 1. 血液透析技術(shù)故障 a. 透析膜破裂 常因靜脈端突然阻塞、負(fù)壓過大或透析器多次復(fù)用所致，此時(shí)可見透析液被血染。透析膜破裂需要更換透析器，合理復(fù)用透析器，是防止透析膜破裂的關(guān)鍵。 b. 凝血 肝素劑量不足、低血壓時(shí)間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發(fā)透析器及血液管道凝血。臨床表現(xiàn)為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨后除氣室內(nèi)泡沫增多或管道內(nèi)出現(xiàn)凝血塊。凝血的防治措施是：(1)測定凝血時(shí)間；(2)合理應(yīng)用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血壓；(5)嚴(yán)重凝血時(shí)立即停止透析，嚴(yán)禁將血液驅(qū)回體內(nèi)。 c. 透析液高溫 常因血液透析機(jī)加熱器失控所致，曾有透析液溫度達(dá)55℃發(fā)生溶血和高鉀血癥而死亡的報(bào)道。防治的措施是：(1)透析前應(yīng)該認(rèn)真檢修血液透析機(jī)溫度監(jiān)護(hù)器；(2)如果發(fā)生此意外，透析器及血液管道內(nèi)血液不能輸入體內(nèi)，應(yīng)立即輸新鮮血使紅細(xì)胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續(xù)透析，密切注意高鉀血癥所致的心臟改變。 d. 透析液配制錯(cuò)誤 使用低滲性透析液可導(dǎo)致低鈉血癥，血清鈉低于120mmol/L，臨床表現(xiàn)為水中毒，如頭痛、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血癥、細(xì)胞脫水，表現(xiàn)為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。低鈉血癥發(fā)生后應(yīng)立即改為正常透析液透析；高鈉血癥發(fā)生后，應(yīng)輸入低滲液體，用正常透析液透析。 e. 硬水綜合征 常因反滲機(jī)故障所致。透析液內(nèi)鈣、鎂含量增加，出現(xiàn)高鈣和高鎂血癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、皮膚燒灼感、發(fā)癢、發(fā)紅、興奮和昏迷。定期檢修水處理系統(tǒng)，確保反滲水質(zhì)量合格。 f. 空氣栓塞 常見原因：(1)血泵前管道有破損；(2)透析液內(nèi)有氣體擴(kuò)散到血液內(nèi)；(3)肝素泵漏氣；(4)空氣捕捉器傾倒；(5)驅(qū)血時(shí)將氣體驅(qū)入；(6)連接管道或溶解動(dòng)靜脈瘺內(nèi)血栓時(shí)空氣進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、神志不清，甚至死亡。強(qiáng)調(diào)預(yù)防；一旦發(fā)生要立即夾住管道，左側(cè)臥位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，并逐漸擴(kuò)散至肺部，吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。 g. 發(fā)熱 透析開始后即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱者，多為復(fù)用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預(yù)充血進(jìn)入體內(nèi)后引起的輸血反應(yīng)。透析1h后出現(xiàn)的發(fā)熱多為致熱原反應(yīng)。透析前仔細(xì)檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴(yán)格無菌操作；如患者發(fā)熱應(yīng)作血培養(yǎng)；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50~ 100mg，重者應(yīng)停止透析，同時(shí)給予廣譜抗生素。 h. 病毒性肝炎 是維持性透析患者嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一，可在患者之間交叉?zhèn)鞑?，甚至可造成?duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅，引起肝炎的流行。應(yīng)定期檢查患者和醫(yī)務(wù)人員的肝功能、乙型肝炎標(biāo)志物和抗HCV抗體及HCV RNA監(jiān)測。工作人員注意個(gè)人防護(hù)，帶手套和口罩，在透析室內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創(chuàng)口，應(yīng)暫不從事透析工作。復(fù)用的透析器及血液管道須經(jīng)過過氧乙酸消毒。透析中盡量避免輸血。HBsAg陽性患者應(yīng)隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器，血液管道及穿刺針用后丟棄。醫(yī)護(hù)人員及透析患者可以主動(dòng)免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干擾素治療。 2. 血液透析急性并發(fā)癥 血液透析過程中急性并發(fā)癥，即使在現(xiàn)代化的透析中心亦時(shí)有發(fā)生。這些急性并發(fā)癥可能很嚴(yán)重，甚至死亡。 a. 首次使用綜合征 首次使用綜合征是指使用新透析器在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生過敏反應(yīng)。多見于使用銅仿膜或其它纖維素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不發(fā)生或很少發(fā)生，其原因是補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路途徑活化而產(chǎn)生反應(yīng)。而白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放，消毒劑氧化乙烯(與蛋白結(jié)合形成半抗原)和醋酸鹽等可能亦與這種過敏反應(yīng)有關(guān)。重復(fù)使用透析器、新透析器使用前充分沖洗等可減少首次使用綜合征的發(fā)生率。 首次使用綜合征多數(shù)在透析開始5~30min發(fā)生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、血壓下降。輕者給予一般對(duì)癥治療就可以緩解。重者出現(xiàn)呼吸困難、全身燒灼感、胸腹巨痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟停或死亡。重者應(yīng)立即停止透析，體外循環(huán)血液不宜再回輸，給予吸氧，予抗組織胺或類固醇及腎上腺素等藥物治療。如呼吸、心跳驟停，必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 b. 失衡綜合征 目前認(rèn)為血清滲透壓降低在其發(fā)病機(jī)制中起主要作用。血清滲透壓降低，尤其當(dāng)透析后血清滲量下降40mOsm/(kg·HO2)時(shí)，水分可進(jìn)入腦組織引起腦組織水腫，也有人認(rèn)為透析時(shí)盡管患者的酸中毒被糾正，動(dòng)脈血PH升高，但腦脊液的PH卻下降，腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，致使腦水腫。可發(fā)生于透析中或透析剛結(jié)束時(shí)，早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，嚴(yán)重者驚厥、意識(shí)障礙甚至昏迷，常伴有腦電圖異常。 預(yù)防失衡綜合征最簡單的方法是縮短透析時(shí)間，增加透析頻率。對(duì)于嚴(yán)重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜采用大面積或高效透析器。透析液鈉濃度以140~ 150mmol/L為宜，不應(yīng)用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態(tài)。輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴(yán)重者應(yīng)停止透析，靜脈滴注20%甘露醇。癲癇樣發(fā)作時(shí)可靜脈注射安定5~10mg，5~ 10min可重復(fù)一次，或用苯巴比妥類藥物。 c. 肌肉痙攣 透析中肌肉痙攣的發(fā)生率為10%~15%。發(fā)生原因是超濾過快和低氧血癥。肌肉痙攣雖非致命但是患者十分痛苦。多見于足部、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣。預(yù)防方法是減少透析間期體重的增加，以防止超濾過快過多。肌肉痙攣發(fā)生時(shí)可靜脈注射高滲鹽水，高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉。用硝本地平可改善癥狀。 d. 低血壓 血液透析中的低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg (12kPa)以下。低血壓發(fā)生率25%~ 50%，常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全無癥狀，尤其一些老年人，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致心跳驟停。透析中低血壓多數(shù)與過量脫水使血容量急劇下降有關(guān)，在很短的時(shí)間內(nèi)超濾過量，致使心搏出量和輸出量降低。部分患者在醋酸鹽透析開始后不久，由于血漿醋酸鹽濃度迅速上升，引起周圍血管擴(kuò)張和組織缺氧導(dǎo)致低血壓，尤其老年人、糖尿病患者、婦女及兒童發(fā)生率更高，而改用碳酸氫鹽透析后明顯改善。如用非容量控制的透析機(jī)，醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，超濾過快，使有效循環(huán)血容量急驟減少，從而導(dǎo)致低血壓。另外，透析機(jī)負(fù)壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等，也可以引起低血壓。 透析間期體重增加過多或透析時(shí)間縮短，則需增加超濾率。故應(yīng)限制患者透析間期體重的增長率(低于1kg/d)。有些患者為了多飲水而虛報(bào)體重，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)超濾量的錯(cuò)誤估計(jì)。當(dāng)患者接近干體重時(shí)，體液由周圍組織回到血管中的速度減慢，有些患者在透析間期體重增加很少，甚至不增加。此時(shí)超濾就會(huì)發(fā)生低血壓。當(dāng)透析液鈉濃度低于血漿時(shí)，從透析器回流的血液與周圍組織液相比呈低滲性。為維持血清滲透壓平衡，水分從血中進(jìn)入組織間液，造成血容量驟減，而這一作用在透析開始時(shí)因血鈉突然下降而特別明顯。許多抗高血壓藥抑制血管收縮，由于這些藥物的作用持續(xù)至透析過程中，故在透析當(dāng)日應(yīng)讓患者停用降壓藥物。導(dǎo)致低血壓的其它原因還有心功能不全、心律失常、心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、出血及感染等。少數(shù)患者透析中甚至透析間期發(fā)生低血壓，原因不明。低血壓的防治應(yīng)根據(jù)不同的原因采用不同的防治措施。若由于醋酸鹽不耐受可改用碳酸氫鹽透析。還可改用血液濾過或血液透析濾過治療。使用高效透析或高通量透析必須應(yīng)用碳酸氫鹽透析，透析液溫度選用34~36℃為宜。精確計(jì)算脫水量及干體重。透析間期體重增長應(yīng)少于1kg/d，每小時(shí)超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應(yīng)不超過體重4%~5%，患者超濾后體重應(yīng)不低于干體重，采用容量控制型血液透析機(jī)，定期調(diào)整患者干體重。應(yīng)用含鈉140~142mmol/L透析液，也可適當(dāng)提高透析液鈉濃度。每天服用降壓藥物，透析當(dāng)天的降壓藥應(yīng)在透析后服用。充分透析，改善貧血，治療心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起嚴(yán)重高血壓，宜先作單純超濾，然后再行血液透析。一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血。 e. 心跳驟停 血液透析過程中發(fā)生心跳驟停并非罕見，但國內(nèi)外均無其發(fā)生率的報(bào)道，因?yàn)樾奶E停的原因在很大程度上同透析工作人員的技術(shù)水平或工作疏忽有關(guān)。原因有(1)嚴(yán)重溶血引起高鉀血癥或體內(nèi)缺鉀，仍然用低鉀透析液導(dǎo)致嚴(yán)重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水腫；(3)出血性心包填塞；(4)超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環(huán)功能衰竭，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；(5)空氣栓塞；(6)維持性血液透析患者原有低鈣血癥，透析中快速注入含拘櫞酸的血液，加重缺鈣引起心肌抑制；(7)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外等；(8)嚴(yán)重透析失衡綜合征。在預(yù)防上，對(duì)有嚴(yán)重貧血、心臟擴(kuò)大、心力衰患者，在透析過程中突感胸悶，訴說“全身說不出難受”，心動(dòng)過速或過緩，呼吸急促或不規(guī)則，血壓下降，在空氣捕捉器內(nèi)血液顏色變暗紅等，往往預(yù)示嚴(yán)重意外即將發(fā)生，應(yīng)及時(shí)停止透析，尋找原有。心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇急救處理。 f. 急性溶血 常見原因：(1)透析液溫度過高；(2)透析液比例泵失誤致滲透壓過低；(3)透析膜破裂引起較多透析液進(jìn)入血液；(4)透析液用水中氯銨、硝酸鹽、銅離子等含量過多。患者胸部緊壓感，呼吸困難，背部疼痛，靜脈回路血液呈深紅葡萄酒色，血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈粉紅色。發(fā)現(xiàn)溶血伴高鉀血癥者應(yīng)停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回輸體內(nèi)，及時(shí)處理高鉀血癥及預(yù)防進(jìn)一步發(fā)生或加重高鉀血癥。 g. 出血 常見原因?yàn)楦嗡鼗^程中引起各種內(nèi)出血，如上消化道、心包腔、顱內(nèi)出血及血性胸水等?；蜓饭艿罃嗔鸦蚍蛛x，在使用血泵的情況下，由于動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)壓力較高，可引起導(dǎo)管壁破裂或?qū)Ч苓B接處松脫，造成大出血。 |
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