歐柏生
L女士，50歲，福建人，2018年5月12日初診。
【主訴】口腔軀干四肢起水皰糜爛疼痛瘙癢2年
2年期無明顯誘因下口腔粘膜和舌頭出現(xiàn)多個片狀糜爛面，疼痛明顯，影響進(jìn)食，只能喝粥，不久，軀干四肢散發(fā)水皰，結(jié)痂，有少許膿性分泌物，味道臭，水皰皰壁松弛，很容易破潰糜爛，接觸衣服褲子疼痛，輕度瘙癢，在福州市當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院做病理診斷為天皰瘡，當(dāng)時住院治療，予以靜滴及口服激素，鈣片，阿法骨化醇軟膠囊、外用地奈德乳膏等藥物治療后好轉(zhuǎn)，出院后病情很快復(fù)發(fā)，特別是口腔舌頭多處又起多個糜爛面，疼痛難忍，患者多方打聽能夠治療天皰瘡的醫(yī)生，經(jīng)人介紹慕名前來就診，就診時患者伴有口苦，輕度口干口渴，心煩易怒，腿軟犯困，頭迷糊，疲倦乏力，坐久后活動后上半身酸痛乏力，飽飯后熱氣上沖，眼睛冒火，流淚，饑餓則胃痛，食后則舒，飯量小，無噴嚏，無畏寒，出汗正常，寐安，無反胃，無口腔潰爛，平素便秘，大便2-3天一行，體重近期增加16斤。舌暗紅，苔黃微膩，脈沉。目前口服激素1天1次6片，環(huán)孢素1天3次，每次2粒。既往有低血壓、便秘病史。否認(rèn)藥物過敏史，49歲絕經(jīng)。
【?？茩z查】口腔上顎、頰粘膜、舌底多個片狀紅色糜爛面，軀干四肢散發(fā)水皰，結(jié)痂，有少許膿性分泌物，尼氏征陽性。
【中醫(yī)診斷】火赤瘡。
【西醫(yī)診斷】天皰瘡。
【中醫(yī)辨證】濕熱證。
【治 法】清熱健脾利濕。
【方 藥】黃連解毒湯合甘草瀉心湯。
黃連6g 黃芩10g 干姜8g 炙甘草30g 黃柏12g 茯神12g 海螵蛸10g 石斛12 梔子5g
姜半夏12g 黨參15g 大棗9g 萆薢15g 土茯苓30g 生白術(shù)30g
7付（每付2袋，共30袋）免煎顆粒，每天兩次，每次一袋，開水沖服。醋酸潑尼松片，每天一次6片，飯后即服，環(huán)孢素1天1次2粒。
二診：患者口腔疼痛基本消失，口腔糜爛面明顯縮小，軀干四肢水皰干涸結(jié)痂，食欲明顯改善，大便1-2天一次，寐安，心情舒暢，原方案有效，繼續(xù)開14付中藥守方治療。醋酸潑尼松片，改為每天一次4片，環(huán)孢素1天1次2粒。
三診：患者皮疹消失，心情愉悅，后改為參苓白術(shù)散為主方間歇性長期治療，醋酸潑尼松片，改為每天一次2片，飯后即服，環(huán)孢素1天1次2粒。長期鞏固治療，以免復(fù)發(fā)。隨訪至今沒有復(fù)發(fā)。
【體會】天皰瘡為自身免疫性大皰性疾病，為皮膚科重癥疾病。中醫(yī)認(rèn)為水皰為濕邪為患，天皰瘡治療首要任務(wù)是祛濕，濕去則水皰干涸。明代陳實功《外科正宗·天泡第八十》論說“天泡者，乃心火妄動，脾濕隨之”，認(rèn)為天皰瘡的發(fā)病與心火旺盛，脾濕內(nèi)生有關(guān)，內(nèi)服與外用相結(jié)合，發(fā)于上部者予解毒瀉心湯，發(fā)于下部者予清脾甘露飲，外治則予胡粉散、石珍散。本病為心火與脾濕交蒸，脾越虛則濕愈盛，濕盛助火毒熾盛，濕毒外發(fā)成瘡成皰全身泛發(fā)。脾為水之臟，若脾氣健旺，運化水液正常，自然無生“濕”之弊。故而治以健脾除濕，瀉火解毒，兼以扶正祛邪。本案患者平素便秘，口苦，口干口渴，心煩易怒，飽飯后熱氣上沖，眼睛冒火，流淚，舌暗紅，苔黃微膩等癥候?qū)儆跐駸嶙C，而腿軟犯困，頭迷糊，疲倦乏力，坐久后活動后上半身酸痛乏力，饑餓則胃痛，食后則舒，飯量小，脈沉，為脾胃虛弱證，故應(yīng)用黃連解毒湯瀉心火清濕熱，甘草瀉心湯清熱健脾利濕。全方扶正去邪，寒熱并用，契合患者病機，故收效滿意。黃煌教授認(rèn)為甘草乃天然粘膜保護(hù)劑，須大劑量應(yīng)用，臨床用之，誠不欺矣。
