欄目介紹
彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領(lǐng)域的最新文獻進行深度呈現(xiàn)，以期讓國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員可以同步跟蹤學(xué)科進展，了解前沿動態(tài)資訊，獲取最新研究結(jié)論。
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 劉彤 王鑫
女性，70多歲，持續(xù)胸痛30分鐘急診入院。既往有冠心病、缺血性心肌病、快慢綜合征伴房顫病史。曾植入雙腔起搏器，隨后出現(xiàn)LVEF嚴(yán)重下降(<35%)，且高度依賴起搏器，升級為雙室起搏，即心臟同步化治療。
入院查體：血壓114/44mmHg；脈搏不規(guī)律，平均65bpm；呼吸20次/分；氧飽和度93%。心肺查體：左側(cè)胸骨下緣可及S3，足踝輕度凹陷性水腫，余無異常。實驗室檢查：BNP 311pg/mL(正常<79pg/mL)、TnI 0.05μg/L，12導(dǎo)聯(lián)心電圖見圖1所示。
問題:入院心電圖考慮什么診斷？下一步該如何治療？
圖1.患者入院心電圖
心電圖解析：入院心電圖顯示心房顫動。QRS波群時限116ms，心率相對規(guī)整60bpm(II導(dǎo)聯(lián)2-4,7和10QRS波群)。V1導(dǎo)聯(lián)可見R波為主，可見起搏信號，QRS波平均額面-135°，指向西北象限，與雙心室起搏向量一致，但不特異?？梢娮陨鞶RS波(II導(dǎo)聯(lián)1,5-6,8-9QRS波群)時限80ms，額面QRS波電軸正常。
第9個QRS波群為自身經(jīng)室間隔傳導(dǎo)，V5導(dǎo)聯(lián) ST段抬高1mm，V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高2mm。起搏QRS波群顯示下壁和心尖導(dǎo)聯(lián)(II、aVF和V5-V6)ST段抬高1-2mm。
應(yīng)用Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)判斷LBBB合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，這個標(biāo)準(zhǔn)也延伸至起搏器節(jié)律人群STEMI的診斷，心電圖不符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)。伴LBBB時，診斷STEMI應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，總分≥3分：
①任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS波主波方向一致的ST 段抬高≥1 mm（5分）；
②V1~V3導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm（3分）；
③與QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5 mm（2分）。
患者因持續(xù)胸痛復(fù)查心電圖，前壁導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)自身QRS波群ST段壓低(圖2A)。正后壁導(dǎo)聯(lián)(圖2B V7-V9)自身QRS波群ST段抬高1mm。
圖2. 到達急診室30分后心電圖（2A 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)；2B正后壁導(dǎo)聯(lián)）
患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸甘油。正后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高后送至導(dǎo)管室，冠脈造影顯示左旋支急性血栓95%阻塞，行血栓抽吸術(shù)，成功置入藥物涂層支架。4h后TnI升高至6.12μg/L。根據(jù)缺血性心電圖改變并經(jīng)造影證實冠脈血栓后確診為1型急性心肌梗死。出院后應(yīng)服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾和卡托普利。
診斷室性起搏節(jié)律患者是否存在心肌缺血時應(yīng)評估所有ECG導(dǎo)聯(lián)，特別是起搏節(jié)律中自身Purkinje纖維傳導(dǎo)的正常QRS波群。
對此心電圖應(yīng)用Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)并不能確診STEMI，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)來自LBBB合并AMI的隊列研究，但患者未植入起搏器，這個標(biāo)準(zhǔn)特異性強(96%)，但敏感性較差(36%)，回顧性研究用于右室起搏患者時和Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)用于LBBB患者特異性和敏感性相似。但能否用于雙室性起搏心電圖(左室電極植入部位不同QRS波群導(dǎo)致變異性更大)尚待驗證。
Smith等將Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)做了改進，將原來第三個標(biāo)準(zhǔn)“與QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm”修訂為“按一定比例與QRS波主波方向相反的ST段抬高”,定義為導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與S 波振幅的比值≥0.25，，將敏感性提高到91%，對特異性的影響較小(98%到90%)。應(yīng)用改進的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)圖1 心電圖可以診斷STEMI(V6第10個QRS波群ST段抬高幅度2.5mm；S波振幅6mm；比值=0.41)。最后，圖1 ECG經(jīng)自身Purkinje纖維傳導(dǎo)的心搏可直接用于評估自身QRS波ST抬高。
評價心肌缺血應(yīng)全面關(guān)注心電圖所有導(dǎo)聯(lián)，特別注意室性起搏節(jié)律中的自身QRS波群。
Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)特異性較強，當(dāng)存在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病時有利于對急性STEMI的診斷，但其敏感性與陰性預(yù)測值較低。Smith等修改的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)可適度提高敏感性。
Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價值尚未在雙心室起搏節(jié)律患者中得到評估或證實。
（參考文獻見文末）
專家簡介
劉彤，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，科研科科長，天津心臟病學(xué)研究所心房顫動診療中心副主任，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市醫(yī)學(xué)津門英才。醫(yī)學(xué)博士/博士后（美國Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心），天津醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動的基礎(chǔ)和臨床研究。
谷云飛，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥委員會青年委員、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年心血管分會青年常務(wù)委員、中國醫(yī)促會心律與心電分全國委員、海醫(yī)會心臟重癥委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學(xué)組委員、河南省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入分會委員、河南省卒中學(xué)會心律失常房顫委員會委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學(xué)會心血管病分會秘書，《實用心電學(xué)雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。
參考文獻：
JAMA Intern Med. 2019 Feb 11. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7993. [Epub ahead of print]
