1. 未被滿足的需求
單純收縮期高血壓(ISH)是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓, 常見于老年人群。我國一項流行病學調查發(fā)現(xiàn)，老年ISH患病率為21.5%, 占老年高血壓總人數(shù)的53.2%。弗明翰心臟研究結果表明，無論男性還是女性患者，ISH患者心血管病的發(fā)生率都會顯著增加。然而在真實的臨床， ISH患者治療率很低，絕大多數(shù)患者未被治療。InterASIA研究結果發(fā)現(xiàn)：我國未被治療的高血壓患者中，絕大多數(shù)為ISH。
2. 目前治療的瓶頸
積極治療ISH的必要性已被納入15693例病人的8個臨床試驗的薈萃分析所證實。合理的降壓治療減少全因死亡13%，心血管死亡18%，心血管并發(fā)癥26%，其中卒中30%，冠狀動脈并發(fā)癥23%。基于SHEP、Sys-Euro、Sys-China及LIFE研究等的結果，利尿劑、CCB和ARB在ISH治療中的地位得到肯定。但大量研究已證實，高血壓單藥治療達標率較低，絕大多數(shù)患者需要聯(lián)合治療血壓才能達標。由于ISH多為老年人，血壓達標率更低。同時，老年人群降壓治療種普遍存在安全性、依從性等問題方面的問題，所以，需要探尋更合理、更有效的治療方案!聯(lián)合治療或許是一條可行之路。
3. 探索新的治療策略
目前，國內指南對優(yōu)選的聯(lián)合方案推薦不止一種。那么，針對ISH人群，哪種聯(lián)合治療方案較為合理?
降壓方案的確立和藥物選擇除了參考臨床研究結果和循證醫(yī)學證據(jù)之外，還應遵循藥物作用機制契合ISH患者病理生理和升壓機制特點的基本原則。ISH患者內皮功能受損，動脈僵硬度增加，大動脈彈性減退和全身性動脈硬化會導致總外周血管阻力上升;全身和局部神經(jīng)內分泌調節(jié)異常;腎血管阻力增大，有效腎血漿流量減少導致局部腎素血管緊張素(RAS)系統(tǒng)激活，近端腎小管鈉重吸收增加，導致容量負荷增高和鹽敏感性高血壓;腎臟濾過降低、利鈉物質生成減少以及腎內鈉-鉀-ATP酶活性降低可減少鈉排出，加重全身性鈉負荷。
低劑量噻嗪類利尿劑短期作用可通過促進水鈉排出產生降壓效應;長期效應則主要與持續(xù)抑制腎小管鈉重吸收，增加鈉排出從而降低全身和血管平滑肌鈉負荷有關。因此，噻嗪類利尿劑的降壓機制主要是改善動脈順應性和降低外周阻力。這一作用機制契合ISH發(fā)生機制的特點。Ang II通過血管緊張素1型受體介導發(fā)揮血管收縮及鈉重吸收增加和水鈉潴留等促高血壓形成作用，ARB可抑制Ang II的上述作用;同時，ARB可減低動脈血管平滑肌張力，減少動脈壁膠原纖維生成和沉積從而抑制血管重構，改善動脈彈性功能，因此，ARB的作用機制機理上也是契合ISH患者的病理生理特點。如果將RAS阻斷劑和利尿劑聯(lián)合使用，會產生“雙重排鈉+擴張血管”作用，機理上極為契合ISH患者病理生理特點。
在眾多SPC組合方案中，ARB+氫氯噻嗪的聯(lián)合治療方案是目前臨床最為常見的A+D組合之一。由于ARB和利尿劑機制互補，所以二者聯(lián)合使用具有協(xié)同機制：一方面利尿劑可增強ARB的降壓療效;另一方面，ARB可減少甚至抵消氫氯噻嗪可能的不良反應(如低血鉀和糖脂代謝異常)。由于單片復方制劑(SPC)減少了服藥數(shù)量和次數(shù)，有利于提高患者長期治療的依從性，降壓達標率高于自由聯(lián)合。所以，ARB與氫氯噻嗪的SPC是治療ISH患者的優(yōu)化方案。
4. 纈沙坦/氫氯噻嗪(復代文)： ISH治療的優(yōu)選方案
近年來，多種ARB+氫氯噻嗪的SPC在治療ISH中都顯示出令人滿意的療效。尤其是纈沙坦/氫氯噻嗪，在治療ISH中積累了豐富的循證醫(yī)學證據(jù)。
結合VALVET研究和國內研究結果顯示：纈沙坦/氫氯噻嗪可降低ISH患者SBP約17~27 mmHg，而DBP降低不到10 mmHg;在治療第8周ISH患者達標率已超過50%。與纈沙坦和氫氯噻嗪單藥相比，纈沙坦/氫氯噻嗪不會增加低血壓及因不良事件停藥率。纈沙坦/氫氯噻嗪保留了纈沙坦(代文)全程干預心腦血管、腎臟及糖代謝事件鏈這一特點，對ISH人群提供全面的靶器官保護。
此外，2008年的MARVAL-2研究顯示：纈沙坦/氫氯噻嗪組較氨氯地平明顯降低PWV，提示纈沙坦/氫氯噻嗪可改善患者動脈硬化。
ISH患者多為老年人群，用藥依從性差。纈沙坦/氫氯噻嗪作為經(jīng)典SPC可簡化治療，提高治療的依從性。Brixner等的一項研究比較了纈沙坦與氫氯噻嗪的SPC和自由聯(lián)合方案治療患者的持續(xù)性和依從性。結果發(fā)現(xiàn)：在隨訪的12個月內，SPC組患者的治療持續(xù)性和依從性均顯著高于自由聯(lián)合組。
綜上，纈沙坦/氫氯噻嗪治療ISH在機制上具有雙重排鈉+擴血管作用，非常契合患者的病生特點;臨床研究也證實其控制ISH患者血壓效果顯著，為患者提供全面的靶器官保護;而且能顯著改善患者動脈僵硬度，簡化治療方案，降低不良反應，提高依從性，是ISH患者的治療的優(yōu)選方案。
