上海中醫(yī)藥大學(xué) 張?jiān)倭冀淌?br>
謝謝在座的各位。我利用今天，時(shí)間不太長(zhǎng)，把我的一些想法跟理解，一些經(jīng)驗(yàn)，跟大家做個(gè)交流，純粹是個(gè)人的一些東西，可能不太成熟，希望大家多提意見。這個(gè)地方大家知道，河南南陽(yáng)張仲景的故鄉(xiāng)，醫(yī)圣祠，這大概是五六年前我拍的照，這是大門，這是仲景的塑像，當(dāng)時(shí)我們?cè)诟阋粋€(gè)祭奠儀式，北京的錢超塵老師讀祭文。這是仲景的墓，這是室內(nèi)仲景的雕像。張仲景確實(shí)偉大，我30多年一直和張仲景打交道，教書主要教《金匱要略》，教了30多年書，前十年糊里糊涂，自己也不懂，照章宣讀，那時(shí)候的工作不太忙，80年代，教書的人也比較多，一年也就百來節(jié)課。到了90年代，比較忙，工作壓力大，什么課都要去上。我剛才在交談中跟年輕人講，我們過來的人很有體會(huì)，工作是最好的學(xué)習(xí)，因?yàn)楣ぷ髦杏袎毫?，你看不好病壓力大，你教不好書壓力大。人家說我日語(yǔ)好，問我你怎么學(xué)的，我說在工作中學(xué)的，那時(shí)候就是交流會(huì)，哪來了一批醫(yī)生，外帶一通電話打過來，你帶他們?nèi)?，還不會(huì)講啊，明天到什么科啊，什么地方，時(shí)間多少，就這樣幾年下來，我想在可以用日語(yǔ)教《傷寒論》跟《金匱》。2006年，日本的東陽(yáng)醫(yī)學(xué)會(huì)，會(huì)員一萬(wàn)多名，他們開一個(gè)年會(huì)，賓館要包幾層樓，會(huì)場(chǎng)有八個(gè)，他們要求我去用日語(yǔ)做個(gè)《金匱要略》的介紹，這次的反響也是蠻好的。他們說到《傷寒論》，我說張仲景的東西你只看《傷寒》還不行，還要看一下《金匱》。
我今天的話題跟發(fā)言人的課表不一樣，課表上是金匱方，我今天主要是講經(jīng)方，我對(duì)經(jīng)方的理解先談一下。我始終認(rèn)為，張仲景的東西是一個(gè)體系，經(jīng)方是一個(gè)系，當(dāng)然經(jīng)方有一張方一個(gè)法的具體運(yùn)用，比方辛溫，比方苦寒，比方甘溫，比方辛開苦降，都是在經(jīng)方的一個(gè)整體框架中間的某一部分。我給研究生也講過一個(gè)題目，叫經(jīng)方地圖，經(jīng)方就像臨床上的一張地圖，東南西北你知道怎么走，經(jīng)方是一個(gè)框架性的東西。據(jù)我理解，經(jīng)方有一個(gè)高層次，一個(gè)是低層次，就這兩個(gè)你現(xiàn)在要有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，然后就可以走到比較好一些，這就是為什么我們必須要讀經(jīng)典，要講經(jīng)方。否則我們讀經(jīng)典干嘛，我掌握幾個(gè)方就可以了，我知道麻黃湯、白虎湯怎么用，你還不了解它的地位，整體的框架，有時(shí)你會(huì)走錯(cuò)方向。高層次的對(duì)經(jīng)方整體的理解，要我們從臨床思維去體悟，去慢慢認(rèn)識(shí)，臨床上每一個(gè)方的具體運(yùn)用，我們要在臨床上不斷的積累。所以我今天的匯報(bào)大概就分這兩個(gè)提綱。一個(gè)從理論上去認(rèn)識(shí)經(jīng)方中間的診療體系，第二個(gè)是臨床中積累的經(jīng)方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，給大家做一些介紹。
經(jīng)方，比較權(quán)威的經(jīng)方應(yīng)該是《漢書藝文志》的方劑學(xué)，所謂經(jīng)方是講藥物治療，方藥的應(yīng)用，怎么用法。我們?cè)谂R床上比較清楚，中醫(yī)的治療不限于藥，在經(jīng)方之前，或者說在藥物治療之前還有針灸，應(yīng)該說針灸比藥物治療要發(fā)達(dá)的早，這就是為什么《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有很多關(guān)于經(jīng)絡(luò)的記載，針灸的治療在那個(gè)年代可能是占主流，后來藥物治療才慢慢上去。我感覺現(xiàn)在我們臨床上有些顛倒，我們現(xiàn)在以藥物為主，藥物效果不好才針灸。我的同事到了海外，其實(shí)海外認(rèn)可的是針?biāo)幉⑹?，這就回到了中醫(yī)的本源，叫返璞歸真。我們現(xiàn)在分太細(xì)不好，中醫(yī)藥分開也不好。我?guī)У囊粋€(gè)研究生，山東中醫(yī)藥過來的，他是跟父親學(xué)的，他現(xiàn)在在上海針?biāo)幉⑹?，病人不得了，每天都有看七八十個(gè)，有時(shí)候還忙不過來，也是這才是中醫(yī)的臨床治療。我們現(xiàn)在不做，像我就只開藥方，針灸很長(zhǎng)時(shí)間都搞不好。我看現(xiàn)在很多開診所的大多都是針?biāo)幉⑹?。我覺得這個(gè)方向是對(duì)的，保持了中醫(yī)的一個(gè)特色。
關(guān)于秦漢醫(yī)學(xué)，我上星期到西安去，中華文明的發(fā)源地。據(jù)記載，當(dāng)時(shí)文獻(xiàn)很多，可惜都失傳了。我國(guó)分黃河流域和長(zhǎng)江流域，幅員遼闊，北方和南方不一樣，我估計(jì)藥物的治療以南方為主，南方地理環(huán)境、氣候、植被豐富。張仲景《傷寒雜病論》經(jīng)方，大家都是沒有疑問的。當(dāng)時(shí)的醫(yī)家，如張仲景、華佗、王叔和、陶弘景、葛洪這一批人，都是在漢末。文明的文化發(fā)源是在春秋戰(zhàn)國(guó)，孔子、老子等，這時(shí)候一個(gè)文化鋪墊已經(jīng)形成，但醫(yī)學(xué)真正的結(jié)果，我以為大概是在漢末，醫(yī)學(xué)人才輩出，這些東西流到我們現(xiàn)在都是真實(shí)可靠的，有一些如《史記》有一些文學(xué)色彩，很可惜張仲景沒有傳記，關(guān)于他的一些事情我們也搞不太清楚。那個(gè)年代不得了，我看西漢皇帝的陵從一頭排到另一頭，一百公里，西漢11個(gè)皇帝，東漢還不算，就那個(gè)年代的皇陵到現(xiàn)在都還沒有發(fā)掘完。這個(gè)文化的積淀就給醫(yī)學(xué)一個(gè)支撐，中醫(yī)也不是憑空未來，作為一名醫(yī)生，尤其是我們中醫(yī)，這些東西你了解了，心里會(huì)比較踏實(shí)。
我這里講一句話“《傷寒雜病論》之前”，就是張仲景的東西是怎么來的。我最近看了一本書，日本幾位醫(yī)家寫的，叫《傷寒論考》，他們對(duì)文獻(xiàn)也有一些研究，把唐代文獻(xiàn)做一些對(duì)比，就發(fā)現(xiàn)張仲景的書，我們現(xiàn)在講是1800年前，漢末，就我們現(xiàn)在用的《傷寒》《金匱》你要明白是什么時(shí)候的。宋本，有點(diǎn)像我們現(xiàn)代的人民出版社，就組織了一批人來一起校訂，校訂完以后印刷，宋代可以印刷了，張仲景時(shí)代都要手抄，到唐代雕版印刷，宋代印刷的醫(yī)學(xué)書籍開始流傳，名醫(yī)都出來了，當(dāng)時(shí)有很多研究傷寒的大家。那時(shí)候的情況是不一樣的，張仲景的東西我們把它拉一個(gè)下線，它至少是宋的，講是講漢末，但東漢末年的東西我們沒有看到，弄不出來，是這樣一個(gè)講法。我認(rèn)為我們現(xiàn)在用的《傷寒論》的訂本實(shí)際上集中了數(shù)千年我們中醫(yī)臨床的治療。哪怕是1800年前張仲景還能提出一句“博采眾方”，這個(gè)東西也不是他一個(gè)人的。敦煌發(fā)掘出來的，后來又流傳的，叫《五行訣臟腑用藥法·湯液經(jīng)法》，有印刷出版的，這個(gè)應(yīng)該是《傷寒雜病論》的前世，或者說它的基礎(chǔ)，然后才演變出了《傷寒雜病論》，后來分成《傷寒》《金匱》，這樣一個(gè)來龍去脈。陸九芝，可能大家有一些了解，清代醫(yī)家，鐵桿經(jīng)方派，對(duì)溫病貶的比較厲害，言辭有一些極端，他的這句話我很欣賞“學(xué)醫(yī)從傷寒論入手，始則難，繼則易”。一開始讀傷寒論讀不懂，很困惑，但你咬著牙齒堅(jiān)持讀下去，到后來就有了靈感，但如果你反過來從后世分類書入手，像我們現(xiàn)在的中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、湯頭歌訣，這樣一個(gè)做法叫“初則易，繼則難”，剛開始上手容易，再往深走，有困難了。陸九芝那個(gè)年代還沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，西醫(yī)還沒有進(jìn)來?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生無(wú)論如何都要熟悉，晚了解不如早了解，當(dāng)然也需要一個(gè)過程。張仲景的東西你了解了的話，你在臨床上會(huì)比較方便，看書也比較方便，用方也比較方便。還有幾句話，方有執(zhí)，這是明代《傷寒論條辨》，研究傷寒論，說“張仲景之前，有法無(wú)方，張仲景之后，有方無(wú)法”。張仲景之前應(yīng)該是指《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有法無(wú)方，以針灸盛行為主，方藥比較少，但基本的臨床處理原則是有的。仲景之前的方藥我們一般公認(rèn)《神農(nóng)本草經(jīng)》，藥物有360種，但張仲景的書中沒用到360，大概200都不到。張仲景之后，有方無(wú)法，比分唐代、宋代再到明代，方藥及方劑以不得了的速度增加，從《新修本草》到《證類本草》，1000多一點(diǎn)，到李時(shí)珍的《本草綱目》，一千八九，我們現(xiàn)在《中醫(yī)藥大辭典》、《中華本草》，已經(jīng)到8000左右了?！胺椒ň邆湔撸瑸橹倬爸琛?，張仲景經(jīng)方好在什么地方呢，文字大概六七萬(wàn)，方，傷寒112，金匱262，用的藥200不到，但其經(jīng)方流傳到現(xiàn)在臨床成為方劑的基礎(chǔ)，我們現(xiàn)在方劑學(xué)大概三分之一都是經(jīng)方，它為什么好呢，就是方法具備。所以一定要去讀張仲景的書?！傲?jīng)為百病之六經(jīng)”，柯琴說的，我很喜歡看他的書，說話很中肯，這句話就是說《傷寒雜病論》是現(xiàn)在我們中醫(yī)臨床辨證論治的基礎(chǔ)，清代醫(yī)家早就講過的話，我們換一個(gè)講法。吳考槃，搞臨床的可能比較陌生，他是文獻(xiàn)大家，臨床也可以，他講的金元四大家，我們講的流派就是從經(jīng)方出來的，他把張仲景的某一點(diǎn)擴(kuò)展一下，強(qiáng)調(diào)一下，就形成了自己的一些見解，做成了自己的一些臨床。經(jīng)方是源，后來的都是流，就這樣一個(gè)源流關(guān)系。
經(jīng)方中存在的一個(gè)診療系統(tǒng)，從辨證論治的角度，我一個(gè)提法供大家參考，叫三三六九法。橫看123，豎看也是123，橫向你可以理解為一個(gè)階段性的變化（初起、中期、晚期），豎的是一個(gè)層次（三焦、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證），中間有一個(gè)六經(jīng)，九是九塊，九張方。如果你細(xì)細(xì)推敲會(huì)有些問題，但大體框架給你了，這里我要做個(gè)說明。這是我自說自話的，太陽(yáng)熱、太陽(yáng)寒、太陽(yáng)中，就是說在上面的是熱、是表，是初期的病，后來我們搞了溫病以后，溫病有衛(wèi)有熱，就會(huì)反過來說張仲景，說他怎么都是辛溫的。你仔細(xì)看一下，太陽(yáng)寒那里都是麻黃、桂枝，麻桂合一起辛溫、發(fā)汗，力量比較強(qiáng)，這應(yīng)該沒有疑問。有疑問的是，我對(duì)桂枝湯的理解，我把它拿到中間來。因?yàn)楣鹬π翜?、往外往上，芍藥苦寒、往里往下，這所謂調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，我覺得正恰如其分，營(yíng)衛(wèi)表淺，所以把桂枝湯拿到中間。太陽(yáng)熱，這一頭應(yīng)該考慮麻黃、石膏類方，《金匱》治風(fēng)水，越婢湯，大青龍麻桂用量比較重，但已經(jīng)有那么一點(diǎn)意思。我不大同意說張仲景只有辛溫法，當(dāng)然發(fā)汗要辛溫是對(duì)的，疾病一開始的處理，辛溫到什么程度，古代醫(yī)家會(huì)想，一開始處理要把握好，后來把握不好就會(huì)對(duì)張仲景有看法，古方不能治今病，有一些病一開始確實(shí)不能用麻桂，如用則為誤治，應(yīng)用辛涼藥。我們站在今天的立場(chǎng)，有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)，大概可以理解為什么會(huì)這樣，那時(shí)候不明白，但臨床上已經(jīng)在這么考慮，我覺得經(jīng)方偉大就在這個(gè)地方。但后人不知道發(fā)展，不懂得變通，后來發(fā)展要到溫病，溫病體系把張仲景的不足之處都填充了，使六經(jīng)框架里的內(nèi)容更加豐滿。所以說傷寒溫病是一家，溫病是傷寒的補(bǔ)充和發(fā)展，原來是一家，現(xiàn)在我們把它分成兩個(gè)，教書也分開教，講傷寒的不敢講溫病，講溫病的不敢講傷寒。這更加說明，我們中醫(yī)是在數(shù)千年中逐漸摸索成熟起來的東西，并不是說中醫(yī)在張仲景時(shí)代就已經(jīng)完了，只是現(xiàn)在在用，不是這樣的，后來后很多很多精彩的發(fā)展，但是根是在經(jīng)方。
第二層可能比較容易理解，一個(gè)太陰一個(gè)陽(yáng)明，中間一個(gè)少陽(yáng)。下面一層也容易理解，一個(gè)少陰，少陰在傷寒原文中寒化證比較多，這里一個(gè)少陰熱化，這也容易理解，中間厥陰，厥陰講起來話就比較多了，不大容易講清楚，傷寒論有缺漏，我們現(xiàn)在在臨床上比較明白的可以補(bǔ)充進(jìn)去。我把它換一個(gè)角度就是這樣，也是三三六九，上中下，箭頭是往上升的，要用溫藥，在中焦，比方甘溫，麻黃湯、理中湯、四逆湯都是向上升的。它針對(duì)的是寒象，簡(jiǎn)約一點(diǎn)，就是上中下，上是表太陽(yáng)，中是中焦，下到腎。傷寒除了四逆、理中，還有附子湯，都要用附子，附子是用在下面回陽(yáng)的，可以用到上面去，我一開始用附子可以吧，《傷寒論》也告訴你可以，麻黃附子細(xì)辛湯。中間還有理中湯啊，早用附子不可以嗎？相反，其對(duì)立面，要用寒涼藥。寒涼藥一開始就用很重嗎？溫病學(xué)家告訴我們不行，要透要升，但用的太輕也不行，光用一點(diǎn)柴胡、葛根，就誤解了。在中間問題不大，陽(yáng)明你用白虎、瀉心，氣血往上涌的，是可以的，你就用。到了下面，要用黃連、阿膠，到后期要養(yǎng)陰清熱安神還沒有完全體現(xiàn)，但大體框架已經(jīng)形成。這一部分，包括中間的小柴胡湯、半夏瀉心湯，辛開苦降，這是溫病的發(fā)展與補(bǔ)充，溫病也是在六經(jīng)中間，這可能很多溫病專家要反對(duì)了，只不過我們還要把它細(xì)化。甘草干姜湯、麻黃附子細(xì)辛湯，助陽(yáng)解表，風(fēng)水仲景不用麻桂，就用麻黃石膏，你現(xiàn)在用西醫(yī)觀點(diǎn)更加明白。金匱治療百合病的百合地黃湯，就是現(xiàn)在的情志病，陰液虧耗，要用養(yǎng)陰藥，甘溫補(bǔ)中，理中，藿香正氣應(yīng)該在這中間，寒濕大黃附子湯，路是仲景走出來的。麻杏石甘湯、白虎湯，把它來到上面去也可以，實(shí)際講的都是寒涼藥的用法。少陽(yáng)，你不要小看達(dá)源飲，后世醫(yī)家認(rèn)為他寒涼藥用的重了些。濕和熱在一起，仲景有一個(gè)提示，用瀉心湯，有五個(gè)，其中半夏瀉心湯又是和小柴胡湯有關(guān)聯(lián)的，柴胡黃芩換成了黃連黃芩，半夏生姜換成了半夏甘草，苦寒力量加強(qiáng)，辛溫力量也要加強(qiáng)，其辛開苦降之力更強(qiáng)。我們?cè)谂R床上用的時(shí)候調(diào)節(jié)比較大，一開始舌苔較膩、食欲較差的時(shí)候，心胸痞滿時(shí)，不應(yīng)該用人參大棗，緩一步用，先用辛開苦降，濕熱的治療也是走在中間的，是溫病的補(bǔ)充。再往下走就是溫陽(yáng)散寒利水的，如真武湯之類，回陽(yáng)救逆，四逆、通脈四逆一類。熄風(fēng)開竅，這是溫病的補(bǔ)充，這方面?zhèn)撜撌鲚^少，溫病把它補(bǔ)充了。厥陰用烏梅丸，你也可以考慮用四逆，你可以把它拉過來，溫病家不敢用。太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，大概一半左右，溫病的東西可以裝進(jìn)去。這就是六經(jīng)的框架，是臨床的基礎(chǔ)。此外，六經(jīng)還有個(gè)傳變的問題。所以傳變可以從傷寒論的走法，也可以越經(jīng)傳，沒有一個(gè)固定模式。這很好，因?yàn)榕R床都是動(dòng)態(tài)的，今天的病不代表明天的病，所以熱病開藥都開一兩天。西醫(yī)的感染病歸類可有四五十種，你用中醫(yī)一個(gè)模式去看它的傳變是你是問題，應(yīng)該因病而異。另一個(gè)合并病的問題，也是六經(jīng)的精髓。九張方是代表性的方，但不典型的你怎么看。3369都是一根線，這是一個(gè)模糊的地方，典型的方你可以記，但變化的方無(wú)窮無(wú)盡，它告訴你一個(gè)方法，你自己去大膽實(shí)踐，但要有一個(gè)基本原則。傳變是一個(gè)動(dòng)態(tài)，合并病是非典型的東西。以前我們讀傷寒都能看病，現(xiàn)在我們讀了內(nèi)科學(xué)反而不會(huì)看病了。還有很多方都統(tǒng)一在六經(jīng)的框架中間，它把中醫(yī)基本的東西都奠定了。所以我們對(duì)六經(jīng)方有個(gè)了解，臨床的東西大體你都能把握。
在三三六九之后，我還要做一個(gè)補(bǔ)充。仲景的東西不僅僅是個(gè)辨證的問題，還有辨病。辨病要對(duì)稱。我們現(xiàn)在講六經(jīng)辨證，《金匱》主要把重點(diǎn)移到病，與前面六經(jīng)病也有相似的地方。這就是病的問題。但并不是說辨病就不用辨證了，你要從病的角度切入，然后把它張開，病癥要結(jié)合起來。金匱的辨證也是六經(jīng)的，它也強(qiáng)調(diào)辨證，它也有辨證的一個(gè)框架。我們一開始批判西醫(yī)對(duì)癥治療，但臨床上我們也是需要的，病人痛可能危及都生命，我們還是要止痛。金匱對(duì)疼痛描述的特別多，大烏頭煎有止痛作用，小半夏湯治嘔吐等。我們用藥應(yīng)該也要考慮什么藥對(duì)病人的某些癥狀有所緩解。傷寒金匱實(shí)際上就是教我們?cè)趺纯床≡趺从盟?。綜上，經(jīng)方的診療體系：六經(jīng)，病癥，方證，六個(gè)字。
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