| 青海新聞網(wǎng)訊 ■重大疾病保險合同中有許多特定內(nèi)容，如某些醫(yī)學(xué)名詞如何理解、重大疾病怎樣認定等等，這些都易引起被保險人與保險公司之間的糾紛。 ■投保人在簽訂重大疾病保險合同時，如果沒搞清楚保險中那些陌生的術(shù)語，忽視了一些字詞的理解，都有可能在理賠時遇到麻煩。 ■下文中提到的保險理賠仲裁案中的段先生，就遇到了先得重病，再打官司的窩心事。 一起醫(yī)療保險仲裁案件 2006年2月24日上午，一起有關(guān)“平安康盛終身男性重大疾病保險”糾紛的仲裁案件，在西寧仲裁委員會開庭。仲裁申請人段先生作為投保人（被保險人、生存受益人）與被申請人中國平安人壽保險股份有限公司青海分公司簽訂了保險合同，申請人投保主險為“平安康盛終身男性重大疾病保險”，保額2萬元，同時投保“平安附加定期男性重大疾病保險”，保額2萬元，累計重大疾病保險金額為4萬元。段先生足額交付保險費1953元后，此保險合同于2003年8月14日生效。 2004年6月21日凌晨，段先生不幸患突發(fā)“急性壞死性胰腺炎”，當(dāng)時入青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院搶救。段先生病危在ICU搶救治療期間，他的家人收到了醫(yī)院的病危通知單。經(jīng)過醫(yī)院治療，8月27日，病情好轉(zhuǎn)的段先生向保險公司報案，并委托保險代理人向保險公司提出理賠申請，要求給付重大疾病理賠金3.2萬元（保險金額為4萬元的80%），同時提出豁免其余各期保費。2005年11月16日，段先生向西寧仲裁委員會提出三項仲裁申請：一、裁決被申請人向申請人支付保險金3.2萬元；二、豁免申請人2004年和2005年的保險費，即被申請人返還給申請人不該收取的5942.7元；三、仲裁費用由被申請人負擔(dān)。 而被申請人———保險公司拒絕了段先生的請求，并于2004年11月16日給段先生的理賠決定通知書中這樣寫著：“經(jīng)本公司審核，認為不屬保險責(zé)任范圍，客戶之申請事由不能成立，并作如下處理：不予豁免保險費、不予給付保險費。本公司作出上述決定的理由是：不符合合同約定的保險金給付、保險費豁免或其他保險責(zé)任給付條件。”2005年12月28日，中國平安人壽保險股份有限公司青海分公司在答辯書里重申了不予理賠和豁免的態(tài)度。 開庭時，雙方各持己見，最后達成了愿意調(diào)解的一致意見，被申請人承諾開庭之日起10內(nèi)給申請人以明確答復(fù)。 值得斟酌的醫(yī)療保險合同 案件的仲裁結(jié)果暫且不論，申請人委托代理人西寧同一律師事務(wù)所律師認為，申請人和被申請人之間簽訂的這份保險合同存在著很多問題。 1.格式合同太生硬 缺少“關(guān)懷” 2004年5月14日，由中國保險監(jiān)督管理委員會給各壽險公司下發(fā)的《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)人身保險條款存在問題示例的通知》中，一方面，整理出了現(xiàn)有保險條款存在的問題；另一方面，明確要求，各壽險公司對提出的問題，從中汲取教訓(xùn)，舉一反三，在條款制定過程中考慮消費者的立場，按照以人為本、依法合規(guī)的原則推進條款通俗化工作。 而這起仲裁案件中涉及的保險合同中，不僅有很多生僻的醫(yī)學(xué)概念、法律專業(yè)術(shù)語，而且還有“胰腺組織組織清除”這樣語法模糊的情況。不僅如此，很多健康保險條款中提出的“重大疾病”“周歲”“本公司保留提高或降低保險費率之權(quán)利”“現(xiàn)金價值”等概念不明確，或未做詳細規(guī)定。 2.“需”和“須”有區(qū)別 在這起仲裁案件中，《平安康盛終身男性重大疾病保險條款》第二十三條釋義中提到，“一類重大疾病”的第15種情況為，“急性出血性壞死性胰腺炎”，針對這種疾病，條款中規(guī)定：“由醫(yī)師確診為急性出血性壞死性胰腺炎，并需進行手術(shù)治療，以進行胰腺組織組織清除、病灶切除或胰腺切除。”這里用到一個字眼“需”，而同樣是第二十三條，“一類重大疾病”的第17種情況是這樣的：“由神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師確診為腦內(nèi)非惡性的腫瘤，且必須接受開顱手術(shù)切除。”這里用的是“須”。 律師認為，在同一份合同的同一條中分別使用了兩個不同的需（須）字，那么它們所表述的意思是不同的。這起仲裁案件還有一個值得大家注意的細節(jié)，被申請人委托代理人在開庭之時以申請人患“急性出血性壞死性胰腺炎”而未行手術(shù)治療為由拒絕申請人的申請。根據(jù)保險合同約定，申請人委托代理人認為“需”（需要）和“須”（一定要）不同，申請人的患病情況恰恰屬于“需”手術(shù)的范疇，也就是申請人所患疾病需要手術(shù)，而醫(yī)院通過比手術(shù)更安全、有效的方法治療可以避免手術(shù)。被申請人忽略了這個細節(jié)。 3.醫(yī)療保險合同條款應(yīng)不斷更新 同樣是以上條款，依條款，投保人必須患急性出血性壞死性胰腺炎，而且要手術(shù)、胰腺組織清除、病灶切除或胰腺切除。而中國保險監(jiān)督管理委員會編寫的《人身保險條款存在問題示例》中第五條健康保險條款存在問題示例第8項提出，“健康險產(chǎn)品條款中約定，被保險人雖患某種疾病，但仍必須做某種手術(shù)才能給予支付。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該種疾病可能已經(jīng)不再使用保險合同中規(guī)定的手術(shù)作治療，導(dǎo)致客戶得不到賠償。” 換言之，保險合同中約定的疾病治療方法為必須手術(shù)，而醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展速度是誰都估量不了的。一兩年前必須手術(shù)的病，在現(xiàn)在就可以通過非手術(shù)的、更安全的治療方法解決。在由人民衛(wèi)生出版社出版，由張圣道、沈魁、鐘守先主編的《胰腺外科》一書中提到：“……通過加強ICU治療，有一小部分患者病情好轉(zhuǎn)，可以保持非手術(shù)治療或后期手術(shù)，這樣使原來較為復(fù)雜的早期手術(shù)變成單純引流手術(shù)。只有在觀察中病情惡化的，才及時作手術(shù)治療。目前，在此方針指導(dǎo)下，上海瑞金醫(yī)院外科的ANP（急性壞死性胰腺炎）搶救存活率從50%提高到83.1%。”顯而易見，申請人當(dāng)時患病的情形符合這種情況。事實證明，段先生確實患過“急性壞死性胰腺炎”，而且沒有通過手術(shù)也康復(fù)了。 這起仲裁案件涉及的保險合同，是2002年10月由中國保險監(jiān)督管理委員會核準(zhǔn)備案的，這份合同文本的起草也是以當(dāng)時的醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀為前提的。那么，隨著時間的推移，這份保險合同勢必不能適應(yīng)和滿足今天的醫(yī)學(xué)發(fā)展速度和人們的需要，這種保險條款內(nèi)容滯后情況也是引起這起仲裁案的根本原因。 4.保險代理員：請你解釋合同條款 仲裁庭上，仲裁員問了申請人一個這樣的問題：“申請人，你在投保時，保險代理員是否明確、逐條地給你解釋了保險合同中的條款？”申請人回答：“憑良心說，沒有。”而在保險條款第八條如實告知中寫著：“訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款……” 每個投保人在買保險之前，大都對保險抱以很高的期望，有的人甚至認為投保就進了“保險箱”。殊不知，在理賠時才因未了解條款內(nèi)容而出現(xiàn)問題，進而得不到賠付。那個時候一切晚矣，白紙黑字已經(jīng)簽了名，也交了很多錢，后悔是無濟于事的。因此，投保之前投保人不能偏聽保險代理員講的高額賠付，而應(yīng)該多了解條款內(nèi)容，如果涉及專業(yè)內(nèi)容，有必要時，還應(yīng)該請教相關(guān)的專家。同時，保險代理員更有義務(wù)讓投保人全面、清楚地了解條款，而不是只為投保人爽快掏腰包?！ ? 采訪手記 申請人委托代理人高律師在咨詢了省內(nèi)的有關(guān)醫(yī)學(xué)專家后認為，如果人患了《平安康盛終身男性重大疾病保險條款》第二十三條釋義中提到“一類重大疾病”“二類重大疾病”，治愈的可能性很小，面對生命，這份保險合同顯得是那么無力。面對生命，保險公司的代表在仲裁庭上只能對申請人的患病遭遇表示同情，而同情之后依舊振振有詞地說，“不予豁免、不予理賠。”如今，各行各業(yè)都在積極倡導(dǎo)人性化服務(wù)、以人為本，對于患病后施行了個性化治療的投保人，保險公司是否理賠，這也是值得更多人思考的問題。 回顧全國保險業(yè)的發(fā)展歷史，我們發(fā)現(xiàn)，早期保險產(chǎn)品經(jīng)過了一個從各自設(shè)計向“標(biāo)準(zhǔn)保單”的發(fā)展階段，應(yīng)該說“標(biāo)準(zhǔn)保單”是保險業(yè)發(fā)展的一大進步，在降低市場交易成本、減少消費者對保險產(chǎn)品誤解方面功不可沒。當(dāng)然，絕對意義上的“標(biāo)準(zhǔn)保單”(如幾年前中國的保險統(tǒng)一條款)是有其嚴重缺陷的，現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)提倡的是標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的個性化保單，其含義是，監(jiān)管機構(gòu)頒布相關(guān)保險產(chǎn)品的最低標(biāo)準(zhǔn)，如凡是車險保單，都應(yīng)該提供哪些基本保障，凡是人身意外險保單，都應(yīng)該提供哪些基本保障。在這些最低標(biāo)準(zhǔn)之上，各家公司可以針對不同的市場需求，開發(fā)各種個性化產(chǎn)品，但所提供的保險保障都不能低于監(jiān)管機構(gòu)頒布的最低標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，這些標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變，而是動態(tài)發(fā)展的，今天沒有被納入標(biāo)準(zhǔn)的，明天可能會被納入成為新的標(biāo)準(zhǔn)。 （作者 王運卓） |
