廣東省中醫(yī)院 雒曉東主任醫(yī)師
如果大家對(duì)單方、小方、對(duì)張仲景的方有興趣的話,最好看經(jīng)方類書,黃煌老師的《經(jīng)方一百首》就很好,推薦大家讀一下。開篇方就是甘草湯,它能解決什么問題呢?少陰病,咽痛者,甘草湯主之,即主治少陰咽痛。黃煌對(duì)甘草湯有這樣的歸納,他在經(jīng)方沙龍給甘草定義為一切粘膜損傷的修復(fù)劑,凡是皮膚粘膜、口腔粘膜損傷的都可以,口腔潰瘍可以用甘草瀉心湯,如白塞氏病,為什么用甘草瀉心湯呢?李老講過一句話,甘草有激素的作用沒有激素的副作用。為什么我把這些小方放在這里講,因?yàn)槲覀冏鲠t(yī)生,一定要懂得小方,你不要上來就幾十味的藥方,一個(gè)方就十幾味藥。很多人喜歡把寒熱虛實(shí)、氣血陰陽都顧及到了,所以能夠降到的氣血陰陽全部都放在里面,讓病人吃一個(gè)星期。關(guān)于大方我們對(duì)有些東西還是理解不夠,就不宜評(píng)論,不過我要求我的學(xué)生都是從小方學(xué)起、用起。老實(shí)地一個(gè)個(gè)藥去體驗(yàn),這樣心里才有底,否則你搞那么多藥,心里沒底,假設(shè)甘草作為一個(gè)調(diào)和劑、佐使藥,甘草湯沒有效果而桔梗湯就有效,黃煌總結(jié)出來芍藥甘草湯是一切肌肉痙攣的緩解劑,平滑肌、橫紋肌、骨骼肌的痙攣都可以緩解,但用他的你要把握好計(jì)量和比例,4:4的比例,桂枝甘草湯治療心下悸,柴胡甘草湯、許叔微有談到,張錫純有石膏粳米湯,白虎湯減去甘草,在《醫(yī)方集解》里有石膏散,單味石膏是有效的,一定要用小方去搞它,你連小方都沒掌握好,怎么去掌握大方,一定要先用小方,不要太大。又如大黃甘草湯,一切下方之主,瀉下為主;干姜甘草湯,解決虛寒、小便數(shù)、小便清、頭眩等。在溫病里面,汗多,脈散大,喘而欲脫者,就用生脈散,益氣養(yǎng)陰,張錫純用來復(fù)湯、張仲景用人參,張錫純“元?dú)鈱⒚?、救命之藥用山萸”,李老的破格救心湯,就是來?fù)湯合四逆湯為基礎(chǔ)。中醫(yī)研究院有一個(gè)抗休克合劑,就是用四逆湯加生脈散的。
救陰救陽,用李老的話,破格救心湯挽垂絕之陽、救暴脫之陰、斂欲散之氣,斂陰用山萸肉、救陰用人參,人參不是救陽之藥,四逆湯救陽,救陰液用人參。如果大家對(duì)吳佩衡先生的書,他有一個(gè)大回陽飲,用四逆湯加肉桂而不加人參,人參為救陰之藥。麻黃為開太陽之藥,不要以為只是風(fēng)寒表實(shí)用它,其實(shí)是錯(cuò)了,麻黃重在通陽,只要通陽就用它,通陽最棒的藥就是麻黃,陽氣通才能夠消徵散結(jié),所以陽和湯用麻黃治療陰疽腫瘤。要知道方內(nèi)有方,方外也有方,心里面要知道每個(gè)藥用多大的量、怎樣地配比,怎樣因人制宜,因地制宜,因時(shí)制宜。建議大家看一下陳士鐸的《石室秘錄》,要知道少年、老人怎么治,又有從治法、逆治法,男女治法、上下治法,不要以為只有八法這么簡單,要綜合起來考慮,老年人要補(bǔ)腎,春天要升發(fā)陽氣,冬天要收斂陽氣等等,至少都有128法,就是我們的思路要開闊,不要局限。
杏仁、麻黃怎么用,合起來是三拗湯用來治療喘證,如果是身痛而喘,我們就用麻黃湯,如果熱多寒少,我們用麻杏石甘湯,石膏是陽明之藥,麻杏石甘湯已是接近陽明、太陽與陽明交界了。葛根也是陽明之藥,但是和這個(gè)不太一樣,石膏重在肺胃之熱,葛根重在解肌,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,說明肌肉在痙攣,所以太陽經(jīng)合并、陽明病合并,加入葛根解決肌肉痙攣問題、胃腸瀉的問題,半夏解決嘔的問題。越婢湯,麻黃重在治喘,麻黃甘草湯可以治水、治喘、而且可以救命,我們的三拗湯就是一個(gè)強(qiáng)心劑,千金、外臺(tái)叫他返魂湯。李可老講“一切外感都有正氣之虛!”就是世界上的一切疾病都是正氣先虛,本氣先虧,什么是本氣?就是少陰之陽氣,他創(chuàng)了一個(gè)方子,叫麻細(xì)梅參湯,麻細(xì)恢復(fù)陽氣,祛除外邪,又有烏梅人參防止麻黃過于耗散,治療一切外感病,老年人多用。
另外,張仲景的方子,麻黃附子連用,麻黃加連翹,麻黃加薏苡仁,麻黃加蒼術(shù)為濕家之方,麻黃加五味子等等,我們知道張仲景白術(shù)是蒼術(shù),而張錫純一般是蒼術(shù),我們?cè)凇逗蛣┚址健防锩娴恼{(diào)和理中湯用蒼術(shù)。盧崇漢先生用四逆湯的時(shí)候,也有很多用附子生姜甘草,盧氏家族用姜用的很好,包括生姜、干姜、炮姜、煨姜等等。桂枝、芍藥即桂芍合劑,為解表和里之藥,不但外和營衛(wèi),還可以內(nèi)調(diào)陰陽,但外感的中焦受累的時(shí)候用桂枝建中湯制劑,內(nèi)傷的話用黃芪建中湯?;蛘哂盟幉灰粯?、思路是一樣,或者是量的不同,或者一個(gè)比一個(gè)峻猛,所以大家要從病人身上和自己身上體驗(yàn)它,所以中醫(yī)一定要自己服中藥,自己有病不用中藥,只給病人用中藥,那一定不是中醫(yī)!我們知道桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、桃核承氣湯,一定要知道張仲景是怎樣用它的,一定要看《藥征》,才能夠理解他,看《藥征》才能夠理解張仲景的用藥,看《神農(nóng)本草》是不行的。葛根是陽明之藥,張仲景用之是很單純的,太陽陽明合病,瀉的、嘔的,我覺得葛根湯這張方止瀉也效果好。桂枝加葛根湯,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,緩解肌肉痙攣可以用它。桂枝這個(gè)解肌之劑,桂枝本身就可以外治內(nèi)調(diào),有雙重的本事,治內(nèi)可以調(diào)陰陽、治外可以調(diào)和營衛(wèi),建中亦可以。這是麻黃葛根、芍藥葛根,還有芩連葛根湯,如果我們用柴胡,還要掌握柴胡劑之用法,張仲景講柴胡劑“但見一證便是,不必悉具”,但是不能看到“口苦、咽干、目?!本陀貌窈鷾?,可以用清相火之劑的黃芩湯。如果真正柴胡劑適應(yīng)癥的話,應(yīng)見“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”的柴胡四癥,而且張仲景告訴你具體的用法用量,柴胡用8兩為120g為一日的量,分三次服。柴芩夏是少陽之劑,是張仲景的用意,它是內(nèi)清相火、外解樞機(jī)的藥物,用柴胡劑以后,達(dá)到清相火的程度才行。柴胡桂枝湯,能夠開通腠理、通達(dá)陽氣,現(xiàn)代的大柴胡湯就是少陽陽明之劑,可以用來解決現(xiàn)代胰腺炎、膽囊炎等疾病,甚至有些代謝病,黃煌老師用柴胡劑用得好,可以去學(xué)習(xí)。四川的江爾遜也是一位擅長使用柴胡劑的醫(yī)家,大家可以看看他寫的東西。小柴胡湯治療外感遷延不愈的用之效果也是很好的,我自己有一個(gè)體會(huì)是外感遷延不愈,可以用柴胡劑,正如張仲景講的“病十日已去,其脈浮細(xì),嗜臥”的可與小柴胡湯。內(nèi)傷雜病久治不愈不愈的,我建議用烏梅劑試試,如果有興趣可以看看《千金方》,《外臺(tái)密要》里面也有很多烏梅劑,請(qǐng)大家慢慢體會(huì)。
石膏是陽明經(jīng)表之藥,白虎加人參湯治熱盛津傷,大小柴胡湯解決膽火,四肢冰冷、脈絕用四逆加人參湯,治療熱痹用桂枝石膏、柴胡等等。大黃、芒硝,這些我給大家列出,請(qǐng)大家思考,如果都詳細(xì)講也講不完,大家體諒一下,我講講大黃與芒硝,這對(duì)藥能解決什么問題,大黃桂枝解決什么、大黃加附子又干什么。
干姜是溫太陰之藥,加附子、加白術(shù)、加桂枝又是解決什么的,這要一個(gè)個(gè)地去想與思考、病人身上去試驗(yàn)它,積累一些經(jīng)驗(yàn),為什么老中醫(yī)就吃香,就是經(jīng)驗(yàn)豐富,書是不管用的,有句話不是說“理論是灰色的,生活之樹長青!”
附子是少陰救命之藥,四逆湯在《湯液經(jīng)》里面已有,四逆實(shí)際上是少陰太陰合病、三陰合病或者先后共治,或者配麝香,附子干姜怎么用、附子芍藥、附子山萸肉、附子人參怎么用等等?我這里面(PPT)寫出來,都是張仲景《傷寒》、《金匱》用過的。
烏梅為厥陰之藥,烏梅和附子、干姜、細(xì)辛、川椒、桂、人參、當(dāng)歸、黃連、黃柏等等怎么用,烏梅為厥陰之藥、山萸肉也是厥陰之藥,要體會(huì)五味子的作用、要看生脈散的功效;山萸肉為斂陰之藥;細(xì)辛這個(gè)名聲不好,但是效果非常的好,值得大家冒風(fēng)險(xiǎn)、簽字,細(xì)辛不過錢,但李老的用量就很大,劉沛然寫了一本《細(xì)辛與臨床》,2006年李老送我一本,里面細(xì)辛最大的量用到120g,而且很多是后下,但可以解決很多問題。對(duì)超大劑量最后我寫了一句“有李可的膽識(shí)則可用,無李可的膽識(shí)則萬不可用”,有些時(shí)候不是用藥的關(guān)系,可能是其他方面出問題了,你講不清楚,現(xiàn)在的醫(yī)療體制對(duì)我們不利,說不清楚的就算在我們頭上,人家想賴到你身上,現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境又不替醫(yī)生說話,你只好自己謹(jǐn)慎!
這里我講的5-3-2單位都是指兩,要求經(jīng)方一定要知道用量,桂枝湯,如桂枝三兩、芍藥三兩、大棗12枚(切),還有芍藥甘草湯、麻黃湯、麻杏石甘湯里面的具體用量,我們?cè)谏蠈W(xué)的時(shí)候,老師也是講了用藥,沒有量,但沒有具體的用量是學(xué)不好經(jīng)方的。尤其是經(jīng)方,一定心里要有這樣的一個(gè)概念,中醫(yī)是有量效關(guān)系的,你不用夠量是等于沒有效、超量也就中毒。我們心里一定要清楚用量、煎煮法,藥物的品質(zhì)、來源,一定要熟悉你的用藥,正如當(dāng)兵的要知道武器的好壞才能打好仗,所以不知道用量,只知道開方,隨便開1兩、2兩的這不叫醫(yī)生,李老的方子很多用1兩等于15.625g。
接下來講經(jīng)方方證,講到哪里算哪里。這些經(jīng)方你們得自己去體味,學(xué)經(jīng)方一定要有背的功底,有這個(gè)背的功底,才可以信手拈來,知道葛根湯要知道來源于哪個(gè)條文,知道這個(gè)真武湯是干什么的。
要知道方外有方、方內(nèi)有方。方外有方,大家都知道的是傷寒論類方、類聚方,即桂枝湯加減等;方內(nèi)有方,知道小柴胡湯加減法,張仲景說過這個(gè)問題,若胸中煩而不嘔,去半夏、人參、加瓜蔞實(shí)一枚;若渴者,去半夏,加人參,合前成四兩半,瓜簍根四兩;若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人參,加桂三兩,溫復(fù)取微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升,干姜二兩。但癥狀變化了,方也變了,一個(gè)小柴胡湯演變成多少的方劑出來。方外有方、方內(nèi)有方,舉例桂枝湯類,你要知道哪種適合用哪個(gè)方,那就簡單了。如果說你的目標(biāo)很宏大,能夠把幾百個(gè)方子了然于胸中,太難了。理中湯為方內(nèi)之方,若臍上筑者,腎氣動(dòng)也,去術(shù)加桂四兩;吐多者,去術(shù),加生姜三兩;下多者,還用術(shù);悸者,加茯苓二兩;渴欲得水者,加術(shù),足前成四兩半;腹中痛者,加人參,足前成四兩半;寒者,加干姜,足前成四兩半。你要學(xué)會(huì)理中湯,不僅是記住四味藥,一定把加減搞清楚。這個(gè)類方太多,大家有興趣自己再看,建議以類方為版本,現(xiàn)代黃煌、錢超塵又把日本的漢醫(yī)學(xué)經(jīng)書整理出來了,只是把張仲景的東西打亂了,以類方的放在一起,這個(gè)思路是非常有價(jià)值的,沒有一個(gè)字、一句話的創(chuàng)新,除了序言之外,沒有創(chuàng)新,是非常有價(jià)值的書。最有價(jià)值的是思路。思想、思路是寶貴的東西,像我們醫(yī)院,以文化為最高檔次的東西。
下面不能給大家詳細(xì)地講說,請(qǐng)大家自己回去看的。至少《傷寒論》的方、最好拿《傷寒論類方》作為版本,背熟它,承氣湯、桂枝類、理中類、四逆湯類、麻黃湯類等等要記住這些。一定要把桂枝湯煎煮法記住,其他可以參照桂枝煎煮法,“以水七升、微火煮取三升,去滓,適寒溫……”有汗出可以把剩下的藥物都給倒了,李老也是這樣用方的,不是說我給你開三劑,你就一定服用完,病除了藥即中止,我們一定要理解張仲景的方義。現(xiàn)在我們用張仲景的方子一般煎煮兩次,但張仲景一般是煎煮一次的,3次分溫服用。
李可的淵源是張仲景,大家都認(rèn)為李老是火神派,稱之為扶陽學(xué)派的主席,但李老從不認(rèn)為自己是扶陽派,而是自稱為“古中醫(yī)學(xué)派”。這個(gè)古中醫(yī)學(xué)派也不單純是仲景派。李老認(rèn)為大病重病寸口難評(píng),急危重癥都要取下三部脈象,趺陽太沖太溪,看肝氣是否散、腎氣是否足、胃氣是否旺盛,若胃氣除中,就是要沒命了;若少陰太溪脈厥、脈無也是死癥;在《傷寒論》能夠從整體上把握。故“急危重癥,寸口難評(píng)”,要靠下三部脈,沒有心電圖等儀器的時(shí)代,靠的是以脈去把握人體的生命的,像少陰之脈若脈細(xì)微欲絕,現(xiàn)代可以有心電監(jiān)護(hù),在沒有條件下,脈的下三部發(fā)揮著很大作用。
關(guān)于仲景經(jīng)方藥量的問題,就簡單提一下,1兩合15克比較合適,如果大家有興趣,可以看看《經(jīng)方劑量揭秘》這本書,里面有詳細(xì)的解說。李老的、現(xiàn)在我們的教材、科學(xué)研究也好,支持是1兩15克左右,這是與《藥典》用量違反的,張仲景的用量也是違反《藥典》的、違法的,是要坐牢的。所以這個(gè)環(huán)境一定要改變。
這些是李老的御筆、親手寫的字,李老的學(xué)術(shù)思想的核心是重陽氣的,他寫道“一身皮毛經(jīng)絡(luò)、五臟六腑、五官九竅,但有一處陽氣不到便是病”,“陽虛者十占八九,陰虛者百不見一”,“寒濕為害,十占八九”。李老的學(xué)術(shù)創(chuàng)新,經(jīng)方這方面的,比如說六經(jīng)伏寒、三陰同病、統(tǒng)雜病于六經(jīng)、培源固本,張仲景附子的用量很大,李老的用量更大,尤其是在破格救心湯的部分,為什么起名破格救心湯?破的就是張仲景的格,李老的以炮附子代生附子至少是100g起步,他有破格的四逆湯,破格的理中湯稱大理中湯,大家可以合適用之。
李老到底屬于什么學(xué)派,他自定為古中醫(yī)學(xué)派,古中醫(yī)學(xué)的概念是什么?是在漢唐以前、除了如湯液經(jīng)、仲景醫(yī)學(xué)、千金、外臺(tái)部分內(nèi)容以外,主要是指漢唐以前經(jīng)方學(xué)派的東西。我現(xiàn)在在讀《千金》《外臺(tái)》,孔子先生講“四十不惑”,我們達(dá)不到這個(gè)境界,我這是“四十而惑”,是很多東西想不明白為什么,為什么療效不怎么好,還是達(dá)不到仲景的療效,不僅我是這樣,即使是李老本身也一樣,老人家的思想也是不斷地在更新、吸收更多的東西,他原來附子用熟附子、炮附子,現(xiàn)在用生附子、天雄片,原來用大定風(fēng)珠治療帕金森病,現(xiàn)在用真武湯。為什么會(huì)這樣,這說明了李老到現(xiàn)在還在不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí),在發(fā)展。任繼學(xué)先生曾講“60多歲才真正明白中醫(yī)”,確實(shí)很多人,接近退休的年齡才感到剛剛明白,還要繼續(xù)往下走。經(jīng)方藥學(xué),不要以為就是《神農(nóng)本草》,我們要讀《藥征》、《續(xù)藥征》、《本經(jīng)疏證》,如果是古中醫(yī)學(xué)要讀彭子益。
中醫(yī)大證的思路,李老這幾年在會(huì)議上做了講演,認(rèn)為代謝病,如糖尿病、高血壓病、高血脂癥、高尿酸血癥,是三陰統(tǒng)于太陰,重點(diǎn)用附桂理中;免疫病是邪伏三陰,托透法為主,用麻附細(xì)為底;中風(fēng)病,是正虛邪中,小續(xù)命湯、續(xù)命煮散、三生飲、蘇和香丸斟酌其用;晚期腫瘤,但扶其正,用附桂理中、陽和湯為底。李老有一句話:“但扶其正、任邪自去”;肺心病,呼吸系統(tǒng)疾病,陽虛痰飲為病,以小青龍湯加附子,麻附辛加四逆湯;甚至對(duì)于尿毒癥,麻附辛湯方;心衰,破格救心湯;風(fēng)心病,烏頭湯;冠心病,瓜蔞三方,丹參飲、四逆湯等等,這些都是近幾年李老的研究,在東莞的講演或者其他會(huì)議中展現(xiàn)出來的。這些秘籍,大家可以跟蹤。李老是最不保守的,把一顆心捧出來奉獻(xiàn)給大家。這些都是李老的東西(PPT上的內(nèi)容),我喜歡收藏李老原汁原味東西,故用照相機(jī)都拍下來。將來我想出一本李老的醫(yī)案集,不是word文檔、正體、楷體,而是李老的御筆,親筆寫下的,如果用word文檔,就沒有可信度,還有李老的醫(yī)案,我們就按六經(jīng)來編輯。
還有,盧門四逆法之意義,主要是桂枝法、四逆法,其要在于剝除四逆,反逆為順也,何者為四逆,逆四氣也。四逆除,則返本還圓,生命方可持續(xù)也。為除四逆,故有桂枝法之接引也。上次有個(gè)同學(xué)提問,四逆法能否解決一切問題?白虎證就是白虎證,不能用四逆來搞。只能說四逆是求本,解決扶本的方法,而不是解決一切疾病的方法,決不能用四逆去治白虎證,而是把思路放寬,治什么用什么,盧門比較善于使用四逆法,像“扶陽抑陰”、“用陽化陰”、“迎陽歸舍”都屬于四逆法;還有盧氏家族的用法,先開中焦,陽氣通路解決了,然后從中焦能夠上下互相暢通,從而解決這些問題,先把中焦開放、陽氣通路打開,這是運(yùn)用四逆法的前提。
江爾遜、余國俊對(duì)柴胡類方用的非常好,龔志賢對(duì)烏梅丸類方用的非常好。這是盧崇漢先生對(duì)紅斑性肢痛癥的病例,這是黃煌的病例,他主要是體質(zhì)辨證,桂枝體、柴胡體,還有方證藥征,感覺不錯(cuò),希望大家讀讀。
現(xiàn)代中醫(yī)教育是有問題的,培養(yǎng)的學(xué)生大多沒有經(jīng)典的功底;最要緊的是對(duì)中醫(yī)缺乏自信;第三是統(tǒng)一教材、照本宣科、幾無個(gè)性,都是內(nèi)科派,沒有個(gè)性,沒有創(chuàng)新,像李老多用仲景六經(jīng)方藥,極少用內(nèi)科的方子,卻能治??;所以一定要保持中醫(yī)藥大學(xué)的個(gè)性,個(gè)性是中醫(yī)的生命力。
我推薦幾本書:《輔行訣臟腑用藥法要》它是《湯液經(jīng)》的節(jié)略本;《本經(jīng)疏證》、《藥征》、《傷寒來蘇集》、《傷寒論類方》、《類聚方》、《經(jīng)方例釋》、《千金方衍義》;尤其是左季云的《傷寒論類方匯參》、《雜病治療大法》;彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》;李可、孫其新的書。我們可能創(chuàng)辦李可中醫(yī)學(xué)校,李可中醫(yī)方劑學(xué)、中醫(yī)治療學(xué)、中醫(yī)醫(yī)案匯編等等。李老的療效是好的、值得肯定的,尤其是李可是目前在經(jīng)方的用法用量上最貼近張仲景中醫(yī)大家,李可的療效就是張仲景的療效。
謝謝大家!
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