在痹證治療中，我認(rèn)為還應(yīng)該解決以下三個(gè)問題：
1．治證與治病
辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色。但如果僅憑辨證，不考慮辨病，在治療中也僅僅是針對(duì)寒熱、虛實(shí)、氣血、表里、 陰陽用藥，沒有針對(duì)病的用藥，其結(jié)果是可能有效，也可能療效不甚顯著。我在這里談的辨病和辨病論治，主要是強(qiáng)調(diào)參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，即所謂"融匯新知"，也就是中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)病的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來，在辨證論治的同時(shí)，還要選擇有針對(duì)性的方藥，以提高療效。這里說的有針對(duì)性的方藥，一方面，需要在臨床中細(xì)心觀察總結(jié)；另一方面，則需要學(xué)習(xí)現(xiàn)代中藥藥理研究的成果，把它們用到臨床中去。以痹證為例，痹證的范圍很大，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)幾十種疾病，從辨證來說，實(shí)證無非風(fēng)、寒、濕、熱、頑痰、死血，虛證無非臟腑、氣血、陰陽虧虛，這在很大程度上反映了不同疾病的共性，虛補(bǔ)實(shí)瀉，也確是提綱挈領(lǐng)的施治大法，但不同疾病還存在特定的個(gè)性，也就是其自身的病理特點(diǎn)，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同，治療用，藥應(yīng)當(dāng)有所差異。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，我常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。對(duì)血沉、抗鏈"0"、粘蛋白增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者，多選用川烏、桂枝，對(duì)濕熱痹表現(xiàn)者，多選用蓓草、寒水石、虎杖。驗(yàn)之臨床，不僅可改善臨床癥狀，且可降低這三項(xiàng)指標(biāo)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝謝障礙性疾病(尿酸生成過多，排泄減少)，常用大劑量土茯苓、萆薜降低血尿酸指標(biāo)。增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行性變性，繼而引起新骨增生的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，常用骨碎補(bǔ)、鹿銜草、威靈仙延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生。同時(shí)，對(duì)于頸椎增生加大劑量葛根(30g)，腰椎增生加用川斷，以引諸藥直達(dá)病所。強(qiáng)直性脊柱炎，由于椎突關(guān)節(jié)狹窄，椎問盤外環(huán)纖維化，以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強(qiáng)直畸形，常用鹿角、蜂房、蘄蛇，活血通督，軟堅(jiān)散結(jié)，除痹起廢。對(duì)長(zhǎng)期使用西藥激素的患者，在逐漸減量的同時(shí)，給予補(bǔ)腎治療，并常用大劑量穿山龍、萆薜。
總之，辨證論治與辨病論治密切結(jié)合，對(duì)于研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，擴(kuò)大治療思路，提高臨床療效，都是很有意義的。
2．扶正與逐邪
痹證的治療原則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補(bǔ)之。如初起或病程不長(zhǎng)，患者全面狀況尚好者，風(fēng)寒濕痹，自以溫散、溫通為正治，濕熱痹則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷，故其證多錯(cuò)綜復(fù)雜，久病多虛。而久病亦多痰瘀、寒濕、濕熱互結(jié)，且古人還有"久痛入絡(luò)"之說，如此則邪正混淆，膠著難解，不易取效。對(duì)此．我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)通盤考慮，總之以攻不傷正，補(bǔ)不礙邪為基本指導(dǎo)思想。
張介賓說："痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也。"我也體會(huì)到，痹證之形成，與正氣虧虛密切相關(guān)，即其初起，也要充分顧護(hù)正氣。我一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類，自擬溫經(jīng)蠲痹湯：當(dāng)歸10g，熟地黃15g，仙靈脾15g，川桂枝10g，烏梢蛇10g，鹿銜草30g，制烏10g，甘草5g。風(fēng)勝者加尋骨風(fēng)20g，鉆地風(fēng)20g；濕勝者加蒼白術(shù)各10g，生熟苡仁各15g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者加白芥子10g，穿山甲10g，蜣螂10g；寒勝者制川、草烏各10～20g，并加制附片10～15g；痛劇加炙全蝎3g(研粉沖吞)，或炙蜈蚣1～2條，刺痛者加地鱉蟲10g，三七末3g，延胡索20g；體虛者仙靈脾加至20～30g，炙蜂房10g；氣血兩虧者，黃芪、黨參也可以用。若病久失治，陰陽氣血虧損，病邪深人經(jīng)隧骨骱，正氣既已不足，諸邪混雜，更難剔除，筋骨損害，疼痛持續(xù)，正如金代以攻逐著稱于世的張子和說："雖遇良醫(yī)，亦不能善圖"。我認(rèn)為此際應(yīng)當(dāng)扶正與逐邪并重，扶正不僅著眼于氣血，更要考慮督脈與腎，蓋腎主骨，而督脈總督一身之陽也。常用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血；仙靈脾、蜂房補(bǔ)腎督；逐邪則多用全蝎、蜈蚣、地鱉蟲之類蟲蟻搜剔之品，配合川烏、桂枝之溫經(jīng)散寒；蒼術(shù)、苡仁、革解之健脾除濕；俾正氣充足，邪無容身之所，則陽得以運(yùn)，氣得以煦，血得以行，而頑疾斯愈矣。
3．通閉與解結(jié)
痹者閉也，其初起經(jīng)脈即為風(fēng)寒濕熱之邪阻遏，癥見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，所以視其征象，寒者熱之，熱者寒之，是為正治，此間還須突出一個(gè)"通"字，即流通經(jīng)絡(luò)氣血之謂。風(fēng)寒濕痹，祛風(fēng)、散寒、逐濕，必溫而通之，即使正虛，選藥如地黃、當(dāng)歸，亦具流通之性，當(dāng)歸為血中氣藥，地黃《本經(jīng)》亦言其"逐血痹"，非同一般呆補(bǔ)之品。熱痹雖以"熱者寒之"為基本原則，但痹證的病理特點(diǎn)是"閉"，雖為熱邪入侵，亦必致氣血痹阻始能發(fā)病，如僅用寒涼清熱，不能流通氣血，開其痹閉。是以前輩醫(yī)家治熱痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也。《金匱》白虎加桂枝湯，除了治溫瘧高熱、骨節(jié)疼痛之外，后也多援用于痹證發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛；宋代《圣濟(jì)總錄》熱痹門五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以烏藥、玄參、麥冬配羌活、桂枝；葉天士《臨證指南》治熱痹，石膏配桂枝共三案，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治熱痹常佐以溫通之品如制川草烏、桂枝等。對(duì)風(fēng)寒濕郁久化熱證，曾制"烏桂知母湯"，方以川桂枝、制川草烏配生地、知母、寒水石，通過長(zhǎng)期觀察，久用無弊。在寒水石與石膏選用上，喜用寒水石，鮮用石膏?？己c石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，兩藥均清熱瀉火，除煩止渴。然寒水石味咸，人腎走血，所以不但能解肌膚之熱，又可清絡(luò)中之熱，肌膚、血絡(luò)內(nèi)外皆清，較石膏功效更勝一籌。更以知母清陽明之熱，生地涼血滋陰，佐以烏頭、桂枝溫經(jīng)開痹，入營(yíng)達(dá)衛(wèi)，運(yùn)用多年，療效尚佳。至于溫?zé)崴幣c清熱藥之藥量比例，應(yīng)因證制宜。如風(fēng)寒濕痰瘀阻絡(luò)，郁久有化熱之勢(shì)，癥見除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的局部癥狀外，主要鑒別點(diǎn)為舌紅、口干、苔燥或苔薄白罩黃。見上述任一表現(xiàn)，即在溫經(jīng)蠲痹湯中增加桂枝、知母用量，以防郁熱萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒濕痰瘀郁久化熱時(shí)，除關(guān)節(jié)癥狀外，主要鑒別點(diǎn)為口干而苦，口干欲飲，舌紅，苔黃。若上述癥狀中任何兩點(diǎn)可見，即以此湯變通，予桂枝、烏頭配知母或寒水石、地龍、土茯苓，劑量視寒熱進(jìn)退而增減，對(duì)寒象重而熱象輕的，關(guān)節(jié)雖灼熱，但仍以溫為適者，一般制川、草烏各用15g，川桂枝用10～15g，清熱藥選用土茯苓45g，知母10g。如寒熱并重，溫藥用量同前，清熱藥選寒水石20g，廣地龍10g，忍冬藤30g。對(duì)寒象輕，熱象重者，制川、草烏各用6～8g，川桂枝6g。清熱藥除甘寒清熱外，還加用黃柏、龍膽草、大黃以苦寒直折。如熱痹兼見脾虛者，加用肉桂、干姜以溫中運(yùn)脾；如兼見發(fā)熱，血沉、抗鏈"0"增高，可加蓓草、虎杖、青風(fēng)藤，既退熱又降血沉、抗鏈"0"；如大便秘結(jié)，大黃可用至15g。
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