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一起來(lái)看一下2017年GINA哮喘指南解讀——哮喘、COPD、哮喘-COPD！

編譯丨藍(lán)熊 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

要點(diǎn)

哮喘和COPD（慢性阻塞性肺?。┖茈y嚴(yán)格區(qū)分，尤其是吸煙者和老年人。部分患者可能哮喘和COPD臨床特征合并存在。

“哮喘-COPD重疊”（ACO）這一術(shù)語(yǔ)用于提醒臨床醫(yī)師、研究人員和政策制定者，除了指南和臨床實(shí)驗(yàn)中最常描述的單純哮喘或單純COPD，還有二者合并存在的情況。

需要注意的是，“哮喘-COPD重疊”并非用來(lái)描述一種疾病，因?yàn)閷?duì)于哮喘和COPD，一系列不同的機(jī)制可以導(dǎo)致不同形式的氣道疾?。▉喰停?。

為了避免這是一種疾病的誤解，原來(lái)的“哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）”不再建議使用。

除專家中心外， 建議采取階梯式診斷的方法鑒別慢性氣道疾病，把癥候群細(xì)分為典型哮喘、典型COPD、 ACO，通過(guò)肺活量來(lái)確認(rèn)慢性氣流受限，以及必要時(shí)轉(zhuǎn)診至?？?。

盡管ACO的初步診斷和治療可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，但確診檢查建議轉(zhuǎn)診至專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，因?yàn)锳CO的預(yù)后往往比單純哮喘或單純COPD差。

ACO治療證據(jù)支持有限，因?yàn)槿狈Υ祟惾巳旱乃幬镏委熝芯俊?/p>

考慮到臨床療效和安全性，關(guān)于初始治療的建議如下：

• 對(duì)于存在哮喘癥狀的患者，應(yīng)用包括吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）的控制療法，而非長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單一治療。

• 對(duì)患有 COPD 的患者，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑或ICS聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行合理治療，而非ICS單一治療。

• 對(duì)于ACO患者，應(yīng)用低或中等劑量的 ICS（取決于癥狀等級(jí)）；或加用LABA和/或LAMA也是必要的。如果有哮喘特征，避免LABA單一治療。

• 所有慢性氣流受限的患者都應(yīng)接受針對(duì)其它臨床問(wèn)題的合理治療，包括接受關(guān)于戒煙、體育活動(dòng)和合并癥治療的建議。

基于共識(shí)的“哮喘-COPD重疊”旨在為醫(yī)生提供臨時(shí)建議，同時(shí)促進(jìn)對(duì)特征、 潛在機(jī)制以及這個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題治療的研究。

一

目標(biāo)

• 確診患慢性氣流受限患者。

• 區(qū)分典型哮喘、典型COPD和哮喘-COPD重疊（ACO）。

• 決定初步治療和/或轉(zhuǎn)診。

本文還促進(jìn)ACO相關(guān)的研究：

• 關(guān)于慢性氣流受限患者特征和預(yù)后的群體水平研究，而不僅僅是針對(duì)哮喘或COPD患者的研究。

• ACO潛在機(jī)制的研究，可能會(huì)促進(jìn)對(duì)慢性氣道疾病預(yù)防和管理的特定干預(yù)措施的發(fā)展。

二

哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊的診斷背景

在兒童和青少年中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。對(duì)于兒童而言，排除傳染病和非呼吸系統(tǒng)疾病（如先天性心臟病、聲帶功能不全）之后，最可能的慢性氣道疾病就是哮喘，常伴過(guò)敏性鼻炎。對(duì)于成人（通常在 40 歲以上），COPD就非常普遍了，鑒別伴慢性氣流受限的哮喘和COPD就變得很困難，吸煙患者尤甚。

相當(dāng)一部分有慢性呼吸道癥狀的患者，尤其是老年患者，被診斷為哮喘和/或 COPD（或有哮喘和/或COPD特征），存在慢性氣流受限（支氣管擴(kuò)張劑不能完全逆轉(zhuǎn)）。一些含有“重疊”的診斷術(shù)語(yǔ)已被應(yīng)用于這一類病人。這個(gè)廣泛地探討過(guò)的話題之后，還是沒(méi)有普遍公認(rèn)的術(shù)語(yǔ)或定義特征來(lái)界定這類慢性氣流阻塞病癥。

盡管如此，被廣泛認(rèn)同的是，與單純哮喘或單純COPD相比，哮喘和COPD合并存在的患者發(fā)作頻繁、生活質(zhì)量低下、肺功能衰退更為迅速、死亡率高，且消耗更多的醫(yī)療資源。

在流行病學(xué)研究中， ACO的發(fā)生率為15%-55%，隨性別和年齡而變，也反映了不同研究者采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷哮喘和 COPD。

三

定義

哮喘和COPD是不同的疾病，各自有復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制。同樣地，ACO也不代表一個(gè)單一的疾病或單一的亞型。然而，很少有包含廣泛人群的研究，所以ACO的機(jī)制在很大程度上仍不明了，目前也無(wú)法準(zhǔn)確定義ACO。但有一些臨床特征可以指向“典型哮喘”、“典型COPD”和“哮喘-COPD重疊”。

哮喘、COPD的定義和ACO的臨床描述

哮喘

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥。定義為有喘息、呼吸急促、胸悶和咳嗽等呼吸道病史，隨時(shí)間變化且強(qiáng)度不同，伴不同程度的呼氣氣流受限。

COPD

COPD是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的疾病，典型表現(xiàn)為氣道和/或肺泡異常后的持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，多為有毒顆?；驓怏w暴露所致。

哮喘-COPD重疊（ACO） ——描述而非定義

哮喘-COPD重疊（ACO）的特點(diǎn)是持續(xù)的氣流受限，同時(shí)具有哮喘與COPD的特征。因此，臨床上確定哮喘-COPD重疊是基于哮喘和COPD共同存在的特征。

四

存在呼吸道癥狀患者的階梯式診斷

步驟1： 患者是否有慢性呼吸道疾病?

診斷這些疾病的第一步是基于詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查，識(shí)別慢性呼吸道疾病高?；颊撸⑴懦渌l(fā)呼吸道癥狀的其他潛在原因。

臨床病史

需要考慮慢性呼吸道疾病的特征包括：

• 慢性或反復(fù)咳嗽、 咳痰、呼吸困難/喘息病史；或反復(fù)的急性下呼吸道感染病史

• 既往其他醫(yī)生診斷為哮喘或COPD

• 既往吸入藥物治療史

• 既往吸煙和/或其他物質(zhì)病史

• 環(huán)境危害因子暴露史，例如職業(yè)環(huán)境或家庭中暴露于空氣污染物

體格檢查

• 可能是正常的

• 肺氣腫及慢性肺病/呼吸衰竭的其他特征

• 聽(tīng)診異常（喘鳴音和/或氣泡音）

影像學(xué)

• 可能是正常的，特別是在早期

• 胸部Ｘ線或ＣＴ掃描（為排除肺癌等原因而進(jìn)行的掃描）異常，包括肺氣腫、氣道增厚、空氣滯留、肺通透性增加、肺大泡或其他肺氣腫征象。

• 可鑒別其他疾?。喊ㄖ夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核的肺部炎癥、間質(zhì)性肺疾病或心力衰竭

篩選問(wèn)卷

基于上述危險(xiǎn)因素和臨床特征，許多篩選問(wèn)卷可以協(xié)助臨床醫(yī)生識(shí)別慢性呼吸道疾病。這些問(wèn)卷通常是有特定環(huán)境的，而不是適用于所有國(guó)家（涉及風(fēng)險(xiǎn)因素/并存?。⑺信R床實(shí)踐（涉及普查/初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、所有患者（涉及病例發(fā)現(xiàn)/自身出現(xiàn)呼吸道癥狀/會(huì)診）。GINA和GOLD網(wǎng)站上可找到相關(guān)問(wèn)卷示例。

步驟2：成年患者哮喘、 COPD和ACO的癥狀性診斷

左表：哮喘，COPD 和 ACOS 的基本特征

右表：支持哮喘或 COPD 的特征

（點(diǎn)擊查看大圖）

a. 集合傾向診斷哮喘或COPD的特征

詳細(xì)病史包括年齡、癥狀（尤其是發(fā)生、發(fā)展、變化、季節(jié)性/周期性、持續(xù)時(shí)間）、既往史、社會(huì)和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括吸煙史、既往診斷和治療以及治療反應(yīng)、肺功能，綜合診斷哮喘或COPD的臨床特征。

b. 比較傾向診斷哮喘或COPD的特征數(shù)量

≥3個(gè)哮喘或COPD特征且不支持其他診斷時(shí)，哮喘或COPD診斷準(zhǔn)確可能性較高。

然而，缺乏典型特征時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值也會(huì)相應(yīng)減小，也不能排除其他疾病診斷。例如，過(guò)敏病史會(huì)增加呼吸道癥狀是由哮喘引起的可能性，但對(duì)哮喘的診斷并不是至關(guān)重要的，因?yàn)榉沁^(guò)敏性哮喘是一種公認(rèn)哮喘表型。當(dāng)患者哮喘和COPD的特征數(shù)量相似時(shí)，應(yīng)該考慮診斷ACO。

c. 考慮哮喘或COPD的診斷確定性水平，或是否有ACO的特征

在臨床實(shí)踐中，沒(méi)有確診特征時(shí)，如果沒(méi)有特征表明某診斷絕對(duì)不成立，臨床醫(yī)生能夠根據(jù)證據(jù)重要程度立此診斷并制定治療方案。診斷哮喘或COPD的確定性水平越高，越需要注意安全性和初始治療的有效性。

步驟3： 肺量測(cè)定法

肺量測(cè)定法對(duì)于慢性氣道疾病疑似患者的評(píng)估至關(guān)重要。在初次就診或后續(xù)回訪時(shí)進(jìn)行肺量測(cè)定，條件允許時(shí)治療前和治療后也應(yīng)進(jìn)行。肺量測(cè)定法可確定慢性氣流受限，但在區(qū)分合并固定氣流梗阻的哮喘、COPD和ACO方面價(jià)值不大。

呼氣峰流量（PEF），雖然不能替代肺量測(cè)定法，但一到兩周內(nèi)反復(fù)進(jìn)行的PEF出現(xiàn)變化過(guò)度可輔助確診哮喘，但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。ACO患者的肺功能也可能出現(xiàn)顯著變化。

單純呼吸量測(cè)定不足以確診，還應(yīng)綜合考慮臨床表現(xiàn)和治療情況。ICS和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑會(huì)影響評(píng)定結(jié)果，尤其是呼吸量測(cè)定前無(wú)緩沖時(shí)。確定診斷或判斷最初、后續(xù)治療反應(yīng)時(shí)，有必要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

哮喘、COPD和ACO的肺量測(cè)定法

ACO：哮喘病慢性阻塞性肺病重疊綜合癥。FEV1：1秒用力呼氣量。FVC： 最大肺活量。GOLD：阻塞性肺疾病的全球倡議。

步驟 4：初始治療

若病癥評(píng)估結(jié)果傾向于單一哮喘診斷

藥物治療使用ICS，必要時(shí)附加治療，即加用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）和長(zhǎng)效毒蕈堿受體拮抗劑（LAMA）。

若病癥評(píng)估結(jié)果傾向于單一COPD診斷

藥物治療始于對(duì)癥治療，使用支氣管擴(kuò)張劑（LABA 和/或LAMA）或聯(lián)合治療，但不能單用ICS治療。

如果病癥評(píng)估結(jié)果顯示哮喘和COPD相當(dāng) （即哮喘-COPD重疊）

如果癥狀評(píng)估結(jié)果認(rèn)為是ACO，則推薦先對(duì)哮喘進(jìn)行治療直到采取進(jìn)一步檢查。此方法中ICS對(duì)哮喘癥狀控制不佳患者至關(guān)重要，這些患者即使癥狀輕微（和中重度COPD相比）也可能預(yù)示著高死亡風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)ICS可以預(yù)防疾病加重甚至預(yù)防死亡事件發(fā)生。

• 治療ACO藥物包括ICS（ 據(jù)癥狀嚴(yán)重程度和肺炎等副作用危險(xiǎn)程度，給予低/中等劑量）。

• 常加用LABA和/或LAMA，如果治療中已有上述藥物，可聯(lián)用ICS。

然而，如果有哮喘表現(xiàn)，不能在無(wú)ICS的情況下單獨(dú)使用LABA（即LABA單一療法）。

對(duì)于所有慢性氣流受限患者

提供建議：

• 對(duì)可控危險(xiǎn)因素的治療，包括建議戒煙

• 治療并存病

• 非藥物治療，包括體育運(yùn)動(dòng)。對(duì)于COPD或ACO患者，可采取肺康復(fù)和疫苗接種

• 適當(dāng)?shù)淖晕夜芾聿呗?/p>

• 定期隨訪

大多數(shù)哮喘病和COPD患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療效果尚可，然而GINA和GOLD仍針對(duì)患者管理給出了進(jìn)一步診斷的建議，這可能對(duì)于疑似ACO的患者尤其重要，因其預(yù)后更差且所耗醫(yī)療資源更多。

步驟5：轉(zhuǎn)診至專科（必要時(shí)）

下列情況中，可尋求專家意見(jiàn)和進(jìn)一步診斷評(píng)估：

• 治療后患者癥狀仍持續(xù)存在和/或疾病加重。

• 診斷不確定，尤其是有第二診斷需排出時(shí)（如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病和其他因素所致呼吸道癥狀）。

• 疑似哮喘或COPD患者癥狀體征不典型，或伴其他癥狀體征（如咯血、體重顯著下降、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他肺結(jié)構(gòu)病變）提示其他肺部診斷。這種情況下應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診，而非針對(duì)哮喘或COPD進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療。

• 懷疑慢性氣道疾病，但缺少哮喘和COPD特征。

• 有并存病的患者，可能會(huì)干擾呼吸道疾病的評(píng)估和管理時(shí)。

• 哮喘、COPD或ACO患者管理過(guò)程中的出現(xiàn)狀況時(shí)也應(yīng)轉(zhuǎn)診。

臨床實(shí)踐中慢性氣流受限疾病的病征處理方法

（點(diǎn)擊查看大圖）

用于區(qū)分哮喘和COPD的專科檢查

DLCO：肺一氧化碳彌散量； FENO：呼出氣一氧化氮； IgE：免疫球蛋白 E

五

未來(lái)的研究

對(duì)ACO的理解目前處于非常初級(jí)的階段， 因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究需要參與者從現(xiàn)有研究中找出特定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（如醫(yī)生診斷的哮喘和/或COPD），現(xiàn)有研究關(guān)于ACO的標(biāo)準(zhǔn)不一，且不具有哮喘、COPD典型特征的患者和同時(shí)具有哮喘、COPD特征的患者通常都被氣道疾病干預(yù)研究排除在外。

為指導(dǎo)更準(zhǔn)確的診斷和更好的治療，急需更多相關(guān)研究。研究應(yīng)該包括： 臨床和生理特征、生物標(biāo)志物、預(yù)后和潛在機(jī)制，而且這些研究應(yīng)基于廣泛的呼吸道癥狀或慢性氣流受限人群，而非局限于診斷為哮喘或COPD的患者。進(jìn)一步的研究則需要確定證據(jù)支持的定義、哮喘與COPD重疊存在患者的更為詳細(xì)的分類，并鼓勵(lì)臨床特定干預(yù)措施的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：www.ginasthma.org

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