廣東省中醫(yī)院 雒曉東主任醫(yī)師
如果大家對(duì)單方、小方、對(duì)張仲景的方有興趣的話，最好看經(jīng)方類書，黃煌老師的《經(jīng)方一百首》就很好，推薦大家讀一下。開篇方就是甘草湯，它能解決什么問題呢？少陰病，咽痛者，甘草湯主之，即主治少陰咽痛。黃煌對(duì)甘草湯有這樣的歸納，他在經(jīng)方沙龍給甘草定義為一切粘膜損傷的修復(fù)劑，凡是皮膚粘膜、口腔粘膜損傷的都可以，口腔潰瘍可以用甘草瀉心湯，如白塞氏病，為什么用甘草瀉心湯呢？李老講過一句話，甘草有激素的作用沒有激素的副作用。為什么我把這些小方放在這里講，因?yàn)槲覀冏鲠t(yī)生，一定要懂得小方，你不要上來就幾十味的藥方，一個(gè)方就十幾味藥。很多人喜歡把寒熱虛實(shí)、氣血陰陽都顧及到了，所以能夠降到的氣血陰陽全部都放在里面，讓病人吃一個(gè)星期。關(guān)于大方我們對(duì)有些東西還是理解不夠，就不宜評(píng)論，不過我要求我的學(xué)生都是從小方學(xué)起、用起。老實(shí)地一個(gè)個(gè)藥去體驗(yàn)，這樣心里才有底，否則你搞那么多藥，心里沒底，假設(shè)甘草作為一個(gè)調(diào)和劑、佐使藥，甘草湯沒有效果而桔梗湯就有效，黃煌總結(jié)出來芍藥甘草湯是一切肌肉痙攣的緩解劑，平滑肌、橫紋肌、骨骼肌的痙攣都可以緩解，但用他的你要把握好計(jì)量和比例，4：4的比例，桂枝甘草湯治療心下悸，柴胡甘草湯、許叔微有談到，張錫純有石膏粳米湯，白虎湯減去甘草，在《醫(yī)方集解》里有石膏散，單味石膏是有效的，一定要用小方去搞它，你連小方都沒掌握好，怎么去掌握大方，一定要先用小方，不要太大。又如大黃甘草湯，一切下方之主，瀉下為主；干姜甘草湯，解決虛寒、小便數(shù)、小便清、頭眩等。在溫病里面，汗多，脈散大，喘而欲脫者，就用生脈散，益氣養(yǎng)陰，張錫純用來復(fù)湯、張仲景用人參，張錫純“元?dú)鈱⒚?、救命之藥用山萸”，李老的破格救心湯，就是來?fù)湯合四逆湯為基礎(chǔ)。中醫(yī)研究院有一個(gè)抗休克合劑，就是用四逆湯加生脈散的。
救陰救陽，用李老的話，破格救心湯挽垂絕之陽、救暴脫之陰、斂欲散之氣，斂陰用山萸肉、救陰用人參，人參不是救陽之藥，四逆湯救陽，救陰液用人參。如果大家對(duì)吳佩衡先生的書，他有一個(gè)大回陽飲，用四逆湯加肉桂而不加人參，人參為救陰之藥。麻黃為開太陽之藥，不要以為只是風(fēng)寒表實(shí)用它，其實(shí)是錯(cuò)了，麻黃重在通陽，只要通陽就用它，通陽最棒的藥就是麻黃，陽氣通才能夠消徵散結(jié)，所以陽和湯用麻黃治療陰疽腫瘤。要知道方內(nèi)有方，方外也有方，心里面要知道每個(gè)藥用多大的量、怎樣地配比，怎樣因人制宜，因地制宜，因時(shí)制宜。建議大家看一下陳士鐸的《石室秘錄》，要知道少年、老人怎么治，又有從治法、逆治法，男女治法、上下治法，不要以為只有八法這么簡單，要綜合起來考慮，老年人要補(bǔ)腎，春天要升發(fā)陽氣，冬天要收斂陽氣等等，至少都有128法，就是我們的思路要開闊，不要局限。
杏仁、麻黃怎么用，合起來是三拗湯用來治療喘證，如果是身痛而喘，我們就用麻黃湯，如果熱多寒少，我們用麻杏石甘湯，石膏是陽明之藥，麻杏石甘湯已是接近陽明、太陽與陽明交界了。葛根也是陽明之藥，但是和這個(gè)不太一樣，石膏重在肺胃之熱，葛根重在解肌，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，說明肌肉在痙攣，所以太陽經(jīng)合并、陽明病合并，加入葛根解決肌肉痙攣問題、胃腸瀉的問題，半夏解決嘔的問題。越婢湯，麻黃重在治喘，麻黃甘草湯可以治水、治喘、而且可以救命，我們的三拗湯就是一個(gè)強(qiáng)心劑，千金、外臺(tái)叫他返魂湯。李可老講“一切外感都有正氣之虛！”就是世界上的一切疾病都是正氣先虛，本氣先虧，什么是本氣？就是少陰之陽氣，他創(chuàng)了一個(gè)方子，叫麻細(xì)梅參湯，麻細(xì)恢復(fù)陽氣，祛除外邪，又有烏梅人參防止麻黃過于耗散，治療一切外感病，老年人多用。
另外，張仲景的方子，麻黃附子連用，麻黃加連翹，麻黃加薏苡仁，麻黃加蒼術(shù)為濕家之方，麻黃加五味子等等，我們知道張仲景白術(shù)是蒼術(shù)，而張錫純一般是蒼術(shù)，我們?cè)凇逗蛣┚址健防锩娴恼{(diào)和理中湯用蒼術(shù)。盧崇漢先生用四逆湯的時(shí)候，也有很多用附子生姜甘草，盧氏家族用姜用的很好，包括生姜、干姜、炮姜、煨姜等等。桂枝、芍藥即桂芍合劑，為解表和里之藥，不但外和營衛(wèi)，還可以內(nèi)調(diào)陰陽，但外感的中焦受累的時(shí)候用桂枝建中湯制劑，內(nèi)傷的話用黃芪建中湯?；蛘哂盟幉灰粯?、思路是一樣，或者是量的不同，或者一個(gè)比一個(gè)峻猛，所以大家要從病人身上和自己身上體驗(yàn)它，所以中醫(yī)一定要自己服中藥，自己有病不用中藥，只給病人用中藥，那一定不是中醫(yī)！我們知道桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯，一定要知道張仲景是怎樣用它的，一定要看《藥征》，才能夠理解他，看《藥征》才能夠理解張仲景的用藥，看《神農(nóng)本草》是不行的。葛根是陽明之藥，張仲景用之是很單純的，太陽陽明合病，瀉的、嘔的，我覺得葛根湯這張方止瀉也效果好。桂枝加葛根湯，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，緩解肌肉痙攣可以用它。桂枝這個(gè)解肌之劑，桂枝本身就可以外治內(nèi)調(diào)，有雙重的本事，治內(nèi)可以調(diào)陰陽、治外可以調(diào)和營衛(wèi)，建中亦可以。這是麻黃葛根、芍藥葛根，還有芩連葛根湯，如果我們用柴胡，還要掌握柴胡劑之用法，張仲景講柴胡劑“但見一證便是，不必悉具”，但是不能看到“口苦、咽干、目?！本陀貌窈鷾?，可以用清相火之劑的黃芩湯。如果真正柴胡劑適應(yīng)癥的話，應(yīng)見“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”的柴胡四癥，而且張仲景告訴你具體的用法用量，柴胡用8兩為120g為一日的量，分三次服。柴芩夏是少陽之劑，是張仲景的用意，它是內(nèi)清相火、外解樞機(jī)的藥物，用柴胡劑以后，達(dá)到清相火的程度才行。柴胡桂枝湯，能夠開通腠理、通達(dá)陽氣，現(xiàn)代的大柴胡湯就是少陽陽明之劑，可以用來解決現(xiàn)代胰腺炎、膽囊炎等疾病，甚至有些代謝病，黃煌老師用柴胡劑用得好，可以去學(xué)習(xí)。四川的江爾遜也是一位擅長使用柴胡劑的醫(yī)家，大家可以看看他寫的東西。小柴胡湯治療外感遷延不愈的用之效果也是很好的，我自己有一個(gè)體會(huì)是外感遷延不愈，可以用柴胡劑，正如張仲景講的“病十日已去，其脈浮細(xì)，嗜臥”的可與小柴胡湯。內(nèi)傷雜病久治不愈不愈的，我建議用烏梅劑試試，如果有興趣可以看看《千金方》，《外臺(tái)密要》里面也有很多烏梅劑，請(qǐng)大家慢慢體會(huì)。
石膏是陽明經(jīng)表之藥，白虎加人參湯治熱盛津傷，大小柴胡湯解決膽火，四肢冰冷、脈絕用四逆加人參湯，治療熱痹用桂枝石膏、柴胡等等。大黃、芒硝，這些我給大家列出，請(qǐng)大家思考，如果都詳細(xì)講也講不完，大家體諒一下，我講講大黃與芒硝，這對(duì)藥能解決什么問題，大黃桂枝解決什么、大黃加附子又干什么。
干姜是溫太陰之藥，加附子、加白術(shù)、加桂枝又是解決什么的，這要一個(gè)個(gè)地去想與思考、病人身上去試驗(yàn)它，積累一些經(jīng)驗(yàn)，為什么老中醫(yī)就吃香，就是經(jīng)驗(yàn)豐富，書是不管用的，有句話不是說“理論是灰色的，生活之樹長青！”
附子是少陰救命之藥，四逆湯在《湯液經(jīng)》里面已有，四逆實(shí)際上是少陰太陰合病、三陰合病或者先后共治，或者配麝香，附子干姜怎么用、附子芍藥、附子山萸肉、附子人參怎么用等等？我這里面（PPT）寫出來，都是張仲景《傷寒》、《金匱》用過的。
烏梅為厥陰之藥，烏梅和附子、干姜、細(xì)辛、川椒、桂、人參、當(dāng)歸、黃連、黃柏等等怎么用，烏梅為厥陰之藥、山萸肉也是厥陰之藥，要體會(huì)五味子的作用、要看生脈散的功效；山萸肉為斂陰之藥；細(xì)辛這個(gè)名聲不好，但是效果非常的好，值得大家冒風(fēng)險(xiǎn)、簽字，細(xì)辛不過錢，但李老的用量就很大，劉沛然寫了一本《細(xì)辛與臨床》，2006年李老送我一本，里面細(xì)辛最大的量用到120g，而且很多是后下，但可以解決很多問題。對(duì)超大劑量最后我寫了一句“有李可的膽識(shí)則可用，無李可的膽識(shí)則萬不可用”，有些時(shí)候不是用藥的關(guān)系，可能是其他方面出問題了，你講不清楚，現(xiàn)在的醫(yī)療體制對(duì)我們不利，說不清楚的就算在我們頭上，人家想賴到你身上，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境又不替醫(yī)生說話，你只好自己謹(jǐn)慎！
這里我講的5-3-2單位都是指兩，要求經(jīng)方一定要知道用量，桂枝湯，如桂枝三兩、芍藥三兩、大棗12枚（切），還有芍藥甘草湯、麻黃湯、麻杏石甘湯里面的具體用量，我們?cè)谏蠈W(xué)的時(shí)候，老師也是講了用藥，沒有量，但沒有具體的用量是學(xué)不好經(jīng)方的。尤其是經(jīng)方，一定心里要有這樣的一個(gè)概念，中醫(yī)是有量效關(guān)系的，你不用夠量是等于沒有效、超量也就中毒。我們心里一定要清楚用量、煎煮法，藥物的品質(zhì)、來源，一定要熟悉你的用藥，正如當(dāng)兵的要知道武器的好壞才能打好仗，所以不知道用量，只知道開方，隨便開1兩、2兩的這不叫醫(yī)生，李老的方子很多用1兩等于15.625g。
接下來講經(jīng)方方證，講到哪里算哪里。這些經(jīng)方你們得自己去體味，學(xué)經(jīng)方一定要有背的功底，有這個(gè)背的功底，才可以信手拈來，知道葛根湯要知道來源于哪個(gè)條文，知道這個(gè)真武湯是干什么的。
要知道方外有方、方內(nèi)有方。方外有方，大家都知道的是傷寒論類方、類聚方，即桂枝湯加減等；方內(nèi)有方，知道小柴胡湯加減法，張仲景說過這個(gè)問題，若胸中煩而不嘔，去半夏、人參、加瓜蔞實(shí)一枚；若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜簍根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫復(fù)取微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。但癥狀變化了，方也變了，一個(gè)小柴胡湯演變成多少的方劑出來。方外有方、方內(nèi)有方，舉例桂枝湯類，你要知道哪種適合用哪個(gè)方，那就簡單了。如果說你的目標(biāo)很宏大，能夠把幾百個(gè)方子了然于胸中，太難了。理中湯為方內(nèi)之方，若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半。你要學(xué)會(huì)理中湯，不僅是記住四味藥，一定把加減搞清楚。這個(gè)類方太多，大家有興趣自己再看，建議以類方為版本，現(xiàn)代黃煌、錢超塵又把日本的漢醫(yī)學(xué)經(jīng)書整理出來了，只是把張仲景的東西打亂了，以類方的放在一起，這個(gè)思路是非常有價(jià)值的，沒有一個(gè)字、一句話的創(chuàng)新，除了序言之外，沒有創(chuàng)新，是非常有價(jià)值的書。最有價(jià)值的是思路。思想、思路是寶貴的東西，像我們醫(yī)院，以文化為最高檔次的東西。
下面不能給大家詳細(xì)地講說，請(qǐng)大家自己回去看的。至少《傷寒論》的方、最好拿《傷寒論類方》作為版本，背熟它，承氣湯、桂枝類、理中類、四逆湯類、麻黃湯類等等要記住這些。一定要把桂枝湯煎煮法記住，其他可以參照桂枝煎煮法，“以水七升、微火煮取三升，去滓，適寒溫……”有汗出可以把剩下的藥物都給倒了，李老也是這樣用方的，不是說我給你開三劑，你就一定服用完，病除了藥即中止，我們一定要理解張仲景的方義。現(xiàn)在我們用張仲景的方子一般煎煮兩次，但張仲景一般是煎煮一次的，3次分溫服用。
李可的淵源是張仲景，大家都認(rèn)為李老是火神派，稱之為扶陽學(xué)派的主席，但李老從不認(rèn)為自己是扶陽派，而是自稱為“古中醫(yī)學(xué)派”。這個(gè)古中醫(yī)學(xué)派也不單純是仲景派。李老認(rèn)為大病重病寸口難評(píng)，急危重癥都要取下三部脈象，趺陽太沖太溪，看肝氣是否散、腎氣是否足、胃氣是否旺盛，若胃氣除中，就是要沒命了；若少陰太溪脈厥、脈無也是死癥；在《傷寒論》能夠從整體上把握。故“急危重癥，寸口難評(píng)”，要靠下三部脈，沒有心電圖等儀器的時(shí)代，靠的是以脈去把握人體的生命的，像少陰之脈若脈細(xì)微欲絕，現(xiàn)代可以有心電監(jiān)護(hù)，在沒有條件下，脈的下三部發(fā)揮著很大作用。
關(guān)于仲景經(jīng)方藥量的問題，就簡單提一下，1兩合15克比較合適，如果大家有興趣，可以看看《經(jīng)方劑量揭秘》這本書，里面有詳細(xì)的解說。李老的、現(xiàn)在我們的教材、科學(xué)研究也好，支持是1兩15克左右，這是與《藥典》用量違反的，張仲景的用量也是違反《藥典》的、違法的，是要坐牢的。所以這個(gè)環(huán)境一定要改變。
這些是李老的御筆、親手寫的字，李老的學(xué)術(shù)思想的核心是重陽氣的，他寫道“一身皮毛經(jīng)絡(luò)、五臟六腑、五官九竅，但有一處陽氣不到便是病”，“陽虛者十占八九，陰虛者百不見一”，“寒濕為害，十占八九”。李老的學(xué)術(shù)創(chuàng)新，經(jīng)方這方面的，比如說六經(jīng)伏寒、三陰同病、統(tǒng)雜病于六經(jīng)、培源固本，張仲景附子的用量很大，李老的用量更大，尤其是在破格救心湯的部分，為什么起名破格救心湯？破的就是張仲景的格，李老的以炮附子代生附子至少是100g起步，他有破格的四逆湯，破格的理中湯稱大理中湯，大家可以合適用之。
李老到底屬于什么學(xué)派，他自定為古中醫(yī)學(xué)派，古中醫(yī)學(xué)的概念是什么？是在漢唐以前、除了如湯液經(jīng)、仲景醫(yī)學(xué)、千金、外臺(tái)部分內(nèi)容以外，主要是指漢唐以前經(jīng)方學(xué)派的東西。我現(xiàn)在在讀《千金》《外臺(tái)》，孔子先生講“四十不惑”，我們達(dá)不到這個(gè)境界，我這是“四十而惑”，是很多東西想不明白為什么，為什么療效不怎么好，還是達(dá)不到仲景的療效，不僅我是這樣，即使是李老本身也一樣，老人家的思想也是不斷地在更新、吸收更多的東西，他原來附子用熟附子、炮附子，現(xiàn)在用生附子、天雄片，原來用大定風(fēng)珠治療帕金森病，現(xiàn)在用真武湯。為什么會(huì)這樣，這說明了李老到現(xiàn)在還在不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，在發(fā)展。任繼學(xué)先生曾講“60多歲才真正明白中醫(yī)”，確實(shí)很多人，接近退休的年齡才感到剛剛明白，還要繼續(xù)往下走。經(jīng)方藥學(xué)，不要以為就是《神農(nóng)本草》，我們要讀《藥征》、《續(xù)藥征》、《本經(jīng)疏證》，如果是古中醫(yī)學(xué)要讀彭子益。
中醫(yī)大證的思路，李老這幾年在會(huì)議上做了講演，認(rèn)為代謝病，如糖尿病、高血壓病、高血脂癥、高尿酸血癥，是三陰統(tǒng)于太陰，重點(diǎn)用附桂理中；免疫病是邪伏三陰，托透法為主，用麻附細(xì)為底；中風(fēng)病，是正虛邪中，小續(xù)命湯、續(xù)命煮散、三生飲、蘇和香丸斟酌其用；晚期腫瘤，但扶其正，用附桂理中、陽和湯為底。李老有一句話：“但扶其正、任邪自去”；肺心病，呼吸系統(tǒng)疾病，陽虛痰飲為病，以小青龍湯加附子，麻附辛加四逆湯；甚至對(duì)于尿毒癥，麻附辛湯方；心衰，破格救心湯；風(fēng)心病，烏頭湯；冠心病，瓜蔞三方，丹參飲、四逆湯等等，這些都是近幾年李老的研究，在東莞的講演或者其他會(huì)議中展現(xiàn)出來的。這些秘籍，大家可以跟蹤。李老是最不保守的，把一顆心捧出來奉獻(xiàn)給大家。這些都是李老的東西（PPT上的內(nèi)容），我喜歡收藏李老原汁原味東西，故用照相機(jī)都拍下來。將來我想出一本李老的醫(yī)案集，不是word文檔、正體、楷體，而是李老的御筆，親筆寫下的，如果用word文檔，就沒有可信度，還有李老的醫(yī)案，我們就按六經(jīng)來編輯。
還有，盧門四逆法之意義，主要是桂枝法、四逆法，其要在于剝除四逆，反逆為順也，何者為四逆，逆四氣也。四逆除，則返本還圓，生命方可持續(xù)也。為除四逆，故有桂枝法之接引也。上次有個(gè)同學(xué)提問，四逆法能否解決一切問題？白虎證就是白虎證，不能用四逆來搞。只能說四逆是求本，解決扶本的方法，而不是解決一切疾病的方法，決不能用四逆去治白虎證，而是把思路放寬，治什么用什么，盧門比較善于使用四逆法，像“扶陽抑陰”、“用陽化陰”、“迎陽歸舍”都屬于四逆法；還有盧氏家族的用法，先開中焦，陽氣通路解決了，然后從中焦能夠上下互相暢通，從而解決這些問題，先把中焦開放、陽氣通路打開，這是運(yùn)用四逆法的前提。
江爾遜、余國俊對(duì)柴胡類方用的非常好，龔志賢對(duì)烏梅丸類方用的非常好。這是盧崇漢先生對(duì)紅斑性肢痛癥的病例，這是黃煌的病例，他主要是體質(zhì)辨證，桂枝體、柴胡體，還有方證藥征，感覺不錯(cuò)，希望大家讀讀。
現(xiàn)代中醫(yī)教育是有問題的，培養(yǎng)的學(xué)生大多沒有經(jīng)典的功底；最要緊的是對(duì)中醫(yī)缺乏自信；第三是統(tǒng)一教材、照本宣科、幾無個(gè)性，都是內(nèi)科派，沒有個(gè)性，沒有創(chuàng)新，像李老多用仲景六經(jīng)方藥，極少用內(nèi)科的方子，卻能治??；所以一定要保持中醫(yī)藥大學(xué)的個(gè)性，個(gè)性是中醫(yī)的生命力。
我推薦幾本書：《輔行訣臟腑用藥法要》它是《湯液經(jīng)》的節(jié)略本；《本經(jīng)疏證》、《藥征》、《傷寒來蘇集》、《傷寒論類方》、《類聚方》、《經(jīng)方例釋》、《千金方衍義》；尤其是左季云的《傷寒論類方匯參》、《雜病治療大法》；彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》；李可、孫其新的書。我們可能創(chuàng)辦李可中醫(yī)學(xué)校，李可中醫(yī)方劑學(xué)、中醫(yī)治療學(xué)、中醫(yī)醫(yī)案匯編等等。李老的療效是好的、值得肯定的，尤其是李可是目前在經(jīng)方的用法用量上最貼近張仲景中醫(yī)大家，李可的療效就是張仲景的療效。
謝謝大家！
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