來源：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗科 楊佳錦
一天晚夜班交班時，同事告訴我有一急診病人的血常規(guī)需要特殊處理下。一看到結(jié)果，我就知道為啥特殊了。結(jié)果中MCHC高達(dá)907g/L，MCV也高達(dá)134.4fl，總體感覺是發(fā)生了紅細(xì)胞凝集。接著觀察儀器原始結(jié)果（圖1），雖然沒有紅細(xì)胞凝集的報警提示，但在紅細(xì)胞直方圖中可以看到主峰右側(cè)有一大細(xì)胞峰。這樣的改變在我的經(jīng)驗中基本就是紅細(xì)胞凝集的特征性表現(xiàn)。
圖1 患者血常規(guī)原始結(jié)果
于是馬上開始溫浴，30分鐘后立馬重新上機(jī)檢測，結(jié)果：
RBC | 1.15×1012/L |
HGB | 40g/L |
MCV | 110fl |
HCT | 12.7% |
MCH | 34.8pg |
MCHC | 315g/L |
盯著糾正后的報告，同時注意到臨床診斷上寫著“巨幼細(xì)胞性貧血”（下稱“巨幼貧”）。雖然結(jié)果提示的是大細(xì)胞性貧血，但感覺表現(xiàn)與巨幼貧并不相符。
首先，巨幼貧是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏引起的，發(fā)病機(jī)制是造成核酸合成障礙導(dǎo)致細(xì)胞生成受阻。因此，除了紅系外，白細(xì)胞與血小板的生成也會受到影響，其中以伴發(fā)血小板減少最為常見。但是可以看到既使已經(jīng)出現(xiàn)了重度貧血，患者血小板卻依舊正常。
其次，再看網(wǎng)織紅結(jié)果，其比例非常高。巨幼貧有一特征即為無效造血又稱原位溶血，顧名思義就是生成的幼紅細(xì)胞往往還沒有釋放到外周血中就已經(jīng)發(fā)生破壞。因此在巨幼貧時外周血網(wǎng)織紅比例往往不高或僅有輕度升高。如此高的網(wǎng)織紅，又恰好發(fā)生了紅細(xì)胞冷凝集，即表明細(xì)胞上有抗體存在。難道是自身免疫性溶血？
想到之后立馬查看患者生化結(jié)果，其間接膽紅素高達(dá)77%，符合溶血的表現(xiàn)。此外，雖然目前沒有辦法檢測葉酸和維生素B12，但是仍可以通過檢測同型半胱氨酸來反映它們的水平。如果缺乏葉酸和維生素B12的話，就會造成同型半胱氨酸蓄積和升高。但額外加做同型半胱氨酸后結(jié)果卻在正常范圍內(nèi)。綜上所述，該患者實驗室表現(xiàn)其實更符合溶血性貧血的表現(xiàn)。
得出該結(jié)論之后，我聯(lián)系了臨床醫(yī)生。其表示正是由于患者外院檢查結(jié)果中MCV太高了才認(rèn)為是巨幼貧，沒想到還發(fā)生了冷凝集。對我的溝通表示了感謝，將在常規(guī)貧血三項之外會加做抗人球蛋白實驗。第二天結(jié)果中，貧血三項水平均正常，而直接抗人球蛋白實驗為陽性，最終證實了自身免疫性溶血的判斷。
