編者按
研究表明，非阻塞性冠心病逐年上升，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈微血管病變，且女性比例遠(yuǎn)高于男性。近期，探討中國(guó)穩(wěn)定性心絞痛患者使用尼可地爾的SIGMART研究結(jié)果公布，再次引起了大家對(duì)此類(lèi)疾病的關(guān)注。基于此，《國(guó)際循環(huán)》記者采訪了中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授，陳教授圍繞女性冠心病診治及這項(xiàng)新研究，表達(dá)了其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
冠狀動(dòng)脈微血管障礙管理的重要性
微循環(huán)多為＜500 μm的血管，更多為100 μm左右。大量研究表明，穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生除了與大血管狹窄所致心肌缺血有關(guān)，還與微血管障礙有關(guān)。實(shí)際上，微循環(huán)在心絞痛的癥狀發(fā)作及事件發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。目前，大約30%的冠心病患者在經(jīng)介入或搭橋手術(shù)解決大血管問(wèn)題后，仍會(huì)發(fā)生心絞痛，但大血管檢查并未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，這些患者大多存在微循環(huán)障礙。因此，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者而言，管理微循環(huán)障礙有助于改善其生活質(zhì)量、減少心絞痛發(fā)作、還可改善長(zhǎng)期心肌缺血及其所致心臟衰竭，具有非常深遠(yuǎn)的意義。
然而，遺憾的是，在微循環(huán)障礙管理方面，現(xiàn)有能夠使用的藥物、支架或其他器械均存在很大欠缺。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療推薦中，除了4大基石藥物即硝酸酯類(lèi)、抗栓藥、降脂藥及降低心肌負(fù)荷/耗氧量的藥物之外，還提到了通過(guò)改善微循環(huán)痙攣、降低微循環(huán)阻力進(jìn)而擴(kuò)張微循環(huán)以改善心絞痛的藥物。陳教授認(rèn)為，管理微循環(huán)障礙非常重要，需要在中國(guó)推廣這種理念，加深臨床醫(yī)生在這方面的認(rèn)識(shí)。
女性冠狀動(dòng)脈微血管病變特點(diǎn)及早期評(píng)估
目前，女性非阻塞性冠心病的評(píng)價(jià)及治療是學(xué)界難點(diǎn)，雖然其已逐漸引起國(guó)內(nèi)外高度關(guān)注，但尚未達(dá)成廣泛共識(shí)。陳教授指出，女性非阻塞性冠心病有其自身特點(diǎn)。很多研究通過(guò)核磁共振、核素灌注顯像及PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）等發(fā)現(xiàn)，大血管無(wú)問(wèn)題但活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛且影響生活質(zhì)量的女性冠心病患者確實(shí)存在微循環(huán)負(fù)荷狀態(tài)下的心肌缺血。這在一定程度上解釋了為何女性出現(xiàn)無(wú)大血管阻塞性心絞痛的比例高達(dá)50%。以微循環(huán)障礙為主的非阻塞性冠狀動(dòng)脈性心絞痛與勞力性心絞痛的典型特征不同，這也體現(xiàn)了女性冠心病患者臨床特征的復(fù)雜性、不確定性及較大變異性。臨床中需高度關(guān)注這類(lèi)患者并開(kāi)展相對(duì)大樣本的注冊(cè)研究。
陳教授建議，對(duì)于出現(xiàn)胸悶、胸痛的女性患者，首先要詳細(xì)問(wèn)診，以排除更年期及心理問(wèn)題，確定其癥狀是否與活動(dòng)誘發(fā)相關(guān)，這樣可基本了解大血管阻塞特征。其次，進(jìn)行一些無(wú)創(chuàng)心肌缺血檢查如負(fù)荷核素灌注顯像及核磁共振檢查等非常重要，有助于早期評(píng)估患者的微循環(huán)障礙。
SIGMART研究開(kāi)展的重要意義
作為SIGMART研究參與者之一，陳教授指出，該研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、平行組、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選402例診斷為穩(wěn)定性心絞痛的≥18歲冠狀動(dòng)脈疾病患者，且1周內(nèi)至少出現(xiàn)2次典型的心肌缺血癥狀。研究采用了較常見(jiàn)且臨床可行的24 h Holter監(jiān)測(cè)評(píng)估心肌缺血負(fù)荷，以反映并比較標(biāo)準(zhǔn)抗心絞痛治療藥物與在其基礎(chǔ)上加用尼可地爾的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組24小時(shí)心肌缺血負(fù)荷存在明顯差異。與標(biāo)準(zhǔn)抗心絞痛治療相比，加用ATP敏感的鉀通道開(kāi)放劑尼可地爾不僅可擴(kuò)張大血管，還能改善微循環(huán)，降低心肌缺血負(fù)荷。因此，SIGMART研究的意義在于獲得了常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用尼可地爾改善心絞痛的切實(shí)證據(jù)。
盡管該研究所用指標(biāo)不是PET或核磁共振，但卻是臨床中最易獲得的監(jiān)測(cè)手段，是一種有效的評(píng)估方式。未來(lái)，在非阻塞性冠心病評(píng)估方面，24 h Holter監(jiān)測(cè)或可作為一種前期篩查手段。另外，在冠心病尤其非阻塞性冠心病的二級(jí)預(yù)防中，24 h Holter監(jiān)測(cè)亦可作為觀察藥物療效及抗心絞痛效果的評(píng)價(jià)手段。既往評(píng)價(jià)藥物治療心絞痛作用時(shí)，較多采用心絞痛發(fā)作次數(shù)、含服硝酸甘油數(shù)量等主觀指標(biāo)，從目前循證證據(jù)來(lái)看，我們需要一些經(jīng)濟(jì)效益比更高且相對(duì)更客觀的指標(biāo)。陳教授認(rèn)為，這是SIGMART研究的意義之一。
尼可地爾用于女性冠狀動(dòng)脈微血管病變研究的難點(diǎn)
SIGMART研究關(guān)注的是穩(wěn)定性冠心病患者癥狀的改善。尼可地爾是一種具有同時(shí)擴(kuò)張大冠狀動(dòng)脈與微血管雙重作用的藥物，對(duì)于直徑<100 μm微血管的作用更有效。陳教授指出，目前，尼可地爾改善微循環(huán)的國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)相對(duì)較少。盡管有一系列研究證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用尼可地爾可改善穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床結(jié)局，但具體機(jī)制尚不十分明確。尤其對(duì)于女性非阻塞性冠心病患者而言，相關(guān)證據(jù)更為缺乏。真實(shí)臨床實(shí)踐中，可能50%的女性冠心病患者存在微循環(huán)病變，且往往存在評(píng)價(jià)晚、誤診多、治療效果差等問(wèn)題。若要改變這種現(xiàn)狀，需要在中國(guó)女性非阻塞性冠心病患者中開(kāi)展使用尼可地爾療效的相關(guān)研究，并進(jìn)行合理的中間指標(biāo)篩選。例如，采用上述提及的24="" h="">
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