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慢性腎臟病如何進(jìn)行系統(tǒng)化營養(yǎng)管理？
文丨營養(yǎng)美學(xué)
已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載
慢性腎臟病在20世紀(jì)后期已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，全球一般人群患病率已經(jīng)高達(dá)14.3%。
近年來我國慢性腎臟病的患病率逐漸上升，2012年發(fā)表在lancet的一篇關(guān)于我國慢性腎臟病患病率的橫斷面流行病學(xué)研究顯示：在一般人群中，18歲及以上慢性腎臟病患病率為10.8%，我國慢性腎臟病的患病人數(shù)約為1.195億人(1.129-1.25億人)，但其中僅有12.5%的人知曉此情況。
在性別患病率上，女性慢性腎臟疾病的患病率(12.9%)高于男性(8.7%)。與其他地區(qū)相比，北方和西南地區(qū)的患病率較高，分別為16.9%，18.3%。
慢性腎臟病發(fā)生的相關(guān)因素
在農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與蛋白尿之間存在著獨(dú)立相關(guān)性，在農(nóng)村地區(qū)，人均GDP高的人群中蛋白尿的患病率高于人均GDP低層人群。在城市地區(qū)，腎小球?yàn)V過率eGFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1和蛋白尿在高經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)患病率低。
對于慢性腎臟病，我們可能更要關(guān)注我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的農(nóng)村地區(qū)和特定地理區(qū)域。
其他與腎臟損傷存在獨(dú)立相關(guān)性的因素有年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血癥、居住地區(qū)和經(jīng)濟(jì)狀況。
慢性腎臟病的特點(diǎn)
慢性腎臟病存在患病率高、知曉率低、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，慢性腎臟病患者還會面臨一些并發(fā)癥的發(fā)生，如貧血、心血管疾病、慢性腎臟病—礦物質(zhì)—骨代謝異常、感染、同型半胱氨酸血癥等，而往往我們在臨床上遇見的CKD患者也并非是單一的CKD病情，常常合并血脂異常、貧血、糖尿病、高血壓等疾病，我們在給予營養(yǎng)治療以及營養(yǎng)指導(dǎo)方案上常常需要綜合考慮患者的整體狀況。
一、慢性腎臟病的定義與分期
根據(jù)KDIGO發(fā)布的2012版K/DOQI指南中將慢性腎臟病定義為：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月，且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對健康有影響。
慢性腎臟病分期：
而我國在2017年出版的“中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 557—2017”中對慢性腎臟病的分期有些許變動，但大致范圍還是與K/DOQI指南中的分期是一致的。在衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，將G3a和G3b分期合并為3期，并將描述一欄更詳細(xì)化，且增加了說明一欄。更有利于非臨床醫(yī)師的其他人員讀懂和分析。
CKD的分期：依據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）值進(jìn)行分期（數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T 557—2017），如下圖：
二、慢性腎臟病的營養(yǎng)治療手段
與多種慢性疾病一樣，慢性腎臟疾病的營養(yǎng)治療或營養(yǎng)干預(yù)一定是多方協(xié)作才能產(chǎn)生積極的效應(yīng)，與臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、相關(guān)多學(xué)科診療科室的介入，以及患者自身接受度、患者家屬的支持均有很大關(guān)系。
在此，我們可以參照“營養(yǎng)不良的五階梯治療原則”，此基礎(chǔ)上結(jié)合患者個(gè)體化情況進(jìn)行能量、三大營養(yǎng)素、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的推薦。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。
這五個(gè)階梯既相互連續(xù)，又相對獨(dú)立。一般情況下，我們應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行 ； 但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯直接進(jìn)入上上階梯，而且不同階梯常常同時(shí)使用，如飲食 營養(yǎng)教育 ONS PPN。在臨床營養(yǎng)工作實(shí)踐中，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)治療。
慢性腎臟病的營養(yǎng)治療目標(biāo)
多個(gè)權(quán)威的國際腎病組織對慢性腎臟病的營養(yǎng)治療中均提到，對于CKD患者的營養(yǎng)管理要點(diǎn)主要包括能量、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、鈣、磷和液體的攝入與控制。
雖然目前有相關(guān)證據(jù)表明營養(yǎng)治療可能有助于預(yù)防和控制CKD的代謝改變或進(jìn)程，但在CKD患者中實(shí)施低蛋白方案的標(biāo)準(zhǔn)仍然存在較多爭議，各有不同的版本，以及在CKD不同分期階段對飲食中推薦的各營養(yǎng)素具體推薦劑量還沒有一個(gè)確切的證據(jù)支持。
但我們希望營養(yǎng)治療能達(dá)到以下目標(biāo)：
①維持或糾正水、電解質(zhì)平衡；
②預(yù)防或改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)；
③配合醫(yī)療，延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展；
④整體評估患者疾病狀態(tài)，結(jié)合其他合并癥進(jìn)行，根據(jù)情況減少蛋白質(zhì)、磷、鈉、鉀的攝入，同時(shí)確保足夠的熱量攝入。
蛋白質(zhì)攝入推薦：
KGIDO指南對磷、鉀、鈉的推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)：
磷：若患者的血清磷水平＞14.5mg/L，磷攝入量應(yīng)控制為800~100mg/d。
鉀：高鉀血癥是CKD患者常見的并發(fā)癥，會引起更高的病死率和惡性心律失常發(fā)生率。建議高鉀血癥患者限制鉀的攝入不超過3g/d。但多數(shù)指南指出，在患者出現(xiàn)高鉀血癥或高鉀水平時(shí)才需要刻意去限制鉀的攝入。
鹽（鈉）：建議每天食鹽攝入量低于5g。
液體攝入：
在CKD的早期階段，液體可以保護(hù)腎臟免受感染、降低藥物副作用、預(yù)防腎結(jié)石，若患者未有臨床癥狀，液體攝入不受限制。在CKD的晚期，監(jiān)測水的攝入量是飲食治療的關(guān)鍵，液體潴留可加重高血壓，導(dǎo)致外周水腫、全身水腫、肺水腫。
當(dāng)CKD患者血壓水平正常、自身無水腫、血清鈉等指標(biāo)正常，人體總水處于理想水平時(shí)，尿量是水?dāng)z入量的良好指導(dǎo)依據(jù)，建議每日飲水量為尿量加500ml水量。
CKD5期，并在進(jìn)行血液透析患者，液體入量為尿量加1000ml水量，腹膜透析患者給予個(gè)性化的攝入量為保持自體水合狀態(tài)。
我國相關(guān)指南建議：
各期CKD患者鈉攝入量應(yīng)低于2000mg/d，磷攝入量應(yīng)低于800mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過2000mg/d。 當(dāng)CKD患者出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入。
當(dāng)出現(xiàn)貧血時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜，避免發(fā)生血液電解質(zhì)異常。
其他營養(yǎng)素的補(bǔ)充建議：
維生素D：長期接受治療的CKD患者需適量補(bǔ)充天然維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時(shí)可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補(bǔ)充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。
膳食纖維：14g/1000Kcal·d
碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%～65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。
脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%?？蛇m當(dāng)提高 n -3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。
總能量推薦：
CKD1~3期：能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體重。
CKD4~5期：年齡≤60歲：35kcal /（kg·d）；年齡＞60歲：30~35kcal /（kg·d）。
說明：
1. 當(dāng)體重下降或出現(xiàn)其他營養(yǎng)不良表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加能量供給。
2. 能量給予需要結(jié)合患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食習(xí)慣、合并疾病及應(yīng)急狀態(tài)綜合考慮。
3. 上述體重采用的是標(biāo)準(zhǔn)體重。
慢性腎臟病在營養(yǎng)干預(yù)時(shí)需要考慮哪些因素？
1. 預(yù)防慢性腎臟病營養(yǎng)不良
慢性腎臟病患者在保持營養(yǎng)平衡方面面臨著許許多多的挑戰(zhàn)，常常會因?yàn)槿狈I(yè)膳食指導(dǎo)，僅靠“低蛋白膳食”醫(yī)囑而自行安排膳食，容易導(dǎo)致蛋白攝入不夠，日需能量攝入降低，再加上透析所丟失的營養(yǎng)素；發(fā)展至尿毒癥時(shí)，其本身還會抑制食欲和減少營養(yǎng)素?cái)z入。還有其他因素也會導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解超過蛋白質(zhì)的合成，包括酸中毒、胰島素抵抗和慢性炎癥。
2015年ESPEN（歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism)對營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表了專家共識：
通過營養(yǎng)篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST）發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，符合下述3條中的任何一條，均可診斷為營養(yǎng)不良。
①體質(zhì)指數(shù)＜18.5Kg/m2
②非刻意的體重下降，與平時(shí)體重相比，任何時(shí)間的體重下降＞10%，或3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，同時(shí)，年齡特異性低BMI，＜70歲，BMI＜20.0Kg/m2，≥70歲，BMI＜22 Kg/m2
③去脂體質(zhì)指數(shù)降低，女性＜15Kg/m2，男性＜17Kg/m2。
2. 腎臟疾病的病理變化導(dǎo)致的相關(guān)營養(yǎng)素流失或潴留
腎小球功能喪失：腎小球通過濾過功能使某些物質(zhì)能通過靜脈網(wǎng)滲透到腎小管中，進(jìn)而影響他們的排泄。
腎小管功能受損：酸堿平衡紊亂——導(dǎo)致酸中毒或堿中毒；難以適當(dāng)?shù)恼{(diào)解鉀排泄——引起高鉀血癥或低鉀血癥。
內(nèi)分泌和交感神經(jīng)功能受損：影響促紅細(xì)胞生成素、1α羥化維生素D的生成——導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素和活性維生素D減少。
三、運(yùn)用“以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份法”為患者提供可操作性的日常膳食計(jì)劃
為了方便臨床醫(yī)師或營養(yǎng)師對慢性腎病患者進(jìn)行快速、簡便的食譜計(jì)算，以及對認(rèn)知水平較高的患者，可以使用“以食物蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的交換份法”，將常見食物按照來源、性質(zhì)劃分成不同類別，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)和能量相似，同類食物間可以互換，豐富了食物選擇的范圍。
按照常見各類食物的蛋白質(zhì)含量以每份0g～1g，4g，7g為標(biāo)準(zhǔn)分為八類食物，同類食物間可以相互交換，如下圖：
將常見標(biāo)準(zhǔn)體重從40kg～75kg，按照35 kcal/kg，0.6g/kg以交換份為單位分配不同類別的食物，下圖示例：
將常見標(biāo)準(zhǔn)體重從40kg～75kg，按照35 kcal/kg，0.8g/kg以交換份為單位分配不同類別的食物，下圖示例：
低磷低鉀優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食策略：
1. 優(yōu)質(zhì)蛋白常見于動物性食物（如各種肉類、蛋類、牛乳）以及大豆蛋白；
2. 在蛋白量限制量較低的情況下，建議使用麥淀粉制作各類面食或使用低蛋白大米來代替主食，此種方式能有效地減少非優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；
3. 馬鈴薯、粉條、各類淀粉做的主食（涼粉、涼皮）、藕粉等食物的蛋白質(zhì)含量低于普通大米、各類粗糧米。
4. 含磷豐富的食物主要存在于動物肝臟、堅(jiān)果類、干豆類，以及各類加工食品，應(yīng)慎選此類食物；
