在英國(guó)，全科醫(yī)生（英文簡(jiǎn)稱GP）與居民建立的是注冊(cè)關(guān)系，這與我國(guó)目前探索建立的簽約關(guān)系有所不同，那么，英國(guó)全科醫(yī)生要為注冊(cè)居民做些什么？近日，英國(guó)國(guó)王基金會(huì)網(wǎng)站以全科醫(yī)生日記的形式向人們展示了一個(gè)很好的案例。
我花了45分鐘時(shí)間給那些要求當(dāng)天就診的患者回電話。這10個(gè)電話涵蓋了多個(gè)領(lǐng)域的健康問(wèn)題 ：大部分與上呼吸道感染有關(guān)，有些是要求家庭訪視的，還有追問(wèn)檢查結(jié)果的。其中一個(gè)病例特別突出，是給一位男士回電話，他說(shuō)他的妻子昨天晚上在言辭和肢體上對(duì)他有虐待行為，她妻子不知道他給我打電話，所以我不得不處理這些道德倫理方面的問(wèn)題。
注 ：英國(guó)看GP是免費(fèi)的，注冊(cè)病人可以隨時(shí)尋求GP的幫助。雖然門診需要提前預(yù)約，但NHS規(guī)定，全科診所每天早上要預(yù)留一定的時(shí)間為那些沒有預(yù)約成功或者不預(yù)約的患者提供服務(wù)，一般是通過(guò)電話咨詢。
9 ：00 ～ 13 ：00 上午門診
上午我一共看了18個(gè)門診，第一個(gè)門診9點(diǎn)開始，到中午12點(diǎn)30分結(jié)束。在看我自己病人的同時(shí)，我還被叫去幫助培訓(xùn)規(guī)培生，他剛剛開始門診咨詢工作，對(duì)情況還不夠熟悉。上午看的病人中，情況最糟糕的是一名孕婦，有嚴(yán)重的糖尿病，還伴有肺炎癥狀，呼吸狀況較差，有缺氧表現(xiàn)。她急匆匆地來(lái)到診所，帶著一個(gè)18 個(gè)月大的孩子。她請(qǐng)求我先看看她的兒子。她之前并沒有給她兒子預(yù)約，孩子喘息比較嚴(yán)重，需要緊急吸氧。孩子呼吸穩(wěn)定以后，我們安排孩子父親過(guò)來(lái)把孩子帶走，然后我聯(lián)系一名在醫(yī)院培訓(xùn)的醫(yī)生接待這位母親到急診住院，由于那位醫(yī)生正在處理急診病人，我不得不等他的回話，以便討論轉(zhuǎn)診的事。當(dāng)救護(hù)車把這位孕婦接走的時(shí)候，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了40分鐘。在門診等候的其他預(yù)約病人已經(jīng)有些不耐煩了，這種情況會(huì)讓門診變得更困難，過(guò)久的等待很難讓他們對(duì)診所有一個(gè)好的評(píng)價(jià)。
注：1.全科診所的門診時(shí)間平均為10分鐘，GP一個(gè)上午3小時(shí)預(yù)約18位左右的病人，GP需要很好地控制門診時(shí)間。
2.病人對(duì)全科診所的服務(wù)有個(gè)評(píng)價(jià)機(jī)制，并作為診所績(jī)效考核的內(nèi)容，診所十分重視病人的感受和評(píng)價(jià)結(jié)果。
13 ：00 ～ 13 ：45 家庭訪視
上午門診結(jié)束后，我還安排了一個(gè)簡(jiǎn)短的診所內(nèi)部會(huì)議，討論診所員工空缺問(wèn)題（診所計(jì)劃聘用一名執(zhí)業(yè)護(hù)士），但是診所7個(gè)GP中的3個(gè)人發(fā)來(lái)郵件說(shuō)，他們由于上午門診和家訪的事不能按時(shí)參加會(huì)議，只能在下周找個(gè)晚上再開會(huì)了。
現(xiàn)在我得趕緊安排中午的家訪了。我今天預(yù)約了2個(gè)家訪，第一個(gè)是一位老年病人，患者妻子提出要求，她丈夫這幾天有點(diǎn)糊涂、嗜睡。我正要出門，前臺(tái)接待人員告訴我，這位病人昨天晚上懷疑是尿毒癥癥狀，已經(jīng)去看急診了。
我直接去了第二個(gè)家庭訪視，也是一名老年病人，她站起來(lái)時(shí)感覺眩暈，我給她測(cè)了血壓，發(fā)現(xiàn)她站立時(shí)血壓明顯降低，我查看了她的服藥情況，建議她減少抗高血壓藥的用藥量，并安排下周再次來(lái)家訪。
注 ：1.英國(guó)GP多數(shù)采取合伙人制度，雖然診所會(huì)聘用管理人員，但人員聘用等重要事情要GP合伙人共同決策，GP需要參與診所行政管理工作。
2.家庭訪視是GP的一項(xiàng)工作內(nèi)容之一，訪視的對(duì)象主要是行動(dòng)不便的老年慢性病病人，訪視安排由醫(yī)生決定，護(hù)士也參與家庭訪視工作。
13 ：45 ～ 14 ：15 教學(xué)指導(dǎo)
我回到診所，坐下來(lái)和我的學(xué)生討論她上午門診以及家訪的病例，確保她采取的措施是適宜的。
注 ：英國(guó)有大約一半的醫(yī)生是GP，GP培訓(xùn)周期比較長(zhǎng)，而且GP培訓(xùn)是“師帶徒式”的培訓(xùn)，一位老師只能帶一名學(xué)生，因此相當(dāng)一部分全科診所要承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。
14 ：15 ～ 15 ：00 行政工作
我檢查了下午所要做的工作，我有4 個(gè)轉(zhuǎn)診信要寫，18 個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單需要處理，28個(gè)處方需要核簽，36個(gè)檢驗(yàn)單需要查看并處理。這些工作我基本上都是在吃飯過(guò)程中完成的?；?yàn)單中有一名患者大便采樣結(jié)果，是志賀氏菌感染，一種比較嚴(yán)重的細(xì)菌感染病例，按要求必須進(jìn)行報(bào)告。病人是一名70多歲的老人，他已經(jīng)住院，我打手機(jī)給他，找到他住院的病區(qū)，我要保證結(jié)果及時(shí)反饋給主管醫(yī)生。
注 ：1.2014年～ 2015年度英國(guó)GP診所向醫(yī)院轉(zhuǎn)診1300萬(wàn)名病人，比4年前增加了200萬(wàn)人。2.英國(guó)全科診所基本沒有檢查、檢驗(yàn)設(shè)備，診所可以為病人采集樣本，送到其他機(jī)構(gòu)去做檢驗(yàn)，結(jié)果再反饋給診
所，由GP做出處置。
7 ：30 ～ 8 ：15 行政工作
我的一天開始于45分鐘的案頭工作 ：查看信件、病人出院小結(jié)、相關(guān)報(bào)告和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。有很多醫(yī)院轉(zhuǎn)診信件都要求GP對(duì)病人采取一些特定的干預(yù)措施，比如，跟蹤病情或者是對(duì)病人做進(jìn)一步檢查等。
注 ：英國(guó)有比較嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，GP向醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人時(shí)，要給醫(yī)院?？漆t(yī)生寫轉(zhuǎn)診信，醫(yī)院出院患者也會(huì)由?？漆t(yī)生給GP寫轉(zhuǎn)診信，以便GP了解病人的病情。一般全科診所轉(zhuǎn)診率大約在10%左右，GP每天都會(huì)通過(guò)電子郵件接收到大量的轉(zhuǎn)診信，并一一作出處理。對(duì)于GP來(lái)說(shuō)，處理轉(zhuǎn)診是日常工作的重要內(nèi)容。
8 ：15 ～ 9 ：00 電話咨詢
15 ：00 ～ 15 ：30 電話咨詢
下午3點(diǎn)，我開始給上午電話咨詢的病人回電話，在這10個(gè)電話中，大部分是上呼吸道感染。其中有2個(gè)病例懷疑是食物中毒，醫(yī)院主管醫(yī)生想知道病人的診療記錄。還有一個(gè)是打給驗(yàn)尸官的，他想了解我上周開具的一個(gè)死亡證明的情況。我還告訴一名病人，她乘飛機(jī)去阿曼需要提供給航空公司一份懷孕6個(gè)月的證明信。
注 ：1.英國(guó)所有居民都需要在GP診所注冊(cè)才能進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)，診所負(fù)責(zé)建立、保管、更新注冊(cè)人群的健康檔案。如果病人遷移，健康檔案也會(huì)隨之遷移，類似于我們的人事檔案，這樣就保證了檔案是“活檔”。
2.在社區(qū)內(nèi)自然死亡的病人由GP開具死亡證明，另外，海外旅行、健康證明等證明材料也由GP開具，但屬于收費(fèi)服務(wù)。
15 ：30 – 17 ：30 下午門診
下午門診安排了12個(gè)預(yù)約病人。我的病人中有相當(dāng)一部分病人有心理問(wèn)題。有一位病人已經(jīng)在私立精神病院住了11周，現(xiàn)在準(zhǔn)備重新適應(yīng)正常的家庭生活，這位病人總體狀況還不錯(cuò)。另一位病人是個(gè)有進(jìn)食障礙的保姆，她因?yàn)樽约旱牟⊥?，?dǎo)致忘記了給她正在照顧的孩子喂飯，我和她討論了一下她是不是還適合這份工作的問(wèn)題。這類患有心理疾病的病人一般都很難在10分鐘內(nèi)完成咨詢。
注 ：1.英 國(guó)GP病 人 中 有20%左右的病人伴有心理問(wèn)題，一般的心理疾病，比如輕度抑郁等，都由GP負(fù)責(zé)處理。
2.兒童也是GP的簽約對(duì)象，據(jù)了解，在英國(guó)，相當(dāng)一部分兒童從來(lái)沒有到過(guò)醫(yī)院，兒科常見病基本由GP處理。
17 ：30 ～ 18 ：30 電話咨詢
在下午門診結(jié)束后，我又打了12個(gè)電話。其中一個(gè)是打給社區(qū)服務(wù)部門的，另一個(gè)是打給地區(qū)護(hù)士，她擔(dān)心一位受外傷的病人是不是發(fā)生了感染。其他的電話都是回給病人的。有一個(gè)電話是打給患有動(dòng)脈瘤、很擔(dān)心自己病情的男病人，我給他咨詢了動(dòng)脈瘤剝離手術(shù)的有關(guān)情況，這位病人當(dāng)天早上被收治住院，準(zhǔn)備做選擇性外科手術(shù)以修復(fù)動(dòng)脈瘤，但是由于一位急診病人手術(shù)使他的手術(shù)被推遲了。他被告知將擇期再安排手術(shù)，但接下來(lái)的一周已經(jīng)沒有床位了。
注 ：1.英國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是獨(dú)立于全科診所、由地方政府開展的服務(wù)，一般由社區(qū)護(hù)士承擔(dān)，多數(shù)為照料性服務(wù)，全科診所一些工作需要與他們進(jìn)行協(xié)同溝通。有的診所還承擔(dān)一部分老年護(hù)理院的醫(yī)療服務(wù)職能。
2.英國(guó)GP工作中充分體現(xiàn)了連續(xù)性健康管理的概念，GP要跟蹤病人住院、出院、預(yù)后等情況。
18 ：30 ～ 19 ：00 教學(xué)指導(dǎo)
我坐下來(lái)與我的實(shí)習(xí)GP討論她下午看病人的情況，令我欣慰的是，她處理復(fù)雜病人十分細(xì)致，我又給她講了講關(guān)于偏頭痛治療的問(wèn)題。
19 ：00 ～ 19 ：45 行政工作
在完成另外兩份轉(zhuǎn)診信以及處理一些藥物問(wèn)題后，最后我開始處理收到的43封電子郵件，這些郵件大部分是關(guān)于診所管理或者是行政方面的。
19 ：45 結(jié)束一天的工作
在我回家的路上，我一直在想這一天我還沒有完成的事，執(zhí)業(yè)護(hù)士空缺的事還沒有進(jìn)展，給管理部門關(guān)于急診出院小結(jié)的審計(jì)報(bào)告，新的轉(zhuǎn)診信需要完成，舊的轉(zhuǎn)診需要追蹤，藥品問(wèn)題還需要處理……好在這些事中有的可以推遲到周六之前完成。
注 ：以上就是一名英國(guó)全科醫(yī)生的一天，從早上7點(diǎn)30分到晚上7點(diǎn)30分，12個(gè)小時(shí)工作。這繁忙的一天，可能并不是每天都發(fā)生在每個(gè)GP身上，但據(jù)該調(diào)查報(bào)告說(shuō)明，這個(gè)典型的一天得到了多數(shù)GP的認(rèn)同。
GP 的一天，使我們更直觀地了解到英國(guó)GP的日常工作，從門診咨詢到家庭訪視，從診所運(yùn)營(yíng)到學(xué)生帶教，從疾病處置到全人健康管理……體現(xiàn)了GP 作為健康守門人的職責(zé)，體現(xiàn)了 GP緊張的工作狀態(tài)，也體現(xiàn)了GP光鮮背后的辛苦。
全科醫(yī)生在英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)制度中發(fā)揮著不可替代的作用。在局外人看來(lái)，GP是一份十分體面輕松的職業(yè)，有比較高的收入和社會(huì)地位。然而，隨著老齡化、醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療手段不斷發(fā)展以及病人需求增長(zhǎng)，GP工作壓力也在不斷增加。工作負(fù)荷的增加不僅體現(xiàn)在工作量上，工作的復(fù)雜程度和精細(xì)程度也在增加。在英國(guó)，現(xiàn)在有很多醫(yī)生不愿意做全職的GP，英國(guó)也面臨GP招聘困難等問(wèn)題。
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