他汀是重要的降脂藥，但并非所有高膽固醇患者均可以使用。禁忌證包括孕婦或可能受孕的育齡女性、哺乳期、活動性肝病等。那么這些患者如何降膽固醇呢？
我們以育齡期女性這一人群為例，結(jié)合以下幾個病例展開討論。
女性，29 歲，未婚，身高 168 cm，體重 56 kg，BMI 19.8 kg/m2，血壓 98/68 mmHg，腰圍 74 cm，空腹血糖，肝腎功能正常，無甲狀腺功能減退等慢性疾病繼發(fā)血脂異常，自訴既往未做過血脂化驗。
本例 TC 7.62 > 7.2 mmol/L，LDL-C 5.53 > 4.9 mmol/L，根據(jù) 2019 EAS/ESC 血脂管理指南，2018 AHA/ACC 血脂管理指南及 2016 中國成人血脂異常防治指南，直接歸類為缺血性心腦血管疾病高危人群.。
患者缺血性心腦血管疾病風(fēng)險較普通人群增加 5 倍以上，應(yīng)啟動降膽固醇治療，目標(biāo) LDL-C < 2.6 mmol/L，較基線水平下降 50% 以上。與患者充分溝通后，開始口服瑞舒伐他汀 10 mg/天。
4 ~ 6 周后復(fù)查血脂 [加做脂蛋白（a）]，如未達(dá)標(biāo)，可他汀加量或聯(lián)合依折麥布 10 mg/天，同時告知，如準(zhǔn)備懷孕，應(yīng)至少停藥 4 ~ 12 周，待分娩結(jié)束及停止哺乳后再重啟降膽固醇治療。
重度原發(fā)性高膽固醇血癥 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 由多基因遺傳所致，剛好患者父母親最近做過體檢，血脂化驗報告：
患者父親 LDL-C，ApoB 升高，甘油三酯升高，由其脂蛋白（a）明顯升高，根據(jù) 2019 ESC/EAS 血脂管理指南，當(dāng)脂蛋白（a）≥ 430nmol/L 其終生心腦血管疾病風(fēng)險等同于雜合子家族性高膽固醇血癥，LDL-C 應(yīng) < 2.6 mmol/L。
囑其父親也開始口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，目標(biāo) LDL-C < 2.6 mmol/L，Non-HDL-C < 3.4 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，甘油三酯 < 1.7 mmol/L，如同時合并其它危險因素（如糖尿病等），LDL-C 需降至 1.8 mmol/L 甚或 1.4 mmol/L 以下。
女性，40 歲，平時喜食甜食，運(yùn)動少，不吸煙飲酒，身高 157.5 cm，體重 77.4 kg，BMI 31.2 kg/m2，血壓 100/70 mmHg，腰圍 94 cm。
根據(jù) 2019 ESC/EAS 血脂管理指南，脂蛋白（a）≥ 1800 mg/L 或 430nmol/L，其終生心腦血管疾病風(fēng)險等同于雜合子家族性高膽固醇血癥，LDL-C 應(yīng) < 2.6 mmol/L，ApoB < 1.0 g/L，如合并其它危險因素，應(yīng)降的更低。
注：脂蛋白（a）單位目前國際組織或指南建議采用 nmol/L 為單位，mg/L 與 nmol/之間無轉(zhuǎn)換系數(shù)，如果以 mg/L 為單位，A 機(jī)構(gòu)所得數(shù)值將低估本例患者風(fēng)險 。
本例近期有懷孕計劃，暫無法口服他汀及依折麥布，建議積極改善飲食習(xí)慣，減重，根據(jù) 2019ESC/EAS 指南，可以考慮口服考來烯胺，服藥期間需注意補(bǔ)充脂溶性維生素。
本例女性（36 歲）本人血脂無異常，但其丈夫（36 歲）血脂明顯升高，雙方目前備孕中。
男方重度原發(fā)性高膽固醇血癥，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，應(yīng)啟動降膽固醇治療，目標(biāo) LDL-C < 2.6 mmol/L，較基線水平下降 50% 以上。
備孕中男性可以口服他汀么？
查閱阿托伐他汀及瑞舒伐他汀說明書，只有相關(guān)動物試驗的研究資料，大劑量對某些動物精子參數(shù)產(chǎn)生影響，有文獻(xiàn)報道阿托伐他汀影響正常成年男性精子參數(shù)4，瑞舒伐他汀引起 1 例無精癥5，2019 AHA 他汀安全性及不良反應(yīng)的科學(xué)聲明提出，他汀對男女生殖能力無明顯影響。
在與夫妻雙方溝通后建議在女方受孕后男方開始口服他汀降膽固醇治療。
2. 育齡期女性血脂管理
育齡女性，在充分避孕的情況下，可以口服他汀或聯(lián)合依折麥布降膽固醇，如準(zhǔn)備備孕，應(yīng)至少停藥 4 ~ 12 周，待分娩結(jié)束及停止哺乳后再重啟降膽固醇治療。
對于極高危人群，不能中斷降脂治療，如純合子家族性高膽固醇血癥人群，應(yīng)充分告知可能的潛在風(fēng)險，知情同意下使用他汀 + 依折麥布或聯(lián)合 PCSK9 抑制劑降膽固醇。
2021-7-20 美國 FDA 要求藥品說明書取消妊娠期禁止使用他汀類藥物的最嚴(yán)厲警告（黑框警告），但仍建議大多數(shù)懷孕及哺乳期患者停用他汀類藥物。
2019 AHA 他汀安全性及不良反應(yīng)的科學(xué)聲明指出，基于目前現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，對于意外暴露于他汀的妊娠女性，胎兒發(fā)育異常的可能性極小，可以通過胎兒彩超等技術(shù)監(jiān)測發(fā)育情況，直至妊娠結(jié)束。
依折麥布及 PCSK9 抑制劑藥品說明書在妊娠及哺乳時均慎用，但是否致畸目前無充分證據(jù)。
對于無法中斷降脂治療，又不愿使用上述藥物的女性，考來烯胺 + 定期血脂分離是目前唯一的降脂措施。
3. 育齡男性
目前沒有充分證據(jù)證明他汀對男性生殖能力的影響，可根據(jù)患者的心血管風(fēng)險分層及個人意愿，充分評估溝通后可以啟動他汀降脂。
4. 脂蛋白（a）
高水平脂蛋白（a）是動脈粥樣硬化心腦血管疾病及主動脈瓣鈣化的獨(dú)立危險因素，其數(shù)值高低 70 ~ 90% 以上受遺傳基因調(diào)控，人種、飲食，運(yùn)動等外界因素影響較小，即先天高脂蛋白（a）血癥決定了未來高心血管疾病風(fēng)險。
中國人中位脂蛋白（a）水平 16 nmol/L，每升高 50 nmol/L，缺血性心血管疾病風(fēng)險增加 11%，臨床工作中應(yīng)重視高脂蛋白（a）在高 LDL-C 水平上的疊加風(fēng)險，采取更加積極的降脂措施。
? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
1.2016 中國成人血脂異常防治指南，
2.2018 AHA/ACC 血脂管理指南
3.2019EAS/ESC 血脂管理指南
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