http://www.sina.com.cn 2005年12月19日17:31 財經(jīng)雜志
本刊記者 張映光 季敏華 本刊實習記者 王和巖
確診與公布罕見的人禽流感患者，考驗是多方面的：實驗水平、求實精神、負責態(tài)度
進入12月，衛(wèi)生部相繼通報廣西、遼寧兩起人禽流感病例，令中國人禽流感病例增至五例。
先是在6日晚，衛(wèi)生部通報廣西資源縣十歲女童唐麗花被確診感染H5N1禽流感，但農(nóng)業(yè)部未稱當?shù)匕l(fā)現(xiàn)禽疫情。唐麗花遂被列為“非疫區(qū)人禽流感病例”，與11月間在安徽發(fā)生的兩例人禽流感病例相仿。
8日晚，衛(wèi)生部又通報遼寧黑山縣31歲農(nóng)民劉小翠被確診感染人禽流感。劉系黑山縣養(yǎng)雞戶，在黑山出現(xiàn)禽流感疫情后，于11月初入院治療，期間曾作為疑似人禽流感病歷被境外媒體曝光，但遼寧省政府11月16日召開新聞發(fā)布會予以否認。然而，最終的檢驗結(jié)果表明，身為疫區(qū)養(yǎng)雞大戶的劉小翠確為人禽流感患者。
資源：禽疫情成謎
廣西患者唐麗花是資源縣兩水鄉(xiāng)煙竹村白洋坪人。此地位處桂東北，群山懷抱，是典型的梯田風貌。
唐家三代同堂，在一片梯田中筑屋而居。唐的爺爺唐魁慶告訴記者，家中雞鴨約二十多只，均是常年飼養(yǎng)，從未外購雞苗鴨苗。11月中旬，雞鴨相繼發(fā)病，“三天內(nèi)就全死掉了。”
“以前，我們這里從來沒有死過雞鴨。” 唐魁慶說。此前，唐家也從未聽說過禽流感。他家中電視機年久失修，早已看不到電視新聞節(jié)目。
他還說，村里其他人家均無病死雞鴨。這或許和當?shù)氐孛灿嘘P(guān)：煙竹村各戶人家分散居住，鄰里間常要越過幾層高高的梯田才能抵達。
唐的孫女唐麗花及其父母曾吃過病死雞鴨，而唐家其他人未吃。在唐麗花發(fā)病次日，“我就把死雞鴨都埋在那里了”。唐魁慶指指屋后一些仍然清晰的土坑對記者示意。
11月24日，唐麗花感到不適，先往村醫(yī)生處就診，未有明確診斷；次日再去，輸液后回家；26日又去，村醫(yī)生稱自己沒法治，提議轉(zhuǎn)鄉(xiāng)醫(yī)院。
車田鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院醫(yī)生呂太鮮告訴記者，唐麗花于27日晚7時送診，有咳嗽癥狀，呼吸困難。當即拍胸片，顯示右下肺部大片白，紋理不清。 他本人和鄉(xiāng)醫(yī)院多名醫(yī)生均反復詢問患兒父母，家中有無病死雞鴨，有無接觸或吃過病死雞鴨，但家人一概否認。
呂初步診斷為不明原因肺炎，當即派車護送患兒前往資源縣中心醫(yī)院。呂告訴記者，由于患兒父母始終未說病死雞鴨事，因此鄉(xiāng)衛(wèi)生院未上報當?shù)丶部刂行?，醫(yī)護人員也在完全未隔離的狀態(tài)下接診。
11月27日晚9時許，患兒被送至資源縣人民醫(yī)院，接診醫(yī)生是鄧小明。“孩子呼吸困難，拍片顯示肺部大部分已經(jīng)變白，病情特別嚴重。” 鄧當即問患兒父母，家中有無病死雞鴨？回答仍為否定。
“我一開始懷疑是SARS，后來也懷疑過禽流感，但最后診斷為小兒肺炎。”鄧小明告訴記者。直到28日，患兒即將轉(zhuǎn)入桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院前，其父母才告訴鄧小明，家里雞鴨曾在11月14日按縣農(nóng)業(yè)局要求打過防疫針，之后仍陸續(xù)病死。又說，他們一家三口吃的病雞，是殺了一刀才死的，孩子也吃了雞肉。
28日下午，資源縣醫(yī)院發(fā)車送患兒去桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院。該院急診重癥科一位護士向記者證實，患兒父母曾向他們承認，病雞被宰殺后，全家三口都吃了雞肉。醫(yī)院立刻懷疑為禽流感，進行全院會診，醫(yī)護人員均采取了隔離治療措施。
隨即，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院上報桂林市疾控中心、廣西衛(wèi)生廳。為防傳染，28日當晚，患者再被轉(zhuǎn)至桂林市第三人民醫(yī)院(傳染病院)，隔離治療。
唐魁慶回憶，11月29日，村領(lǐng)導前來做消毒工作，連桂林市衛(wèi)生局的領(lǐng)導也來了。當天，埋了多日的死雞鴨被挖了出來，在唐家屋后挖了個大坑，鋪上柴堆，澆上柴油，將死雞鴨燒成灰燼，再撒消毒水。家里的其他雞鴨也被撲殺掩埋。
唐麗花被確診后，農(nóng)業(yè)部及衛(wèi)生部組成專家組赴資源縣調(diào)查當?shù)厍萘鞲幸咔?。由于時隔多日，唐家雞鴨早已被捕殺掩埋，哈獸研專家遂將蓋滿石灰的死雞挖出化驗，但未能檢測出H5N1病毒。這也成為當?shù)芈暦Q沒有出現(xiàn)禽流感疫情的依據(jù)。
但人禽流感卻是證據(jù)確鑿。11月28日，由廣西疾控中心采集的唐麗花咽拭子樣本，被緊急送往中國疾控中心病毒病預防控制所。經(jīng)檢測，得出陽性結(jié)論。隨后，以國家流感中心主任舒躍龍為首的專家組排列出病毒的部分基因序列，同時在P3實驗室做病毒分離培養(yǎng)實驗。24小時后，用于實驗的雞胚上出現(xiàn)大量H5N1病毒，呈陽性。
中國疾控中心一位專家告訴《財經(jīng)》，與目前國內(nèi)其他四例人禽流感確診病歷相比，唐麗花的咽拭子樣本是一套難得的“全序列樣本”，即包括了急性期咽拭子的血清樣本，以及恢復期的咽拭子血清樣本。而以往確診病歷，或如湖南賀俊堯，因人為原因未能及時提取急性期樣本；或如安徽兩例病例，因患者急性期便發(fā)病死亡，不可能提取其恢復期血清樣本。
“提取到患者全序列樣本不僅為迅速確診提供了條件，對進一步研究更具價值。”這位專家向《財經(jīng)》表示。
與此前安徽兩起病例相類，唐麗花病例被列為非疫區(qū)人禽流感病例。其在11月底即告確診，卻遲至一周后的12月6日才正式公之于眾，原因何在？
中國疾控中心一位熟知內(nèi)情的專家向《財經(jīng)》透露，盡管相關(guān)檢測和病毒分離培養(yǎng)實驗均顯示為H5N1陽性，但對唐麗花應否確診為人禽流感，農(nóng)業(yè)部、衛(wèi)生部專家一度存在爭議。按照最初公布的人禽流感確診三原則，患者應有與病禽接觸史(另兩項為臨床癥狀和實驗室證據(jù))，但因為種種原因，在相當長的時間里，均不能確認唐是否接觸過病禽。
另據(jù)透露，12月5日晚，有關(guān)部門曾專門為此召開高層會議，與會的衛(wèi)生部主要領(lǐng)導及專家堅持主張公布確診疫情。同日，衛(wèi)生部指派中國疾控中心將廣西、遼寧兩例樣本及全部實驗資料送交WHO總部，委托WHO專家會診。6日，WHO專家得出確診結(jié)果。當晚10時，唐麗花確診為人禽流感的消息遂由衛(wèi)生部對外通報。
12月8日，記者來到桂林市三院采訪。院長表示，唐麗花病情已經(jīng)穩(wěn)定，但他拒絕透露進一步情況。
黑山：艱難的確診
較之廣西病例，遼寧病例的通報時間為遲。
12月8日晚，衛(wèi)生部通報遼寧劉小翠人禽流感病例時稱，劉于10月30日發(fā)病，11月29日已治愈出院。
早在11月中旬劉小翠被傳人禽流感疑似病例時，《財經(jīng)》記者曾赴其黑山縣廟崗子村家中采訪。
廟崗子村有400多戶，養(yǎng)雞戶將近一半，養(yǎng)殖數(shù)量從幾千只到2萬只不等。10月中下旬，有五六戶養(yǎng)雞戶的雞只開始死亡，引起恐慌。10月底，村內(nèi)養(yǎng)雞戶紛紛低價賣雞。
劉小翠家約有3000只雞，約10月26日開始出現(xiàn)陸續(xù)病死，先后達數(shù)百只。雞只死亡次日，劉家開始將未病死的雞只賣出，作價每只5元，三四天內(nèi)全部賣完。
10月30日，據(jù)稱平時身子就比較單薄的劉小翠開始發(fā)燒，先去村內(nèi)個體醫(yī)生處就診，診斷為感冒；翌晨，體溫升至39度，再去鎮(zhèn)衛(wèi)生院，服退燒藥，依然不退。之后，開始咳嗽，偶有血痰，又現(xiàn)腹瀉。
11月6日，劉往黑山縣第一人民醫(yī)院就診。劉自稱曾宰殺病雞，遂被懷疑感染人禽流感，并上報疾控中心網(wǎng)絡(luò)。當日下午，遼寧省疾控中心派專家組赴黑山縣第一醫(yī)院會診，初步診斷為不明原因重癥肺炎。
11月7日，劉病情持續(xù)加重，急性呼吸衰竭，當晚轉(zhuǎn)往位于沈陽的中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(下稱醫(yī)大一院)。
“病人當時情況十分危急，屬重癥病毒肺炎，呼吸衰竭。”醫(yī)大一院醫(yī)生李振華對《財經(jīng)》說。經(jīng)搶救，患者病情好轉(zhuǎn)，8日體溫恢復正常；11日，腹瀉停止；16日，咳嗽消失；18日復查正常，“至11月29日出院，一直十分穩(wěn)定。”
李振華出示的一份由遼寧省衛(wèi)生廳下發(fā)的診療材料顯示，早在11月6日，劉被送診黑山縣醫(yī)院當天，即被提取急性期咽拭子血清標本，分送遼寧省疾控中心及中國疾控中心，檢測結(jié)果均呈陰性。11月8日，醫(yī)大一院再次提取樣本，遼寧省CDC及國家CDC經(jīng)PCR實驗仍為陰性，病毒分離實驗未分離出病毒。
很顯然，正是基于這樣的實驗，11月16日，遼寧省有關(guān)部門正式宣布劉小翠并非禽流感。
不過，探究真相的科學檢測還在繼續(xù)中。11月19日，醫(yī)大一院再次提取劉的恢復期血清，經(jīng)微量中和實驗與11月6日急性期血清對比，呈四倍以下滴度增高，結(jié)果仍呈陰性。11月26日，再次提取恢復期血清，經(jīng)微量中和實驗與11月8日提取急性期血清對比，12月5日，實驗發(fā)現(xiàn)四倍以上增高，結(jié)果呈陽性。
記者發(fā)現(xiàn)，在劉小翠病房外的黑板上，至今仍保留著幾次抽取樣本的時間記錄。除以上四次化驗，遼寧省CDC還于11月12日抽取過一次樣本，但11月14日的結(jié)果顯示仍為陰性。
事后，一位接近CDC的專家告訴《財經(jīng)》，多次化驗呈陰性的主要原因，是對劉提取的急性期樣本部位不準確。實驗過程中還發(fā)現(xiàn)，劉的血清樣本，無法中和此前已確診的湖南患者賀俊堯的血清樣本。這說明，劉與賀雖然同樣感染了H5N1病毒，但卻不屬于相同的亞型。
盡管，明確的流行病接觸史和微量中和實驗的結(jié)果，已經(jīng)足以證明劉小翠為禽流感。然而，最后的確診與公布，仍舊坎坷。
上述專家透露，劉小翠人禽流感檢驗出現(xiàn)陽性結(jié)果后，迅速引起了北京有關(guān)主管部門的關(guān)注；是否確診并公布這一案例，一度存有爭議。在這里，最主要的原因在于劉小翠正是一名養(yǎng)雞戶。擔心她患病會給農(nóng)民養(yǎng)禽業(yè)帶來打擊，可能是主管部門猶疑并爭論的原因。
不過，爭論后最終達成了一致，求實精神和負責態(tài)度主導了疫情的公開。
網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)防范人禽流感疫情瞞報漏報
2005年入秋，新一波H5N1型高致病性禽流感侵襲中國。衛(wèi)生部2003年為應對SARS疫情而建立的網(wǎng)絡(luò)直報監(jiān)控系統(tǒng)，此時對于防范人禽流感疫情的漏報和瞞報派上了用場。
所謂網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，通俗地說，就是鄉(xiāng)以上各級衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病后，可通過電腦連接中國疾病預防控制中心(CDC)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，將信息直接上報。這一內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)并不對外公開。
建立國家網(wǎng)絡(luò)直報監(jiān)控系統(tǒng)的動議始于2003年9月。2004年1月，針對37種傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)開始試運行。截止到2005年底，進入網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)已超過5萬家，包括兩萬多所各級各類縣及縣以上醫(yī)院(占醫(yī)院總數(shù)97.2%)、3000多所疾病控制中心和近3000個各級衛(wèi)生行政部門?？蛇M行直報的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也有2.8萬多所，占全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)的69.8%。
“一家普通的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配一臺電腦，就可以直接通過這個系統(tǒng)向國家CDC直接申報疫情。” 中國CDC信息監(jiān)控中心副主任楊功煥對記者介紹說，“隨著網(wǎng)絡(luò)覆蓋面繼續(xù)擴大，網(wǎng)絡(luò)直報用戶數(shù)最終將增加至8萬多個。”
安徽、廣西和遼寧的人禽流感疫情均是通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報到國家CDC的。其中安徽許麗枝赴五城鎮(zhèn)中心醫(yī)院就診當天，即被直報，而五城鎮(zhèn)中心醫(yī)院僅是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院。
過去，從醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疫情到縣級疾病預防控制機構(gòu)收到疫情報告，平均需要五天；縣級疾病預防控制機構(gòu)經(jīng)過逐級匯總，最終報到中國CDC平均需要24天。 網(wǎng)絡(luò)直報提高了疫情監(jiān)測報告的及時性，同時也提高了疫情監(jiān)測報告的準確性，很大程度上減少了各種原因造成的漏報、瞞報現(xiàn)象。
目前，網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)已在中國傳染病監(jiān)測體系中占據(jù)主導地位。據(jù)國家CDC統(tǒng)計，2004年和今年上半年，全國甲、乙類傳染病通過網(wǎng)絡(luò)報告數(shù)分別達318萬例和182萬例，占總報告數(shù)的98%。其中，67%來自醫(yī)院，13%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，11%來自疾病預防控制中心(防疫站)，5%來自?？萍膊》乐卧?所、站)，3%來自婦幼保健院(所、站)。通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件分別為1659起和1158起。
楊功煥還告訴記者，目前，衛(wèi)生部有意進一步完善這一監(jiān)控系統(tǒng)，一個向社會公眾開放的直報短信平臺即將開始運行。她說，目前的電話直報和網(wǎng)絡(luò)直報兩種方式均使用專線，如遇阻礙仍會影響到疫情的及時上報與公布。而短信平臺則是面向全社會開放的平臺，這將進一步彌補申報系統(tǒng)的不足。
本刊記者 張映光
