天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青
一些患者因?yàn)槌霈F(xiàn)水腫、乏力去看腎內(nèi)科醫(yī)生，一些人因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)異常去看腎內(nèi)科醫(yī)生，但更多的腎臟病患者卻不知道自己有腎臟病，長(zhǎng)期忽視腎臟病的存在。
腎臟病早期沒(méi)有不舒服的癥狀，可等出現(xiàn)不舒服時(shí)大多不是早期。不過(guò)，腎病隱藏的再深，一些檢查也會(huì)讓它“露出馬腳”的。
經(jīng)常體檢，尤其是糖尿病、高血壓、反復(fù)感染、高尿酸血癥、老年人、自身免疫性疾病患者等腎臟病的高危人群，定期做腎臟病相關(guān)檢查，腎病就可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免悲劇的發(fā)生。
那看是否有腎臟病要做哪些檢查呢？怎么看懂檢查報(bào)告呢？
一般來(lái)說(shuō)，判斷是否有腎臟病需要做三個(gè)層次的檢查，患者只需了解第一層次的檢查就足夠了。
第一層次：也是最基本的檢查，包括尿液檢查、腎功能檢查和腎臟彩超檢查。
第二層次：估算或者ECT測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、CT腎動(dòng)脈造影、免疫相關(guān)指標(biāo)檢查等。
第三層次；腎穿、腎組織病理學(xué)檢查。
一、尿液檢查
包括尿常規(guī)檢查、尿蛋白肌酐比值檢查、尿蛋白定量檢查和尿相差顯微鏡檢查等。
尿常規(guī)檢查主要是看有沒(méi)有蛋白尿和血尿，當(dāng)然，糖尿病人的尿常規(guī)檢查還能發(fā)現(xiàn)是否有尿糖和尿酮體。
腎臟是人體的“濾過(guò)器”，正常腎臟的濾過(guò)膜只允許肌酐、尿素氮、尿酸等小分子的人體代謝廢物以及多余的鉀、鈉、氯等電解質(zhì)濾出并隨尿排出體外，而血液中的紅細(xì)胞以及蛋白質(zhì)、脂肪等大分子物質(zhì)不能通過(guò)濾過(guò)膜而留在血液中。
但是，當(dāng)各種原因?qū)е履I臟的濾過(guò)膜受損后，血液中的紅細(xì)胞以及蛋白質(zhì)就會(huì)通過(guò)受損的濾過(guò)膜漏到尿中形成血尿和蛋白尿。
所以說(shuō)，蛋白尿和血尿是腎臟病早期而且明確的標(biāo)志。
輕度的蛋白尿和血尿是感覺(jué)不到的，肉眼觀察尿液也看不出問(wèn)題，只有通過(guò)尿檢才能發(fā)現(xiàn)。不過(guò)，大量蛋白尿，尿中一般會(huì)出現(xiàn)泡沫，嚴(yán)重者類(lèi)似于“啤酒花”；而嚴(yán)重的血尿，尿液會(huì)變成洗肉水樣甚至鮮血尿。
尿常規(guī)檢查主要包括以下內(nèi)容：
1、蛋白尿
尿常規(guī)檢查中“蛋白”一項(xiàng)就是檢查尿蛋白。
結(jié)果如果是（-），表示尿蛋白陰性，沒(méi)有蛋白尿。
結(jié)果如果是（ ），表示尿蛋白陽(yáng)性，有尿蛋白。而且“ ”越多，表示尿蛋白越嚴(yán)重。
但是，常規(guī)尿檢不敏感，容易出現(xiàn)“假陰性”，也就是說(shuō)，微量尿蛋白也顯示尿蛋白陰性。
近些年開(kāi)展的尿蛋白肌酐比值尤其是尿微量蛋白肌酐比值檢查，是檢查尿蛋白最敏感的指標(biāo)，早期腎損傷，尿中僅有微量蛋白就能檢測(cè)出來(lái)。也是取隨機(jī)尿做標(biāo)本，分別檢測(cè)尿微量蛋白和尿肌酐，然后進(jìn)行比值。
正常值：尿蛋白/尿肌酐＜30mg/g；
微量蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐30～300mg/g；
顯性蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐＞300mg/g。
尿微量蛋白肌酐比值是目前早期發(fā)現(xiàn)腎臟病最敏感的指標(biāo)，也是近些年大力推廣的尿蛋白檢測(cè)方法。指南推薦糖尿病和高血壓患者每年定期做該檢測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。一旦升高，就意味著出現(xiàn)糖尿病腎病或者高血壓性腎臟病。
如果尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“ ”較多，還要做尿蛋白定量檢查。
留24小時(shí)的尿液，測(cè)尿蛋白的含量，并由此計(jì)算出24小時(shí)的尿蛋白排泄量，正常值是尿蛋白定量不超過(guò)0.15g/24小時(shí)。
一般來(lái)說(shuō)，尿蛋白定量的多少能反映腎臟病的嚴(yán)重程度，是診斷腎病綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判定病情和療效的重要依據(jù)。
尿蛋白定量＞0.15g/24h為異常；
尿蛋白定量＜0.5g/24h為輕度蛋白尿；
尿蛋白定量0.5～3.5g/24h為中度蛋白尿；
尿蛋白定量＞3.5g/24h為大量蛋白尿。
尿蛋白定量的優(yōu)點(diǎn)是能夠量化，而且比較準(zhǔn)確，是判斷蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是操作比較麻煩，如果尿量提供的不準(zhǔn)確直接影響檢驗(yàn)結(jié)果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能測(cè)不出來(lái)。
2、血尿
血尿的定義是：尿沉渣做顯微鏡檢查，如果顯微鏡下每高倍視野（HP）紅細(xì)胞數(shù)＞3個(gè)就是血尿。
尿常規(guī)檢查中還有一個(gè)“尿潛血”的指標(biāo)，這是一個(gè)最容易“踩坑”的指標(biāo)，許多人都是因?yàn)槟驒z發(fā)現(xiàn)“尿潛血”陽(yáng)性來(lái)看診的。
尿潛血陽(yáng)性不等于血尿。如果不符合血尿的定義，無(wú)論尿潛血幾個(gè)“ ”都不是血尿。
一旦明確是血尿，還要追查紅細(xì)胞從哪來(lái)，是來(lái)自于腎臟還是腎外？這就需要做“尿相差顯微鏡檢查”。
尿相差鏡檢也是取尿沉渣做標(biāo)本，觀察紅細(xì)胞的形態(tài)。
來(lái)自于腎臟的紅細(xì)胞，由于經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的擠壓，紅細(xì)胞往往失去正常的形態(tài)，變成環(huán)形、靶形、芽胞形或者皺縮，稱(chēng)畸形紅細(xì)胞。
如果尿中紅細(xì)胞大部分是畸形紅細(xì)胞，畸形細(xì)胞數(shù)>60%，就可以認(rèn)為紅細(xì)胞來(lái)自于腎臟，稱(chēng)腎性血尿，常見(jiàn)于腎小球腎炎（尤其是IgA腎?。⒏哐獕盒阅I臟病、紫癜性腎炎等各種腎病。
如果尿中紅細(xì)胞形態(tài)大部分正常，畸形紅細(xì)胞數(shù)小于60%，就意味著紅細(xì)胞沒(méi)有受到腎小球?yàn)V過(guò)膜的擠壓而是來(lái)自于腎外，稱(chēng)腎外血尿。常見(jiàn)于尿路感染、腎和輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核、腎腫瘤、外傷等腎外疾病。
二、腎功能
腎功能指標(biāo)主要包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，其中關(guān)鍵指標(biāo)是血肌酐。
血肌酐和尿素氮都是蛋白質(zhì)的代謝廢物，血尿酸是核酸（DNA）的代謝廢物，三者都是肉食的代謝廢物。
一般來(lái)說(shuō)，人體內(nèi)的蛋白質(zhì)含量是相對(duì)固定的，飲食習(xí)慣的變化也不大，所以三者每天的產(chǎn)生量也是相對(duì)固定的。而三者基本上都是通過(guò)腎臟排出體外，腎臟的排泄能力直接影響著三者的血液含量。所以用三者的血液含量去推測(cè)腎功能。
血尿酸經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，腎小管還要重吸收和再分泌，所以影響血尿酸水平的因素很多。而血肌酐經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，腎小管不會(huì)重吸收和再分泌，腎小球的濾過(guò)能力（也就是腎功能）直接影響血肌酐水平。
1、血肌酐
如果腎功能正常，即使每天產(chǎn)生的肌酐比較多，腎臟也會(huì)將其排出體外，將血肌酐值維持在正常水平。如果腎功能下降，即使正常產(chǎn)生的血肌酐，甚至減少肉食攝入，血肌酐產(chǎn)生的較少，腎臟也不能將其有效的排出體外，血肌酐會(huì)升高。
一般來(lái)說(shuō)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。
血肌酐升高一點(diǎn)都表示腎功能不正常，甚至老年人血肌酐正常，腎功能可能都已經(jīng)下降了，下面在腎小球?yàn)V過(guò)率內(nèi)容中會(huì)講到這一點(diǎn)。
2、胱抑素C
胱抑素C全稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，1985年首次報(bào)道可作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，不過(guò)，只是近些年才逐漸被臨床廣泛采用。
胱抑素C是一種小分子的蛋白質(zhì)，主要存在于血液中。生成速度穩(wěn)定，生成量與性別、年齡、肌肉量無(wú)關(guān)，不易受其他因素影響。
腎臟是唯一的排泄器官，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不再被腎小管重吸收，其他的病理因素對(duì)其排泄的影響也不大。因此，胱抑素C含量被認(rèn)為是一個(gè)評(píng)估腎功能的理想指標(biāo)。
三、腎臟彩超
腎臟像一對(duì)豎立的蠶豆，左右相對(duì)位于腰部。一般正常人腎臟長(zhǎng)10cm，腎皮質(zhì)（其中主要是腎小球）厚1.5cm。
如果腎臟增大，見(jiàn)于腎臟水腫、糖尿病早期、多囊腎或者腎囊腫等；
如果腎臟小于9cm，或者腎皮質(zhì)變?。ㄐ∮?.3cm），見(jiàn)于各種慢性腎臟病中晚期，此時(shí)大多數(shù)腎小球硬化，血肌酐升高，中重度腎功能衰竭。
如果兩側(cè)腎臟大小相差超過(guò)1～1.5cm，那縮小的那一側(cè)腎臟萎縮了，多見(jiàn)于一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、先天腎發(fā)育不良等。
先天腎發(fā)育不良，一側(cè)腎臟小，而對(duì)側(cè)腎臟代償性增大。而腎動(dòng)脈狹窄，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，腎臟缺血萎縮，缺血的一側(cè)腎臟明顯縮小，而對(duì)側(cè)腎臟正?；蛘咭草p度縮小。
腎臟彩超檢查還可以發(fā)現(xiàn)是否存在先天性腎發(fā)育不良、腎囊腫、腎腫瘤、腎和輸尿管結(jié)石等。
腎臟CT檢查分辨率更高，但費(fèi)用也高，所以不如腎臟彩超普及。
三、腎小球?yàn)V過(guò)率
上面提到了血肌酐是判斷腎功能的指標(biāo)。但是，血肌酐的產(chǎn)生容易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，并不能真正反映腎功能水平。
比如說(shuō)，一個(gè)老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chǎn)生量并不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會(huì)太高。而一個(gè)健身，尤其是同時(shí)服用“增肌”產(chǎn)品的年輕人，每天產(chǎn)生大量的肌酐，腎功能正?？赡苎◆矔?huì)輕度升高。
所以說(shuō)，老年人血肌酐正常，并不等于腎功能正常；而年輕人血肌酐輕度升高，未必腎功能下降，但長(zhǎng)期過(guò)度健身、增肌，腎功能可能不保。
所以，專(zhuān)業(yè)上評(píng)估腎功能，主要看腎小球?yàn)V過(guò)率。
腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）也是對(duì)腎臟病嚴(yán)重程度進(jìn)行分期的唯一標(biāo)準(zhǔn)，我們說(shuō)的慢性腎臟?。–KD）幾期，就是用腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)劃分的。
CKD1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）；
CKD2期：GFR 60-89ml/min；
CKD3期：GFR 30-59ml/min；
CKD4期：GFR 15-29ml/min，也就是通俗說(shuō)的重度腎衰；
CKD5期：GFR <15ml/min，或已經(jīng)透析者，也就是通俗說(shuō)的尿毒癥。
獲得腎小球?yàn)V過(guò)率有兩種方法：
1、計(jì)算法：根據(jù)血肌酐水平，結(jié)合患者的性別、年齡、體重等因素，來(lái)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率，稱(chēng)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。電腦或者手機(jī)都有現(xiàn)成的計(jì)算公式，不用硬記，把指標(biāo)直接錄入就能得出結(jié)果。
近年來(lái)KDIGO等提出使用基于血肌酐與胱抑素C的eGFR 計(jì)算公式如CKD-EPI公式去估算腎小球?yàn)V過(guò)率。
2、機(jī)器測(cè)定：目前最常用的是用ECT做腎功能顯像，一是準(zhǔn)確，被視為判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)；二是可以分別測(cè)定兩個(gè)腎臟各自的腎功能。
四、CT腎動(dòng)脈造影
如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎萎縮，或者有冠狀動(dòng)脈狹窄以及全身多處動(dòng)脈狹窄，或者其他證據(jù)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄者，可以做CT腎動(dòng)脈造影，方法和CT冠狀動(dòng)脈造影類(lèi)似。
CT腎動(dòng)脈造影可以判斷是否有腎動(dòng)脈狹窄以及狹窄的程度，決定是否采取腎動(dòng)脈支架治療等治療措施。
五、免疫相關(guān)指標(biāo)檢查
腎臟特別容易受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊發(fā)生損傷，而常見(jiàn)的自身免疫性疾病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性小血管炎、風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，都會(huì)導(dǎo)致腎損害。所以，發(fā)現(xiàn)蛋白尿后，都要做抗磷脂酶A2受體抗體、風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體、免疫球蛋白、ANCA、血沉等檢查，以明確原因，鑒別診斷。
六、腎組織病理學(xué)檢查
對(duì)尿蛋白定量超過(guò)1g/24小時(shí)，或者懷疑糖尿病人同時(shí)有非糖尿病腎病的存在，或者不明原因的腎損害等，為了明確診斷、確定病因、決定治療措施及判定預(yù)后等，都要腎穿做腎組織病理學(xué)檢查，包括光學(xué)顯微鏡檢查、免疫熒光顯微鏡檢查和電子顯微鏡檢查等。
腎組織病理學(xué)檢查是診斷腎臟病的金標(biāo)準(zhǔn)。
盡管腎穿對(duì)明確腎病診斷、決定治療方案、評(píng)估預(yù)后等有“一錘定音”的作用，但腎穿最大的阻力來(lái)自于患者的誤解，比如擔(dān)心疼痛、擔(dān)心腎損傷等。
疼痛，僅僅是打局麻藥時(shí)那一針的疼痛。
兩個(gè)腎臟一共有200～240萬(wàn)個(gè)腎小球，腎穿一般取出30個(gè)左右的腎小球。30個(gè)對(duì)200多萬(wàn)而言，如同大海取水，是不會(huì)影響大海容量的，也如同抽血檢查不會(huì)引起低血壓和貧血一樣。
許多尿毒癥患者并沒(méi)有做過(guò)腎穿，也發(fā)生了尿毒癥，也充分說(shuō)明疾病對(duì)腎臟的損傷，每天“滅掉”的腎小球何止30個(gè)甚至3000個(gè)。
對(duì)腎臟病而言，早發(fā)現(xiàn)，早確診，精準(zhǔn)治療，是避免腎臟病加重最有效的措施。
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