、病程、對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后）。
心衰的診斷和臨床評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查及功能檢查，完整準(zhǔn)確的病史采集和全面仔細(xì)的體格檢查是臨床評(píng)估的基礎(chǔ)。
詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管異常及非心血管異常（ Ⅰ類，C級(jí)）。應(yīng)注意詢問(wèn)引起心衰的基礎(chǔ)疾病、各種合并癥及心血管疾病危險(xiǎn)因素如糖尿病、心律失常、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）、貧血、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡、心理和精神障礙等。注意有無(wú)累及心臟的全身性疾?。ㄈ绲矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病及遺傳性神經(jīng)肌肉疾病等）、近期病毒感染或人類免疫缺陷病毒感染史、心衰或心臟性猝死家族史、心臟毒性藥物使用史、吸毒史以及可能間接影響心臟的非心臟疾?。ㄈ缲氀?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及動(dòng)靜脈瘺等）。對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)該詢問(wèn)3代家族史，以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷（ Ⅰ類，C級(jí)）。有心衰典型癥狀和體征，且既往罹患心血管疾病（尤其是心肌梗死和缺血性心肌?。┗蚰承┨囟膊。ㄒ?jiàn)表4），患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)可顯著增加。
心衰的主要癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降伴或不伴肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征存在較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者可以無(wú)癥狀和體征。心衰最常見(jiàn)的癥狀是勞力性呼吸困難，一旦呼吸困難患者確診為心衰，需行NYHA心功能分級(jí)，重點(diǎn)觀察端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難的出現(xiàn)和伴隨癥狀的變化，以明確心衰嚴(yán)重程度。近年來(lái)提出一種心衰患者的新癥狀，即俯身呼吸困難（bendopnea）?；颊呙枋鲈诖┬瑫r(shí)易出現(xiàn)呼吸困難，這與俯身時(shí)回心血量增加有關(guān)，與夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐位緩解的發(fā)生機(jī)制相似，提示患者可能存在液體潴留。
體格檢查時(shí)除基礎(chǔ)心臟病的體征外，可有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟擴(kuò)大、病理性第三心音、低血壓、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺部啰音、胸腔積液、肝大、腹水及水腫等。體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等（Ⅰ類，B級(jí)）。體征中頸靜脈壓升高、病理性第三心音、心尖沖動(dòng)移位、心尖沖動(dòng)彌散或抬舉樣搏動(dòng)與心衰的相關(guān)性較強(qiáng)。與容量負(fù)荷增加有關(guān)的癥狀和體征在應(yīng)用利尿劑后能很快消失，頸靜脈壓升高和心尖沖動(dòng)位置改變更為特異。老年、肥胖、慢性肺部疾病患者的癥狀和體征不典型，鑒別診斷有時(shí)會(huì)比較困難。頸靜脈壓升高提示左室充盈壓增高，可反映患者的容量狀態(tài)。
如果將所有癥狀和體征單獨(dú)考慮，并非每個(gè)征象均是心衰的特異表現(xiàn)。但多個(gè)癥狀和體征同時(shí)出現(xiàn)并進(jìn)行綜合考慮時(shí)，診斷準(zhǔn)確率更高。因?yàn)槠渌膊∫部赡鼙憩F(xiàn)為類似心衰的癥狀和體征，所以通常需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查以明確診斷。
心電圖（Ⅰ類，C級(jí)）：所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。心電圖部分異?？商崾静∫蚧蛑委熯m應(yīng)證（如房顫的抗凝治療、運(yùn)動(dòng)不同步的再同步化治療、心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療等）。有心律失?；驊岩捎袩o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
胸部X線片（ Ⅰ類，C級(jí)）：有呼吸困難的患者均應(yīng)行胸部X線片檢查，可提示肺淤血、肺水腫、肺部基礎(chǔ)病變及心臟增大等信息，但胸部X線片正常并不能除外心衰。心衰患者胸部X線片表現(xiàn)有肺門(mén)血管充血、上肺血管影增粗、Kerley B線、胸腔積液。肺門(mén)“ 蝴蝶”征是典型的肺水腫征象。側(cè)位片有助于判斷心臟擴(kuò)大。胸部X線片上心影正常提示可能是HFpEF或近期發(fā)生的收縮功能下降。明顯的左心房擴(kuò)大提示二尖瓣病變或心房肌彌漫性病變（ 如果存在雙心房擴(kuò)大）可能。單獨(dú)右心室擴(kuò)大征象提示肺動(dòng)脈高壓可能是右心衰的原因。胸部X線片還顯示冠狀動(dòng)脈、心臟瓣膜、心包部位的鈣化。
生物學(xué)標(biāo)志物：
（1）血漿利鈉肽[B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）]測(cè)定 ：利鈉肽檢測(cè)是診斷和評(píng)估心衰必不可少的部分，推薦用于心衰篩查（Ⅱa類，B級(jí)）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ類，A級(jí)）、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ類，A級(jí)）。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，B級(jí)）。利鈉肽主要由心室肌合成和分泌，當(dāng)心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌受到牽張，心肌細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的前體肽proBNP即被釋放出來(lái)，并很快分解為無(wú)活性的NT-proBNP和有活性的BNP。除心室壁張力增加外，其他因素如缺血、缺氧、神經(jīng)激素[如血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，AngⅡ）]及生理因素（如隨年齡增加、男性較女性更高）也調(diào)控其合成和分泌。很多心血管和非心血管因素均會(huì)導(dǎo)致NT-proBNP水平升高（表5），尤其是房顫、高齡及腎功能不全。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響。
BNP或NT-proBNP的檢測(cè)有助于診斷或排除心衰。BNP ＜ 100 pg/ml、NT-proBNP ＜ 300 pg/ml通?？膳懦毙孕乃?。BNP ＜ 35 pg/ml、NT-proBNP ＜125 pg/ml時(shí)通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特異性較急性心衰低。診斷急性心衰時(shí)，NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全進(jìn)行分層 ：50歲以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml，50歲以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml，75歲以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜ 60 ml/min ）時(shí)NT-proBNP應(yīng)＞ 1200 pg/ml。
在監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)心衰治療方面，經(jīng)各項(xiàng)治療后利鈉肽水平較基線值明顯下降，即NT-proBNP較基線值降幅≥ 30%或絕對(duì)值＜ 4000 pg/ml ；BNP較基線值降幅＞ 50%或絕對(duì)值＜ 350 ～ 400 pg/ml，提示治療有效。建議在綜合判斷臨床病情基礎(chǔ)上，至少監(jiān)測(cè)包括基線（發(fā)作/住院時(shí)）和病情穩(wěn)定（出院前）2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BNP/NT-proBNP水平 ；如果患者病情變化或極度危重，又缺乏血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件，也可檢測(cè)利鈉肽水平。需要注意的是，臨床醫(yī)師不應(yīng)單純依靠BNP/NT-proBNP水平進(jìn)行心衰診療，應(yīng)結(jié)合患者整體臨床情況作出判斷。
在預(yù)后或危險(xiǎn)評(píng)估方面，急性心衰患者入院時(shí)BNP/NT-proBNP水平越高，短期和長(zhǎng)期不良臨床事件（包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。BNP/NT-proBNP水平測(cè)定有助于判斷慢性心衰患者預(yù)后（ 包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院）或病情嚴(yán)重程度，慢性心衰患者應(yīng)定期連續(xù)監(jiān)測(cè)BNP/NT-proBNP水平，檢測(cè)值長(zhǎng)期穩(wěn)定提示心衰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低，檢測(cè)值升高提示心衰惡化，需更密切的臨床監(jiān)測(cè)和隨訪。
（2）心臟肌鈣蛋白（cardiac tropinin，cTn）：推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（acute myocardial infa rction，AMI）]和評(píng)估預(yù)后（ Ⅰ類，A級(jí)）。嚴(yán)重心衰患者cTn水平可能會(huì)升高，這是由于心肌供氧和需氧之間不平衡，心肌局部發(fā)生缺血損傷，cTn水平升高的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。BNP/NT-proBNP和cTn聯(lián)合檢測(cè)還有助于評(píng)估急性失代償性心衰患者的預(yù)后。
（3）其他生物學(xué)標(biāo)志物 ：反映心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，如可溶性ST2（soluble supp ressor of tumorgenicity 2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生長(zhǎng)分化因子15（growth diff e rentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合檢測(cè)多種生物標(biāo)志物可能是未來(lái)的發(fā)展方向。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿液分析、血生化[包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肝酶、膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力]、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、促甲狀腺激素為心衰患者初始常規(guī)檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。在病程發(fā)展中還需重復(fù)測(cè)定電解質(zhì)、腎功能等。臨床懷疑某些特殊病因?qū)е碌男乃ィㄈ缪?、自身免疫性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤等），應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和診斷性檢查（Ⅱa類，C級(jí)）。
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Ⅰ類，C級(jí)）：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺動(dòng)脈高壓的信息。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦改良雙平面Simpson法。初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量LVEF，當(dāng)臨床情況發(fā)生變化、評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量。圖像質(zhì)量差時(shí)，建議使用聲學(xué)對(duì)比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓。組織多普勒和應(yīng)變成像的可重復(fù)性和可行性已被證實(shí)，對(duì)于存在心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮采用，以識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常（Ⅱa類，C級(jí)）。
超聲心動(dòng)圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)，但單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，建議多參數(shù)綜合評(píng)估。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左房擴(kuò)大（左心房容積指數(shù)＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室質(zhì)量指數(shù)≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E/e' ≥ 13、e'平均值（ 室間隔和游離壁）＜ 9 cm/s ；其他間接指標(biāo)包括縱向應(yīng)變或三尖瓣反流速度。
1 心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR） CMR是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量及射血分?jǐn)?shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。CMR是復(fù)雜性先天性心臟病（先心?。┑氖走x檢查方法（Ⅰ類，C級(jí)）。延遲釓增強(qiáng)（late gadolinium enhancement，LGE）和T1成像是評(píng)估心肌纖維化或瘢痕負(fù)荷的首選影像檢查，可以確定心衰的病因。對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用LGE以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害（Ⅱa類，C級(jí)）。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、美洲錐蟲(chóng)病、法布里病、致密化不全心肌病及血色病患者，推薦采用CMR以顯示心肌組織的特征（Ⅰ類，C級(jí)）。
2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesphageal echoc ardiography，TEE）和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖TEE適用于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲窗不佳且CMR不可用或有禁忌證時(shí)；高度懷疑主動(dòng)脈夾層、心內(nèi)膜炎或先心??；評(píng)估心房?jī)?nèi)或左心耳內(nèi)血栓。運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于心肌缺血和（ 或）存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評(píng)估。對(duì)于勞力性呼吸困難、HFpEF、靜息舒張功能參數(shù)不能準(zhǔn)確評(píng)估的患者，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有一定輔助作用。適應(yīng)證、禁忌證及方法見(jiàn)《負(fù)荷超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作指南》。
3 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）CT能夠有效評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變，尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化情況，反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化總負(fù)荷。對(duì)于低、中度可疑冠心病或非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)未明確提示心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動(dòng)脈狹窄（Ⅱb類，C級(jí)）。當(dāng)需要時(shí)，CT可用于其他肺部疾病的鑒別診斷，其中肺水腫在心衰患者中的表現(xiàn)至關(guān)重要，通常表現(xiàn)為間隔增厚與磨玻璃征共存征象。
4 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影適用于：①對(duì)于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者（Ⅰ類，C級(jí)）；②合并癥狀性室性心律失?；蛴行呐K停搏史患者（Ⅰ類，C級(jí)）；③存在冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在缺血的心衰患者（Ⅱa類，C級(jí)）。
5 核素心室造影及核素心肌灌注和（ 或）代謝顯像當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可建議使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF（ Ⅱa類，C級(jí)）。核素心肌灌注顯像包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（positron emission computed tomography，PET），可用于診斷心肌缺血。代謝顯像可判斷心肌存活情況。對(duì)于心衰合并冠心病患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮采用心臟影像學(xué)檢查（CMR、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、SPECT、PET）評(píng)估心肌缺血和心肌存活情況（Ⅱb類，B級(jí)）。
6 6 min步行試驗(yàn)用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行距離＜ 150 m為重度心衰，150 ～ 450 m為中度心衰，＞ 450 m為輕度心衰。
7 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于心臟移植和（或）機(jī)械循環(huán)支持的臨床評(píng)估（ Ⅰ類，C級(jí)），指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方的優(yōu)化（Ⅱa類，C級(jí)），原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa類，C級(jí)）。適用于慢性心衰患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上，參照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》。
8 基因檢測(cè)大多數(shù)臨床確診的心衰，常規(guī)基因檢測(cè)對(duì)明確診斷缺乏肯定價(jià)值。對(duì)于肥厚型心肌病、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病及致心律失常性右室心肌病患者，推薦基因檢測(cè)和遺傳咨詢。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測(cè)。
肥厚型心肌病是一種主要經(jīng)遺傳獲得的常染色體顯性遺傳病，大多數(shù)致病基因和突變位于編碼β-肌球蛋白重鏈（MYH7）和心臟肌球蛋白結(jié)合蛋白C（MYBPC3）的肌小節(jié)基因。擴(kuò)張型心肌病中50%為特發(fā)性，約1/3是遺傳所致。在已檢出的50多個(gè)與擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的基因中，很多與細(xì)胞骨架相關(guān)，最常見(jiàn)的是肌聯(lián)蛋白基因（TTN）、核纖層蛋白A基因（LMNA）及肌間線蛋白基因（DES）。致心律失常性右室心肌病大多數(shù)是由于編碼細(xì)胞橋粒的成分基因突變所致。當(dāng)前發(fā)現(xiàn)與此類心肌病相關(guān)的10個(gè)基因突變，可解釋50%的病例。
9 心肌活檢推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過(guò)心肌活檢明確診斷的患者（Ⅱa類，C級(jí)）。有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變，如心肌淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)（Ⅲ類，C級(jí)）。
10 生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評(píng)估 QOL評(píng)估采用心理學(xué)量表，對(duì)心理健康、軀體健康及社會(huì)功能等進(jìn)行多維度量化評(píng)估。QOL量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷（36-item short-form health survey，SF-36）、12條簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷（12-item short-form health survey，SF-12）、6條簡(jiǎn)明健康狀況問(wèn)卷（6-item short-form health survey，SF-6）、世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)-5（World Health Organization-5 well-being index，WHO-5）、歐洲5維健康指數(shù)（Europe quality of life 5-dimensional，EQ-5D）。心衰特異性QOL評(píng)估工具較常使用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questi onnaire，MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（Kansas city cardiomyopathy ques tionnaire，KCCQ）。
11 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查在慢性心衰患者中，右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查適用于：①考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估（Ⅰ類，C級(jí)）；②超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓的患者，在瓣膜/結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺動(dòng)脈高壓及其可逆性（ Ⅱa類，C級(jí)）；③對(duì)于規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀，或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查（Ⅱb類，C級(jí)）。
慢性心衰診斷流程見(jiàn)圖1，首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片判斷有無(wú)心衰的可能性，通過(guò)利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)一步明確是否存在心衰，診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，然后進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因；還需要評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，是否存在并發(fā)癥及合并癥。
HFpEF的診斷依據(jù)包括：
①有心衰的典型癥狀和體征。
②LVEF ≥ 50%。
③BNP ＞ 35 pg/ml或NT-proBNP ＞ 125 pg/ml。
④有心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的證據(jù)，包括左室肥厚和（或）左房擴(kuò)大；舒張功能異常（ E/e' ≥ 13或平均e' ＜ 9 cm/s）等。
⑤除外肺動(dòng)脈疾病、先心病、瓣膜性心臟病及心包疾病等。超聲心動(dòng)圖是目前常用的判斷舒張功能不全的成像技術(shù)，但單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評(píng)估，在診斷不明確時(shí)，可進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或有創(chuàng)檢查明確左室充盈壓是否升高。HFpEF的診斷關(guān)鍵在于明確基礎(chǔ)心臟病因及排除其他疾病。HFpEF患者往往存在較多合并癥，為鑒別診斷帶來(lái)一定困難，鑒別診斷包括心臟原因、呼吸系統(tǒng)原因、高輸出狀態(tài)及心外容量負(fù)荷過(guò)重。在肥胖和房顫患者中，若超聲聲窗欠佳，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估LVEF，應(yīng)考慮行其他影像學(xué)檢查。
下列臨床參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降、利鈉肽水平持續(xù)升高、NYHA心功能分級(jí)惡化、低鈉血癥、運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量減少、血細(xì)胞比容降低、心電圖QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療、難治性容量超負(fù)荷。
《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書(shū)》之一，由霍勇教授擔(dān)任總主編，全文已發(fā)表于人民衛(wèi)生出版社《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書(shū)版發(fā)行31600冊(cè)，指南官網(wǎng)累計(jì)下載近9000次。
新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機(jī)制，心力衰竭的診斷與評(píng)估為基礎(chǔ)，規(guī)定了慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭并發(fā)癥、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對(duì)于心衰的規(guī)范化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫(yī)生根據(jù)患者的病情，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定恰當(dāng)?shù)脑\療策略和方案，選擇恰當(dāng)、合理的藥物及劑量，改善患者的癥狀，減少住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而提高我國(guó)心衰的整體防控水平，優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。
未來(lái)，還將通過(guò)線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫(yī)生和患者。
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