感染科
布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患的急、慢性傳染病。又稱馬爾他熱或波狀熱。牛、羊和豬是主要傳染源，母畜感染后可引起流產(chǎn) ，人因接觸病畜或食用受染牛奶或奶制品而感染。潛伏期1～3周，臨床特點(diǎn)是緩慢起病，長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、虛弱、全身痛和關(guān)節(jié)痛，急性期癥狀多在3～6月內(nèi)消退。慢性布氏桿菌病尤為牛型病例，常因眾多含糊主訴誤診為神經(jīng)衰弱。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，細(xì)菌和毒素繁殖成為原發(fā)病灶。當(dāng)大量病原菌沖破淋巴屏障進(jìn)入血流則成為菌血癥。本病所累及的組織器官很廣泛，但以單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見(jiàn)。血和骨髓培養(yǎng)分離到布氏桿菌可確診，血清凝集試驗(yàn)若效價(jià)在1∶100以上亦有輔助診斷意義，布氏桿菌素皮內(nèi)試驗(yàn)常用于回顧性診斷。治療首選四環(huán)素或聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素，療程 3周，復(fù)發(fā)病例可重復(fù)療程。預(yù)防和控制家畜布氏桿菌病是預(yù)防人患此病的關(guān)鍵。
布氏桿菌
布氏桿菌病又稱波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大和慢性化為特征的傳染病。
（一）急性期：多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)病。
1、發(fā)熱：熱型不一，以不規(guī)則多見(jiàn)，典型的波浪熱已不多見(jiàn)。不同菌種感染，熱型不同。羊種菌感染法熱明顯，牛種菌感染低熱者多。患者高熱時(shí)可無(wú)明顯不適，但體溫下降后自覺(jué)癥狀加重，這種發(fā)熱與其他癥狀相矛盾的現(xiàn)象有一定診斷意義。此外尚可存在脈搏體溫分離，呈相對(duì)緩脈現(xiàn)象。
2、多汗：是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗。大量出汗后可發(fā)生虛脫。
3、關(guān)節(jié)疼痛：為關(guān)節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個(gè)月才出現(xiàn)者。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎可分兩類；一類為感染性，常累計(jì)一個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊液中可以分理處布氏桿菌。另一類為反應(yīng)性。常為多關(guān)節(jié)炎。騰頭性質(zhì)初為游走性，枕刺樣疼痛，以后頭痛固定在某些關(guān)節(jié)。除關(guān)節(jié)炎外，可有滑膜炎、腱鞘炎和關(guān)節(jié)周圍軟組織炎。
4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：以神經(jīng)痛多見(jiàn)，常有坐骨神經(jīng)痛和腰骶神經(jīng)痛。少數(shù)可發(fā)生腦膜腦炎，脊髓炎等。
5、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生睪丸炎、副囊炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。尚可發(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤(rùn)性腫脹而無(wú)壓痛。此外稍有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。
6、肝、脾及淋巴結(jié)重大：約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。牛種菌感染者肝損害為非特異性肝炎或肉牙腫，未經(jīng)治療可發(fā)展為肝硬化。豬種菌感染則常引起肝化膿性變。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式由于，經(jīng)口感染者頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸腔淋巴就亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無(wú)明顯疼痛，可自行消散，亦有發(fā)生化膿，破潰而形成瘺管者。
急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10％以上復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常法身于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。在流行區(qū)，有時(shí)復(fù)發(fā)與再感染不易區(qū)別。
（二）慢性期：病程長(zhǎng)于1年者為慢性期。
本期可由急性期沒(méi)有適當(dāng)治療發(fā)展而來(lái)，也可無(wú)明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性。主要表現(xiàn)疲乏無(wú)力，有固定或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉騰頭，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。此外廠有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。
慢性期可分兩型：1、慢性活動(dòng)型：體溫正常或有低熱，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽(yáng)性；2、慢性相對(duì)穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀因氣侯變化或勞累過(guò)度而加重者。
1、傳染源：主要為病畜，包括綿陽(yáng)、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。其他動(dòng)物如狗、鹿、馬、駱駝等亦可為傳染源。
2、傳播途徑：病原菌主要通過(guò)體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、剝皮、擠奶等接觸；此外亦可經(jīng)消化道，如進(jìn)食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類而感染；吸入被布氏菌污染塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。
3、易感性：人群普遍易感，病后有一定免疫力。
本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，細(xì)菌和毒素繁殖成為原發(fā)病灶。當(dāng)大量病原菌沖破淋巴屏障進(jìn)入血流則成為菌血癥。在血流中生長(zhǎng)繁殖的布氏菌，受機(jī)體多種免疫因素作用，如CD4和CD8細(xì)胞及其所產(chǎn)生的細(xì)胞因子α干擾素、細(xì)胞溶解素等，使菌體破壞釋放出內(nèi)毒素和其他物質(zhì)，導(dǎo)致毒血癥的出現(xiàn)。部分病原菌被單核—巨噬細(xì)胞吞噬后可在其中繁殖，并隨血流播散至全身各部位（主要是肝、脾、骨髓和腎等處）進(jìn)一步繁殖，引起組織細(xì)胞的變形、壞死。病原菌可以多次進(jìn)入血流引起臨床癥狀反復(fù)加重；當(dāng)病灶部位的T淋巴細(xì)胞被細(xì)菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細(xì)胞因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞聚集于布氏菌周圍，不斷吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉牙腫被巨噬細(xì)胞清除的布氏菌可以寄生于單核—巨噬細(xì)胞內(nèi)，在一定情況下大量繁殖，并再次沖破所寄生細(xì)胞，引起復(fù)發(fā)。
本病所累及的組織器官很廣泛，但以單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等常見(jiàn)。初期為衍性滲出，組織細(xì)胞變形、壞死。亞急性和慢性期為組織細(xì)胞增生，肝、脾臟、淋巴結(jié)等處能增殖性結(jié)節(jié)和肉牙腫。慢性期部分病人肉牙組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部分患者有血小板減少。
（二）病原菌培養(yǎng) 主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者為陽(yáng)性率高于前者。淋巴腺組織、膿性物或腦膜炎患者的腦脊液培養(yǎng)亦常有陽(yáng)性結(jié)果。本菌培養(yǎng)需特殊配音及。此外細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，需10日以上方可獲陽(yáng)性結(jié)果。新近有報(bào)告應(yīng)用BACTEC240血培養(yǎng)系統(tǒng)作血液骨髓培養(yǎng)來(lái)分氏桿菌，陽(yáng)性率各自為82.6％和81.2％ ，且4—7天內(nèi)能獲結(jié)果。
（叁）血清學(xué)檢查
1、凝集試驗(yàn) 標(biāo)準(zhǔn)的是試管法（STA）或虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT），主要檢測(cè)特異性IgM和IgG。后者操作簡(jiǎn)便，常用于普查。前者常用于診斷。滴度≥1：160有意義。
2、ELISA法 檢查各類1g抗體，敏感性強(qiáng)。包括Dags—ELISA等。
3、其他免疫學(xué)試驗(yàn) 包括免疫熒光抗體檢測(cè)、2—疏基乙醇試驗(yàn)（2—ME） ，抗人球蛋白試驗(yàn)、RIA等。
以上血清學(xué)試驗(yàn)，均不同程度地存在與其他細(xì)菌感染的交叉反應(yīng)，如霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、土拉倫菌及耶爾森菌等感染。因此診斷時(shí)應(yīng)注意結(jié)合臨床表現(xiàn)和流行病史進(jìn)行分析。
（四）PCR技術(shù)
近年來(lái)開(kāi)展CR檢測(cè)布氏族桿菌DNA，能快速、準(zhǔn)備做出診斷。有報(bào)告應(yīng)用牛種菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于31KD編碼基因和外膜蛋白編碼基因。
二、診斷
1、流行病學(xué)史 包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛、引用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對(duì)診斷有重要參考意義。
2、臨床表現(xiàn) 急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽(yáng)性或PCR陽(yáng)性可以確診。血清學(xué)檢查陽(yáng)性，結(jié)合病史和體征亦可做出診斷。
（一）急性期
1、一般治療和對(duì)癥治療 包括臥床休息、補(bǔ)充維生素和水分。高熱患者應(yīng)用物理降溫。頭痛、關(guān)節(jié)疼痛劇烈者應(yīng)用鎮(zhèn)痛及；中毒癥狀明顯和睪丸炎嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
2、病原治療 布氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，因此病原治療的抗原藥物應(yīng)選擇能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物。為提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)和防止耐藥菌株的產(chǎn)生。一般采取聯(lián)合用要和多療程療法。
WHO推薦多西環(huán)素200mg/d和利福平600—900mg/d聯(lián)用，療程6周。亦有認(rèn)為多西環(huán)素200mg/d周加氨基糖甙類鏈霉素1g/d肌注2周，效果亦佳。此外喹諾酮類，有很好的細(xì)胞內(nèi)滲透作用，亦可應(yīng)用。 復(fù)方磺胺甲惡唑能滲透到細(xì)胞內(nèi)，對(duì)急性患者退熱較快。常用劑量翁每日4—6片（每片含TMP 80mg，SMZ 400mg），分2次口服。連服4—6周。布氏桿菌腦膜炎患者可以應(yīng)用頭孢曲松與利福平聯(lián)用。
（二）慢性期
治療較為復(fù)雜，應(yīng)包括病原治療、脫敏治療及對(duì)癥治療。
1、病原治療 急性發(fā)作型、慢性發(fā)作型、慢性活動(dòng)型、具有局部病灶或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的慢性患者，均需病原治療。方法同急性期。
2、菌苗療法 目前被布氏桿菌致敏的T淋巴細(xì)胞是引起機(jī)體損害的基礎(chǔ)。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T細(xì)胞少量多次釋放細(xì)胞因子，可以避免激烈的組織損傷而又消耗致敏T細(xì)胞。
臨床上對(duì)靜止型一般應(yīng)用布氏桿菌菌體菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性組分或去除部分內(nèi)毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或靜脈注射。靜脈注射反應(yīng)較大。有神經(jīng)、心肌、肝、腎損害忌用。
3、對(duì)癥治療 包括理療和中醫(yī)治療等。
包括隔離病人、治療病畜。加快畜產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督。做好個(gè)人防護(hù)和職業(yè)人群防護(hù)。對(duì)有可能感染本病的易感者進(jìn)行菌苗預(yù)防接種。家畜亦可進(jìn)行菌苗免疫。目前國(guó)外已進(jìn)行DNA疫苗研究。預(yù)后 本病一般預(yù)后良好。大多數(shù)患者即使不經(jīng)治療亦有自愈傾向。未經(jīng)抗生素治療者一般1—3個(gè)月內(nèi)可康復(fù)，但易復(fù)發(fā)。及時(shí)治療者病程大為縮短。死亡原因主要是心內(nèi)膜炎、的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。少數(shù)病例可遺留關(guān)節(jié)病變和肌肉痙攣，使肢體活動(dòng)受限。
布氏桿菌?。╞rucelosis）又稱馬爾他熱（Molta fever）或波浪熱（undulant fever）是布氏桿菌引起的急性或慢性傳染病。
臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎、肝脾腫大等。病菌為革蘭陰性短小球桿菌，按生化和血清學(xué)反應(yīng)分為馬爾他布魯菌（羊型）、流產(chǎn)布魯菌（牛型）、豬布魯菌（豬型），另外還有森林鼠型、綿羊附睪型和犬型。感染人者主要為羊、牛和豬型。其致病力以羊型最強(qiáng)，次為豬型，牛型最弱。傳染源是患病的羊、牛、豬，病原菌存在于病畜的組織、尿、乳、產(chǎn)道分泌物、羊水，胎盤(pán)及羊蓋體內(nèi)。接觸受染，也可通過(guò)消化、呼吸道傳染。
1、加強(qiáng)病畜管理，發(fā)現(xiàn)患畜應(yīng)隔離于專設(shè)牧場(chǎng)中。流產(chǎn)胎蓋應(yīng)加生石灰深埋。
2、患者應(yīng)及時(shí)隔離至癥狀消失，血、尿培養(yǎng)陽(yáng)性。病人的排泄物、污染物應(yīng)予消毒。
3、疫區(qū)的乳類、肉類及皮毛需嚴(yán)格消毒滅菌后才能外運(yùn)。保護(hù)水源。
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