作者：林謀斌 劉海龍 常毅
文章來源：中華胃腸外科雜志, 2019,22(10)
2．尿生殖竇內(nèi)側(cè)腔室：
匯合的Müllerian管下端處的Müllerian結(jié)節(jié)與竇陰道球融合形成陰道板。陰道板由下至上逐漸管道化，第5個月時變成管狀形成下段陰道，因此陰道上、下段來源是不同的。這個由尿生殖竇深部-陰道板復(fù)合體形成的腔室稱為尿生殖竇內(nèi)側(cè)腔室。
3．尿生殖竇外側(cè)腔室：
早在妊娠第3~4周，后腸的尾側(cè)部分?jǐn)U張形成泄殖腔，來自原條的中胚層細(xì)胞延伸入泄殖腔膜，在中央和兩側(cè)分別形成隆起，以后發(fā)育成陰蒂、小陰唇和大陰唇。這個由尿生殖竇淺部-生殖褶復(fù)合體形成的腔室稱為尿生殖竇外側(cè)腔室。
與基于功能性解剖的TNM分期不同，發(fā)育解剖學(xué)建立了基于腔室的發(fā)育學(xué)腫瘤分期（ontogenetic tumor stage，oT），oT1~4期分別為腫瘤侵犯亞腔室、腔室、晚期元腔室和早期元腔室。依據(jù)不同的腔室采取不同的手術(shù)切除范圍。例如，對于oT4期女性生殖管道腫瘤發(fā)生多個腔室的轉(zhuǎn)移，可以采取擴(kuò)大的盆腔內(nèi)切除術(shù)（extended endopelvic resection），切除范圍包括Müllerian腔室、膀胱腔室甚至直腸腔室。
五、"直腸腔室"的思考
雖然盆腔解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)生主要有3個來源，即尿生殖竇、中腎旁管和中腎管，見圖8。但是要明確"腔室"理論所認(rèn)可的胚胎來源實(shí)際非常困難，比如尿生殖竇上、中、下段分別參與形成膀胱、尿道和生殖器。因此，"直腸腔室"的具體界限及亞腔室的劃分目前并不明確。胚胎學(xué)上，尿直腸隔與泄殖腔膜的融合導(dǎo)致泄殖腔的分隔，這是肛門直腸和尿生殖系統(tǒng)發(fā)生的關(guān)鍵。Gupta等因而稱之為"偉大的分隔"。
泄殖腔膜也隨之被分為背側(cè)的肛膜和腹側(cè)的尿生殖膜，肛膜外方的外胚層向內(nèi)凹陷形成原肛，發(fā)育為齒狀線下段的腸管，而齒狀線上方的直腸來源于后腸（內(nèi)胚層），因此，"直腸腔室"至少存在兩個亞腔室。但是具體的劃分實(shí)際非常復(fù)雜，比如尿直腸隔實(shí)際是中胚層來源的，H?ckel將其劃入尿生殖竇內(nèi)側(cè)腔室，因而直腸癌手術(shù)Denonvilliers筋膜是否應(yīng)該切除值得商榷。尿直腸隔也把泄殖腔肌肉組織分為前、后側(cè)，前側(cè)肌肉組織以后分化為會陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌以及會陰膜，而后側(cè)肌肉組織則分化為外括約肌?，F(xiàn)在已明確，直腸系膜和內(nèi)括約肌是同一胚胎來源，而外括約肌來源于中胚層的骶椎體節(jié)。
由此提示，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）切除了外括約肌、部分肛提肌，較之于經(jīng)腹前切除術(shù)就并不一定能夠增加腫瘤的根治性。內(nèi)、外括約肌是兩個胚胎不同胚胎源性的觀點(diǎn)，也為直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）提供了理論基礎(chǔ)。
六、未來與展望
膜解剖和"腔室"理論都是以胚胎學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，但卻反映了不同的腫瘤外科理念。"腔室"理論提出了新的腫瘤根治原則：完整切除腫瘤所在的腔室，手術(shù)部位不再是以器官為中心，而是同一原基來源的"腔室"組織。因此，以原基為導(dǎo)向，界定出人體的"形態(tài)發(fā)生單位"是今后工作的重點(diǎn)。同時，應(yīng)對腫瘤細(xì)胞局限在同一胚層來源的組織內(nèi)的分子機(jī)制進(jìn)行研究，這有可能揭示出腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移的新機(jī)制。
