來源：浙江急診

作者：寧波一院 宗建平

外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)當(dāng)然重要，但手術(shù)后管理更加重要。

我常常想起，1977年我在寧波市蒼水衛(wèi)生院半工半讀時(shí)，看到一個(gè)老師在看英文版《外科學(xué)》，全書開始第一句就是：一個(gè)只會(huì)做手術(shù)的外科醫(yī)師，等于屠夫，強(qiáng)調(diào)一個(gè)外科醫(yī)師一定要有扎實(shí)的內(nèi)科和病理生理基礎(chǔ)。我想這句話對(duì)任何一個(gè)臨床醫(yī)師都是適用的。我讀大學(xué)時(shí)，《外科學(xué)》總論后就是水電解質(zhì)酸堿平衡。水電解質(zhì)酸堿平衡和血?dú)夥治?，這些本是外科的強(qiáng)項(xiàng)，現(xiàn)在卻成了不少外科醫(yī)師的軟肋，這種問題在不少的醫(yī)院或多或少存在。

為了說明問題，從我院一例闌尾炎說起。

急性闌尾炎似乎是個(gè)小病，大家見了多了，診斷也比較容易，即使出現(xiàn)腹膜炎也不至于立刻致命。這種習(xí)慣性思維，使一例急性闌尾炎患者，因?yàn)閷?duì)手術(shù)后出現(xiàn)了的一些基本問題重視不夠，差點(diǎn)誤了大事。

患者于3天前在家中出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39℃），下腹部疼痛，疼痛較劇，呈陣發(fā)性，大便次數(shù)較前增多，為10次/天，大便不成形，便后腹痛稍有緩解，至我院急診就診。全腹CT示：1.乙狀結(jié)腸局部腸壁增厚，腫瘤不能除外。2.乙狀結(jié)腸多發(fā)憩室，局部穿孔可疑，請(qǐng)結(jié)合臨床。3.膽囊結(jié)石。經(jīng)過“抗炎、解痙”等治療后，腹痛較前好轉(zhuǎn)，回家繼續(xù)口服治療。三天后腹痛再次加劇，急診擬“腹痛”收住入院。

入院時(shí)，體溫36.7 ℃，脈搏88 次／分，呼吸：19次／分，血壓:168/78mmHg，急性病容，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，腹平坦，未見胃腸型和蠕動(dòng)波，全腹壓痛，下腹部壓痛反跳痛明顯，無肌衛(wèi)，除此，無其它異常發(fā)現(xiàn)。

毫無疑問，入院后首先要解決的問題，究竟是什么原因引起的腹膜炎？

第二天主任查房認(rèn)為患者以發(fā)熱腹痛起病，腹膜炎表現(xiàn)典型，經(jīng)過抗炎等治療后，情況沒有明顯好轉(zhuǎn)，腹痛病因復(fù)雜，診斷一時(shí)不清楚，綜合考慮，急診擬行腹腔鏡探查。

當(dāng)即決定在全身麻醉下行腹腔鏡下探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)盆腔大量膿液，闌尾頭端壞疽穿孔，肝臟，胃，結(jié)腸未見明顯異常。術(shù)后予I級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)抗炎及支持等治療。

腹膜炎的原因查清楚了，自然松了口氣。

術(shù)后，患者出現(xiàn)惡心嘔吐，到了手術(shù)后第三天更加明顯，請(qǐng)消化內(nèi)科等多科會(huì)診，還請(qǐng)了心內(nèi)科和泌尿內(nèi)科會(huì)診。發(fā)現(xiàn)血中鉀濃度偏，給予補(bǔ)鉀對(duì)癥治療（患者其實(shí)有低鉀外還有代謝性酸與代謝性鹼中毒）。

這些本應(yīng)該是外科醫(yī)師自己解決的問題，不知什么時(shí)候開始，想通過會(huì)診解決問題。更讓我不理解的是，惡心嘔吐為什么要請(qǐng)心內(nèi)科和泌尿科會(huì)診。

惡心嘔吐仍在持續(xù)，緊接著出現(xiàn)一個(gè)更嚴(yán)重的情況。

手術(shù)后第四天，患者感到有點(diǎn)胸悶，不吸氧情況下皮氧飽和度有點(diǎn)低，波動(dòng)在88~91%之間（正常人應(yīng)在98~100%），這告訴我們患者已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸衰竭的跡象，吸氧后波動(dòng)在90~99%，到了晚上（19時(shí)許），給患者測(cè)了一個(gè)血?dú)夥治?，?dòng)脈氧分壓 只有48(mmHg)↓?；?yàn)室通報(bào)情況危急。

接到報(bào)告后即刻給患者面罩吸氧?；颊咂ぱ躏柡投染S持90-99%。同時(shí)又開始啟動(dòng)新一輪會(huì)診。其中還是請(qǐng)了心內(nèi)科和泌尿外科會(huì)診。

心內(nèi)科會(huì)診意見：心電圖較前無明顯動(dòng)態(tài)演變，肌鈣蛋白及BNP稍高。泌尿科會(huì)診意見：1.繼續(xù)予止吐對(duì)癥治療，改善患者癥狀。2.復(fù)查肌鈣蛋白、心電圖，D-二聚體以及心臟彩超，動(dòng)態(tài)觀察患者情況。3.若患者惡心嘔吐好轉(zhuǎn)后仍皮氧飽和度低，建議做肺動(dòng)脈CTA。

讓我不理解的是，患者手術(shù)前沒有呼吸問題，胸部CT是好的，沒有低氧血癥，當(dāng)時(shí)請(qǐng)呼吸科會(huì)診三次，一個(gè)急性腹膜炎的為什么請(qǐng)呼吸科多次會(huì)診，理由在哪？但手術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥，出現(xiàn)了呼吸衰竭，這時(shí)為什么不叫呼吸科會(huì)診，卻又請(qǐng)泌尿科會(huì)診，理由是什么？實(shí)在難以理解。

值得稱贊的是雖處理低氧血癥不是泌尿科專長，但想到了肺栓塞可能。

主管醫(yī)師對(duì)會(huì)診科室意見做了些檢查，似乎已經(jīng)盡到自己的責(zé)任，但對(duì)面臨的危險(xiǎn)麻木不仁。

到了半夜缺氧更加明顯（23:00）。具體病情記錄如下：

現(xiàn)術(shù)后第4天，患者突發(fā)皮氧降低，在90%波動(dòng)，完善相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn) D二聚體(原倍+稀釋):D二聚體(原倍）>3680(ng/ml)↑；血?dú)夥治鋈祝痹\）:紅細(xì)胞壓積 32(%)↓，氧分壓 48(mmHg)↓，二氧化碳分壓31(mmHg)↓，還原血紅蛋白 11.8(%)↑； US-彩色多普勒超聲示，雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)腘靜脈血栓形成，左室舒張功能欠佳，三尖瓣中度返流。（急診超聲檢查，報(bào)告僅供參考，建議門診復(fù)查或進(jìn)一步檢查，完善ICU、內(nèi)科二線班、心內(nèi)科會(huì)診）。目前診斷考慮：1.急性肺栓塞？2.心功能不全？3.急性壞疽性闌尾炎伴穿孔 ；4.急性彌漫性腹膜炎。

綜合建議考慮患者目前生命體征不平穩(wěn)，不宜行肺動(dòng)脈CTA檢查，待情況穩(wěn)定后再行肺動(dòng)脈CTA檢查。目前予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、給予抗感染、低分子肝素抗凝、補(bǔ)液等處理.

其中“目前生命體征不平穩(wěn)，不宜行肺動(dòng)脈CTA檢查，待情況穩(wěn)定后再行肺動(dòng)脈CTA檢查?！边@句話實(shí)在讓人無法理解，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，已經(jīng)高度懷疑肺栓塞可能，難道這個(gè)患者身上還有比肺栓塞更危險(xiǎn)情況嗎？

會(huì)診、會(huì)診、繼續(xù)不斷地會(huì)診，這樣稀里糊涂一天過去了。

第二天，又請(qǐng)了內(nèi)科二線、ICU醫(yī)師會(huì)診，完善血?dú)狻二聚體等檢查，給予低分子肝素針抗凝治療，

第三天中午，不知什么原因，患者的主管醫(yī)師終于覺醒了，想起了給患者要做一個(gè)肺動(dòng)脈CTA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)栓塞，兩肺滲出性改變，兩側(cè)胸腔少量積液。

這時(shí)才感到災(zāi)難快要降臨，緊急轉(zhuǎn)入ICU。

最后經(jīng)過抗炎、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂、抗凝等治療，一個(gè)月后順利出院。

但這例患者診治過程留下的“遺產(chǎn)”和教訓(xùn)卻不能忘記。

（出院診斷：1.急性闌尾炎破裂或穿孔后伴有彌漫性腹膜炎； 2.急性彌漫性腹膜炎； 3.肺栓塞； 4.雙下肢深靜脈血栓形成； 5.雙側(cè)胸腔積液 ；6.急性呼吸衰竭）

這個(gè)病例給我們有哪些教訓(xùn)？

一、外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)當(dāng)然重要，但手術(shù)后管理更加重要。水電解質(zhì)酸堿平衡，血?dú)夥治龅然竟Γ臼峭饪频膹?qiáng)項(xiàng)，現(xiàn)在卻成了不少外科醫(yī)師的軟肋，這種問題在不少的醫(yī)院或多或少存在。

手術(shù)做得再漂亮精致的外科醫(yī)師，如果這些基本功不扎實(shí)，最多是個(gè)手術(shù)“匠”！

所有臨床醫(yī)師同樣普遍也存在著這個(gè)問題，這不得不讓人傷心。

二、對(duì)低氧血癥重視不夠，患者出現(xiàn)低氧血癥是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)，必須高度重視。引起低氧血癥病理生理改變只有三條（在海平面）：通氣障礙、換氣障礙和通氣血流比失調(diào)。對(duì)一個(gè)沒有肺部疾病的患者出現(xiàn)低氧血癥意味著什么？最可能也是最危險(xiǎn)的疾病就是肺栓塞，肺栓塞是隨時(shí)要人命的。

一旦發(fā)現(xiàn)有肺栓塞可能，必須盡快做肺動(dòng)脈CTA。沒想到本例患者居然被一拖再拖，三天后才做肺動(dòng)脈CTA。這個(gè)患者是幸運(yùn)的，但下次還會(huì)這樣幸運(yùn)嗎？

我在82年英文書上看到：當(dāng)今醫(yī)師如果不懂得血?dú)夥治鍪遣荒艹蔀橐粋€(gè)合格的醫(yī)師。將近四十年過去，還出現(xiàn)這種情況，不令人擔(dān)憂嗎？

三、患者因急起腹痛來院，當(dāng)時(shí)的腹部CT已經(jīng)提示有穿孔可能，雖然治療后患者腹痛緩解了，讓患者回家繼續(xù)口服治療合適嗎？

四、這個(gè)病例，前后會(huì)診了十九次，該會(huì)診的不會(huì)診，不該會(huì)診的亂會(huì)診，似乎會(huì)診過了就盡到責(zé)任了。要知道，會(huì)診不是目的，解決問題才是硬道理。

我從來不相信完全依靠會(huì)診來解決患者的問題，最后還是要靠主管醫(yī)師自己定奪。

不得不讓我又一次想起經(jīng)典外科學(xué)書上的話：一個(gè)外科醫(yī)師只會(huì)開刀，等于屠夫。同樣一個(gè)不懂得酸堿水電解質(zhì)紊亂及血?dú)夥治龅尼t(yī)師，再多的SCI文章，能算是一個(gè)合格的臨床醫(yī)師嗎？

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