湖北中醫(yī)藥大學(xué) 梅國(guó)強(qiáng)教授
今天我主要講柴胡溫膽湯在臨床上能夠用于哪些方面，運(yùn)用規(guī)律如何。這里一共講了六個(gè)問(wèn)題。
1、樞機(jī)不利，痰熱上擾清竅
我剛才講到，痰熱或濕熱之邪隨氣機(jī)的升降，無(wú)處不到，所以向上可以干擾清陽(yáng)、干擾清竅，為什么說(shuō)它向上干擾清竅呢，在中醫(yī)學(xué)有關(guān)濕熱、痰熱的篇章里面都有論及，我這里結(jié)合傷寒論再加以剖析。手足少陽(yáng)經(jīng)脈皆上頭，皆與耳、目等清竅有關(guān)，若樞機(jī)不利，膽火上炎，或者有濕熱熏蒸于上，則頭、目、耳這樣一些清虛之地就無(wú)從清虛了。清虛之地一定要清虛?。∮械牟∪酥v頭腦不清醒，為什么會(huì)不清醒，當(dāng)然有一部分病人不清醒不是因?yàn)檫@個(gè)原因，但有的病人就是這個(gè)原因。清虛之地為痰熱上擾，為膽火上炎，不能清虛，所以發(fā)生一些癥狀。況且手少陽(yáng)三焦為水火氣機(jī)游行出入之所，故少陽(yáng)火郁，以致三焦水火運(yùn)行失常，因?yàn)樯訇?yáng)三焦運(yùn)行失常，水火氣機(jī)也就運(yùn)行失常，或者三焦為濕熱所阻，則膽火郁積而發(fā)，手少陽(yáng)三焦不利，水火氣機(jī)不能正常的運(yùn)行。那么膽火如何呢？膽火為相火，大家如果有興趣的話，翻開朱丹溪的《格致余論》，里面專門有一篇叫做相火論，說(shuō)相火寄生于肝腎二部，游行于膽、膀胱與三焦之間。現(xiàn)在三焦為濕熱所阻，那么膽火能不能正常的舒展調(diào)達(dá)？肯定是不行的，所以膽火就郁積而發(fā)，或者二者相互為病，同時(shí)有先后之分，有的是先有三焦?jié)駸?，而使膽火上擾；有的是先膽火內(nèi)郁，而使三焦不利，產(chǎn)生濕熱；有的是兩者同時(shí)出現(xiàn)，或者二者互相為病以致濕熱上蒸，熱為濕阻，即此類病證之由來(lái)。這一類清竅不利的證候，是源于手足少陽(yáng)功能失調(diào)，以至于清虛之地?zé)o從清虛所出現(xiàn)的證候，我這里舉個(gè)例子，在處置方法上，這一類的方法也是很好的方法。
病案一
顏某，男，57歲，暴聾、耳鳴40天，經(jīng)西醫(yī)五官科檢查診斷為右耳感音神經(jīng)性耳聾，左耳雖然不是耳聾，但是聽力也下降，受到一點(diǎn)影響，頭部CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，右側(cè)肢體活動(dòng)較差，口黏而苦，舌質(zhì)紅，苔薄白滑膩。
耳聾，一般暴聾多屬于實(shí)證，突然耳聾的，短時(shí)間里面耳聾的，多半是實(shí)證，但也有少數(shù)可能也是虛證，那么漸進(jìn)性的耳聾有虛有實(shí)。此例起病突然，CT掃描結(jié)果是右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，大家不要以為CT掃描是西醫(yī)的專利，這是現(xiàn)代科技的產(chǎn)品，西醫(yī)可以用，中醫(yī)也可以用，中醫(yī)講望聞問(wèn)切，無(wú)奈何過(guò)去沒(méi)有CT，醫(yī)生的視力絕對(duì)達(dá)不到顱內(nèi)，用CT掃描之后，可以把它當(dāng)作望診的延伸，望診望不到，借助儀器來(lái)看到，可以當(dāng)作是望診的延伸。CT說(shuō)明基底節(jié)區(qū)有瘀血，腦梗塞不是有瘀血嗎？此實(shí)在其中，是實(shí)證，這一點(diǎn)足以證明有實(shí)邪存在。這個(gè)實(shí)邪是什么？瘀血。瘀血通過(guò)什么看到的？就是CT。當(dāng)然從宏觀望診當(dāng)中有些瘀血在外觀上是很難被發(fā)現(xiàn)的。脈弦，舌苔薄白滑膩，質(zhì)紅，乃少陽(yáng)風(fēng)火兼挾痰熱上擾之象，就是說(shuō)既有少陽(yáng)風(fēng)火上擾，又有痰熱隨著少陽(yáng)風(fēng)火上擾，亦為實(shí)邪之佐證。起病何以突發(fā)呢？分析這個(gè)病情，考察他七年之前曾經(jīng)患過(guò)一次腦梗塞，雖已臨床治愈，當(dāng)時(shí)治療后癥狀完全消失，可以繼續(xù)工作，也就沒(méi)有再治療，這是病后失調(diào)，病癥一好就馬上參加工作，疏于調(diào)養(yǎng)，況且到現(xiàn)在年近花甲，花甲之年，相火易動(dòng)，這個(gè)在一部分病人當(dāng)中，確是事實(shí)。朱丹溪講：“陽(yáng)常有余，陰常不足”。這個(gè)病人呢，是火動(dòng)，并非陰液不足。相火易動(dòng)，三焦不和，痰濕內(nèi)生，以致風(fēng)火兼痰熱上逆，血絡(luò)受損，清竅壅滯，故為暴聾，清竅不利了，所以發(fā)生突然的耳聾，而右側(cè)肢體活動(dòng)較差，少陽(yáng)和肝經(jīng)都行于人身之側(cè)，他一半的肢體活動(dòng)較差，我只是針對(duì)這部分病人而言，不是說(shuō)所有的半身活動(dòng)較差都與少陽(yáng)有關(guān)，如果要是這樣講法，那王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯就沒(méi)有辦法解釋了。為什么叫補(bǔ)陽(yáng)還五，為什么不叫還六？他說(shuō)人身的氣血十成，你阻完了五成，所以就半身癱瘓，把這五成恢復(fù)了，病就好了，所以叫做補(bǔ)陽(yáng)還五。那是另外一類病型，也是半身癱瘓，但就不能當(dāng)作少陽(yáng)的問(wèn)題看待，各有不同。大家看看在經(jīng)脈的走向上，《靈樞·經(jīng)脈篇》講膽足少陽(yáng)之脈有一條支脈，“從耳后，入耳中，出走耳前”，而三焦手少陽(yáng)之脈，“其支者，從耳后，入耳中，出走耳前”，而且還特別提到他的病癥，“是動(dòng)則病耳聾，渾渾焞焞”?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)少陽(yáng)所至為喉痹，耳聾，那就說(shuō)明病人耳聾，與少陽(yáng)經(jīng)脈有關(guān)，與痰熱上阻，損傷絡(luò)脈以致瘀血有關(guān)。
那么這樣分析病機(jī)就出來(lái)了，以上均可說(shuō)明手足少陽(yáng)與耳有生理聯(lián)系，而病癥之中均有耳聾之論述，綜合其病機(jī)為：樞機(jī)不利，三焦失和，膽火挾痰熱上犯清空，血絡(luò)瘀滯，故治以和解樞機(jī)。少陽(yáng)膽火上炎，樞機(jī)不利，所以要和解樞機(jī)，清熱化痰，活血通絡(luò)，這個(gè)處方就是柴胡溫膽湯加膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鱉。用蝎子、蜈蚣無(wú)非是既能驅(qū)風(fēng)又能通絡(luò)，還有一定的活血作用，那么配上了土鱉以后活血的作用就顯著增加。加減法很簡(jiǎn)單，如果脘腹脹的，加枳實(shí)、厚樸。共服藥3周，3周后除右耳偶爾輕度耳鳴以外，聽力都已恢復(fù)，余癥消失。當(dāng)然這個(gè)病人不是太重的，腔隙性腦梗也有很重的，如果是很重的病人，你說(shuō)三周把他治好，那就是亂吹。這個(gè)病人比較輕的，雖然比較輕，但病癥明顯，痛苦還是很多的，治療的效果是很好的。如果是重病，想3周內(nèi)達(dá)到這個(gè)效果是不可能的。
剛才講到這個(gè)病人的舌質(zhì)紅，苔薄白滑膩，這是痰熱或者濕熱內(nèi)阻一個(gè)明顯的象征，在四診當(dāng)中，舌質(zhì)舌苔的變化常常是比較穩(wěn)定的，它最能反映脾胃以及內(nèi)部所產(chǎn)生的濕熱，反映胃氣的強(qiáng)弱，有無(wú)濕熱的阻礙，對(duì)這一點(diǎn)觀察舌質(zhì)舌苔是非常重要的。對(duì)于舌質(zhì)舌苔的研究，我想大概到了清朝葉天士這個(gè)時(shí)代，已經(jīng)達(dá)到一個(gè)里程碑，盡管現(xiàn)在我們還在研究，但是超過(guò)葉天士的很少，有時(shí)候我們臨床用方，可能在某種條件下，就根據(jù)葉天士所講的某一種舌質(zhì)舌苔，就用某一個(gè)方，就能達(dá)到非常理想的效果。如一病人急性泌尿系感染，當(dāng)時(shí)住院治療。癥狀為尿頻、尿急、尿痛，發(fā)熱惡寒，頭痛，體溫39℃左右，脈當(dāng)然是數(shù)，而舌質(zhì)舌苔，舌周邊是紅的，中心苔黃，略干。就根據(jù)這個(gè)舌質(zhì)舌苔，當(dāng)時(shí)我就放膽的用了一個(gè)涼膈散。下焦的病什么要用涼膈散？葉天士講：四邊舌紅，中心或黃或白者，屬于膈間熱盛，急用涼膈散，清其無(wú)形之熱。它不能用滋膩的藥，這個(gè)病人發(fā)高燒就是用涼膈降散下來(lái)的，泌感的癥狀也隨之緩解。再如另一個(gè)病人，頭痛如破，惡寒，他是出差到云南的大山區(qū)里面，在那里就病了，送回到武漢，頭痛的很厲害，低熱，惡寒，舌苔白如積粉，在葉天士的《外感溫?zé)崞氛f(shuō)舌苔白如積粉，舌質(zhì)四邊是紅的，這是濕熱蘊(yùn)伏膜原，我就根據(jù)這個(gè)舌質(zhì)舌苔用了達(dá)原飲，這個(gè)病人的頭痛用了好多的方子都沒(méi)治好，就是用這個(gè)達(dá)原飲把他的頭痛治好了。這是題外，我們說(shuō)回來(lái)，無(wú)非為了說(shuō)明舌質(zhì)舌苔，特別是在外感病當(dāng)中，內(nèi)傷雜病也同樣重要。而現(xiàn)在有些中醫(yī)院、有些同志不大注意，把中醫(yī)病歷翻開，既沒(méi)有舌質(zhì)舌象的記載，又沒(méi)有脈象的記載，這是不合理的，這個(gè)重要的東西是不可以丟的。
處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓10g 炙甘草6g 膽南星10g 石菖蒲10g
遠(yuǎn) 志10g 郁 金10g 磁 石10g 全 蝎10g
蜈 蚣2條 土 鱉10g
病案二
王某，女，66歲，眩暈一月，行走時(shí)肢體震顫，耳有閉塞感，聽力下降，眼瞼困頓，飲食一般，二便尚可，舌苔白而略厚，脈弦緩。這個(gè)病人的癥狀很簡(jiǎn)單，最大的痛苦就是走路的時(shí)候不行，一邊走一邊震顫，因?yàn)檎痤澦圆桓易呗?，沒(méi)有人扶持的情況下，他怕跌跤，60多歲的人了，所以不敢走路了。拿著碗吃飯不能持久，抖，拿筷子剛開始幾下可以，后來(lái)就不行了，抖的厲害，菜都抖掉了。這個(gè)病雖然不算重病，但是也很令人惱火，因?yàn)椴荒芑顒?dòng)啊，不是不能走，而是心里的一種恐懼感，身體震顫，怕跌跤以后加重病情。
現(xiàn)在我們就根據(jù)這樣一個(gè)病情，討論有關(guān)的眩暈的問(wèn)題。關(guān)于眩暈一證，一般有三大學(xué)說(shuō)，三大學(xué)說(shuō)里面《內(nèi)經(jīng)》占了兩個(gè)，一是從虛論，這里選擇了一段比較有代表性的，“髓海有余，則輕勁有力，自過(guò)其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”，腦為髓海嘛，故后世醫(yī)家多從虛證立論，說(shuō)“無(wú)虛不作眩”，這應(yīng)該起始起于《內(nèi)經(jīng)》，一直到今天，從虛立論還是臨床有效之法。如果真正是因?yàn)樘摀p，補(bǔ)虛當(dāng)然是最好的方法。當(dāng)然補(bǔ)虛方法也很多，是陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛，五臟六腑是哪一臟腑有虛，補(bǔ)法都不同，這是一大類。另外一個(gè)是從風(fēng)立論的，這個(gè)就少一些，主要表現(xiàn)在《至真要大論》里面的病機(jī)十九條，其中講到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。到了金元時(shí)期，劉河間對(duì)這一條大為提倡，認(rèn)為眩暈之類的病證都是火熱上炎引起的，不僅是大力提倡發(fā)展了這一學(xué)說(shuō)，而且創(chuàng)制了一些有效的方藥。同樣也是在金元時(shí)期，朱丹溪另辟奚徑，獨(dú)創(chuàng)新說(shuō)，自己創(chuàng)立了一個(gè)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為由于痰或痰火上擾可以引起眩暈，痰火上擾清竅，以致眩暈不寧，所以有人就把這個(gè)學(xué)說(shuō)稱為“無(wú)痰不作?！薄o(wú)虛不作眩，無(wú)風(fēng)不作眩，無(wú)痰不作眩，直到今天對(duì)于眩暈這一類的病，只要掌握這三方面，應(yīng)該說(shuō)思過(guò)其半矣。到了明代的張景岳，他是一個(gè)忠經(jīng)派，是注解《內(nèi)經(jīng)》的一個(gè)名家，他除了著有《景岳全書》以外，還著了一本《類經(jīng)》，將《內(nèi)經(jīng)》進(jìn)行分類，他對(duì)于因風(fēng)、因痰這兩個(gè)派都有微詞，就是批評(píng)的意見很多，特別是批評(píng)李東垣，說(shuō)《內(nèi)經(jīng)》上沒(méi)提過(guò)因痰而眩的，《內(nèi)經(jīng)》只有因虛而眩，因風(fēng)而眩，況且因風(fēng)而眩的很少，被劉河間夸大了，對(duì)于劉河間的夸大他也批評(píng)。我個(gè)人認(rèn)為，在學(xué)說(shuō)的發(fā)展道路上，常常是一波幾折，況且有些問(wèn)題在當(dāng)時(shí)不一定是很清楚，后人可能更加清楚。這三種學(xué)說(shuō)形成三足鼎立之勢(shì)，缺一不可，在目前的中醫(yī)臨床上這三者都是有用的，都是有效的，都是好方法，不要互相抵觸，可以并存不悖，這更加符合臨床的需要。
由此可見，此例眩暈、耳鳴當(dāng)屬少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦失和，風(fēng)痰上擾，兼瘀血阻滯，像這一類的病證中，完全沒(méi)有瘀血的很少。但是要說(shuō)有瘀血，又很難拿出瘀血的證據(jù)，是哪個(gè)地方有瘀斑？還是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征？這個(gè)在宏觀上不太容易看出來(lái)。今天上午查房的時(shí)候就有同事提出來(lái)，你說(shuō)有瘀，這個(gè)瘀在什么地方？我認(rèn)為“病久入絡(luò)”，病程過(guò)久，這個(gè)病邪就影響血液和脈絡(luò)，影響的結(jié)果就是形成瘀血。如果說(shuō)這個(gè)瘀血從宏觀上就可以被你發(fā)現(xiàn)，那么葉天士何必有病久入絡(luò)這個(gè)結(jié)論呢？看都看出來(lái)了，有瘀血就是有瘀血，久也是有瘀血，不久也還是有瘀血。那是因?yàn)槿~天士從臨床上體會(huì)到了，病久的人從四診上很難發(fā)現(xiàn)他有瘀血的象征，而用了活血化淤的藥，確實(shí)提高了療效，所以他得出了病久入絡(luò)的結(jié)論。我說(shuō)這個(gè)病人有瘀血，主要就是根據(jù)這個(gè)思想。
上面那些癥狀不多，也沒(méi)有什么瘀血象征，就是根據(jù)他病久，絡(luò)脈不通，所以就采用了這個(gè)柴胡溫膽湯的方法，開了7劑。服3劑之后，眩暈好轉(zhuǎn)，她很高興，說(shuō)眩暈好多了，只是耳鳴有反復(fù)，有時(shí)候輕了，有時(shí)候重了，特別講到睡覺(jué)的時(shí)候，如果睡著了她就不暈了，起床下來(lái)活動(dòng)一下以后也不暈了，就是剛剛要睡下去的時(shí)候頭暈，那一陣兒暈，早上要起來(lái)，從床上起來(lái)穿衣服的時(shí)候，她就很暈。在二診的時(shí)候，我就考慮到剛剛起床、剛剛臥下去，或者剛剛坐下去，由坐位剛剛起來(lái)，在這個(gè)時(shí)候頭暈，就有點(diǎn)象《傷寒論》第67條講的苓桂術(shù)甘湯“氣上沖胸，起則頭?！薄Ｆ饎t頭眩是表明體位有改變，最簡(jiǎn)單的就是說(shuō)，由坐位站起來(lái)頭暈，那么起床算不算起？由站立位去睡覺(jué)，那么睡下來(lái)就暈，我認(rèn)為這都屬于起則頭眩的范疇。前面的痰熱有所緩解，熱輕之后，可能濕邪或者水飲還存在，所以我就給她換方了，不再繼續(xù)用柴胡溫膽湯，而是用的柴胡苓桂術(shù)甘湯，所以復(fù)用經(jīng)方便是新法啊﹗小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯這兩個(gè)方子合并，就完全是新方，其實(shí)與溫膽湯合用也是新方法。改用這個(gè)方法收效還是比較好，吃藥不到一個(gè)月，癥狀基本消失。
處方一：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 僵 蠶10g
蟬 衣10g 膽南星10g 萊菔子10g 鉤 藤30g
全 蝎10g 金剛藤30g
處方二：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g
茯 苓30g 桂 枝10g 焦 術(shù)10g 炙甘草6g
全 蝎10g 蜈 蚣2條 萊菔子10g 鉤 藤30g
土 鱉10g
2、樞機(jī)不利，痰熱上犯心竅
《靈樞·經(jīng)脈篇》講三焦手少陽(yáng)之脈，“入缺盆，布膻中，散落心包”，這就說(shuō)明手少陽(yáng)三焦的經(jīng)脈直接絡(luò)于心包，網(wǎng)絡(luò)在心包上，心主手厥陰心包之脈，“下膈，歷絡(luò)三焦”，手厥陰心包和手少陽(yáng)三焦經(jīng)是互為網(wǎng)絡(luò)，而且為表里關(guān)系。另外在《靈樞·經(jīng)別篇》講“足少陽(yáng)之正……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽”，這條經(jīng)脈一直達(dá)到心，足少陽(yáng)的別脈不僅是上肝，而且貫心以挾咽，可見手足少陽(yáng)之脈與心或心包有密切的聯(lián)系。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，不論是手少陽(yáng)，還是足少陽(yáng)，膽火上炎也好，或三焦?jié)駸峄蛱禑嵘戏?，擾亂心竅，而有心或心包的病情，如心神不安等，自在情理之中，臨床上也可以得到證明。
病案三
張某，女，22歲，精神失常5年，久治不愈，以至形體高度肥胖，她不是一貫肥胖，而是得了精神病以后慢慢的胖起來(lái)，高度肥胖。來(lái)診的時(shí)候已經(jīng)患病5年，此時(shí)癥狀主要是精神沉寂，或少言寡語(yǔ)，或者獨(dú)坐，囈語(yǔ)呢喃，一個(gè)人在那里嘰里呱拉不知講什么，總在講，或哭笑無(wú)常，妄言、妄聽、妄想，飲食倍增，若有所動(dòng)則行為怪異，演員都不一定能演出她那種動(dòng)作來(lái)，有時(shí)語(yǔ)言清楚，有時(shí)候語(yǔ)言錯(cuò)亂，但畢竟是清楚的時(shí)候少，詞不達(dá)意。脈沉緩，舌苔白薄。一直在西醫(yī)精神科看病，用藥不詳，大概用的也就是比較強(qiáng)烈的抗憂郁的這一類藥，但病情始終如故，5年來(lái)西藥未斷，她這個(gè)病情呢，原來(lái)是狂躁，現(xiàn)在雖然不狂躁了，但5年來(lái)病情沒(méi)有緩解。
上述病情顯見是風(fēng)木疏瀉失常，膽氣不主決斷。把前面的癥狀拿來(lái)看，風(fēng)木是疏泄失常，不用再一個(gè)個(gè)的解釋。膽本來(lái)是主決斷的，現(xiàn)在膽氣為什么不主決斷呢，就是因?yàn)樘禑嶙栝]的關(guān)系。久病而形體肥胖，多食少動(dòng)，則痰熱內(nèi)生，挾木火之氣，上犯心竅，擾亂心神。這一點(diǎn)應(yīng)該是很明確的，她長(zhǎng)得很胖，食量很大，吃的很多，又很少動(dòng)，所以體型越來(lái)越胖。這個(gè)病機(jī)呢，我作了如上的分析，于是就用了柴胡溫膽湯，不過(guò)這個(gè)加減的藥里面有膽南星、白芥子、萊菔子、大黃。為什么呢？因?yàn)樗蟊愀山Y(jié)，有時(shí)候一周都不解大便。開始用大黃量是8g，在武漢那個(gè)地方多數(shù)人對(duì)大黃的耐受性不強(qiáng)，用8g很多病人就會(huì)拉肚子，一天就好幾次。但她用8g簡(jiǎn)直一點(diǎn)作用都沒(méi)有，逐漸加到15g，才有一天一次大便，成形的。郁金、土鱉，顯然是為了活血，道理就是5年的病情，就是根據(jù)這一點(diǎn)，病久入絡(luò)，絡(luò)脈有瘀血；茯苓、陳皮，若痰多苔厚的，她苔有時(shí)薄有時(shí)厚，苔厚的時(shí)候就加竹茹、枳實(shí)；若大便已經(jīng)通調(diào)了，就去掉大黃加桃仁；如果胃痛，就加玄胡、川楝。
斷續(xù)治療三月余，共服藥64劑，病情逐步好轉(zhuǎn)，思維慢慢清晰，幻覺(jué)等癥狀消失，語(yǔ)言表達(dá)恰當(dāng)，能夠和她的母親交流感受，偶爾還有心煩。以后這個(gè)舌苔變薄了，原有的癥狀逐漸改善了，到了這個(gè)程度，還繼續(xù)用柴胡溫膽湯？你說(shuō)她痰在何方呢？除了她長(zhǎng)的胖以外就沒(méi)有別的解釋了。所以后來(lái)我就換成了柴胡加龍牡湯。大家知道按照《傷寒論》的記載，這張方最主要的癥狀就是“胸滿煩驚”，胸悶、心煩、驚悸不安，容易受驚嚇。顯然這個(gè)病人符合柴胡加龍牡湯，當(dāng)然在里面還加了一些化痰與通心竅的藥，如石菖蒲、遠(yuǎn)志等。用這個(gè)方子也斷續(xù)治療了三個(gè)多月，病情尚屬穩(wěn)定，治療期間，雖仍服西藥，但加上中藥以后，精神失常的癥狀明顯緩解，這個(gè)效果是很明顯的。這個(gè)病人還是在服西藥，我不能說(shuō)這個(gè)效果單純是中藥的效果。不過(guò)大家想想在5年當(dāng)中，西藥除了把她的狂躁治好以外，那些精神失常的癥狀，5年未變啊，不能說(shuō)你用了西藥，這個(gè)中藥用得就不算數(shù)。像現(xiàn)在這種情況，她每天都在用西藥，5年病情未變，加上了中藥以后呢，病情能夠顯著緩解。另外我要說(shuō)明的是，這種病很難痊愈，而且容易反復(fù)，我不能奪天功為己有，不是說(shuō)這個(gè)病人我有多大的功勞，只是為了說(shuō)明這么一種治療方法，對(duì)某一類病情有效，只是為了說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。這種病人很容易受社會(huì)和心理因素的影響，如果哪一天受到強(qiáng)烈的刺激，很有可能再發(fā)。
處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g
煅龍骨15g 煅牡蠣15g 膽南星10g 白芥子10g
萊菔子10g 生大黃8~15g 郁 金10g 土 鱉10g
茯 苓30g 陳 皮10g
病案四
李某，女，13歲，月經(jīng)已經(jīng)來(lái)潮，心情抑郁，性格內(nèi)向，失眠逾半年，月經(jīng)延期而至，都是30多天，甚至40天一次月經(jīng)，半年來(lái)一共行經(jīng)只有四次，每逢經(jīng)期則心情抑郁，失眠等癥狀顯著加重，或者本來(lái)已經(jīng)緩解，來(lái)了月經(jīng)之后又發(fā)，要么就是因月經(jīng)而復(fù)發(fā)，要么就是因月經(jīng)來(lái)而加重，有時(shí)徹夜不眠，雙眼掣跳，記憶力下降，注意力難以集中，納差，脈緩，舌苔白厚膩。
這個(gè)孩子現(xiàn)讀初中，本來(lái)在小學(xué)階段還未行月經(jīng)，成績(jī)是非常優(yōu)秀的一個(gè)孩子，當(dāng)升上初中，來(lái)月經(jīng)之后，出現(xiàn)了這樣一個(gè)問(wèn)題，成績(jī)直線下降。孩子自己也著急，越著急就越睡不著，父母就比她更加著急。那么患者自月經(jīng)初潮以后就心情抑郁，性格內(nèi)向，每逢經(jīng)期就發(fā)病或加重，顯然是與肝膽氣郁，樞機(jī)不利有關(guān)；而記憶力減退，失眠，注意力不能集中，飲食較差，舌苔白厚膩，這個(gè)苔白厚膩就提供了一個(gè)體內(nèi)有痰熱或者濕熱的信號(hào)，當(dāng)屬痰熱內(nèi)聚，上蒙心竅，擾亂心神。故以和解樞機(jī)，清熱化痰為法。治療以后見效還是比較快的，因?yàn)樗≡诔醢l(fā)，剛月經(jīng)初潮以后的少女往往因此而在精神上有一定的改變，有的人最多心煩一下，自己心理調(diào)節(jié)就可以解決，而這個(gè)孩子呢，自己心理調(diào)節(jié)解決不了。那么當(dāng)然這不是一個(gè)器質(zhì)性疾病，可是正在學(xué)習(xí)期間的孩子，出現(xiàn)這樣記憶力減退，學(xué)習(xí)成績(jī)下降的問(wèn)題，如果不得到及時(shí)的治療，這個(gè)孩子初中階段那就大成問(wèn)題了。
處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 膽南星10g
萊菔子10g 天竺黃10g 黃 連6g 澤 瀉10g
煅牡蠣15g 建 曲10g
有醫(yī)生提出疑問(wèn)：這個(gè)舌苔和少陽(yáng)，這些癥狀怎么辨別？特別提出來(lái)第二個(gè)病例，肢體震顫的那個(gè)，舌苔白厚。這個(gè)我在文字上有所疏漏，今天上午查房的時(shí)候就有醫(yī)生問(wèn)到，這個(gè)病人痰是有的，濕也有，但怎么看出熱來(lái)呢？一般看舌不光是看舌苔，還要配合舌質(zhì)，只是我這里寫漏了，如果說(shuō)是痰熱，舌質(zhì)必然是鮮紅，所謂鮮紅就是比正常人的舌還要紅一些；要么就是深紅色，絳，所謂絳色，深紅色謂之絳，這個(gè)是寫漏了，痰濕痰熱，有時(shí)候在講課的時(shí)候頭頭是道，其實(shí)在臨床上觀察濕和熱，往往是露出某種苗竅，我們就決定它是痰濕或者是痰熱。如果舌質(zhì)不偏紅，我是不會(huì)把他當(dāng)作痰熱看待的，這點(diǎn)和大家申明一下。關(guān)于說(shuō)這個(gè)病與少陽(yáng)有關(guān)無(wú)關(guān)，那就是從經(jīng)脈，從主癥，從少陽(yáng)的部位，從少陽(yáng)的生理聯(lián)系上看，有哪些癥狀與少陽(yáng)有關(guān)，只要有那么一兩個(gè)或者二三個(gè)癥狀與少陽(yáng)有關(guān)的，那么這個(gè)方子里面就有可能出現(xiàn)柴胡、黃芩，而半夏呢，在溫膽湯里面也有，是兩個(gè)方子共有的。在所有的病例當(dāng)中，要想找出來(lái)與足少陽(yáng)或手少陽(yáng)有什么聯(lián)系，有什么區(qū)別，那首先要看足少陽(yáng)膽經(jīng)所主的部位，它是行于人身之側(cè)，其次還有足少陽(yáng)的主癥，從這幾方面來(lái)看。另外呢，所謂濕熱阻滯，濕熱在三焦之內(nèi)，引起三焦的阻礙，三焦也是少陽(yáng)啊，不要以為三焦就不是少陽(yáng)，手少陽(yáng)三焦的性質(zhì)還是屬火，固然它是水火氣機(jī)都運(yùn)行其間，但是它的屬性是少陽(yáng)，屬火，少陽(yáng)之上，火氣治之，中見厥陰，中見就是為表里的。所以風(fēng)木，如果從足少陽(yáng)膽來(lái)講，就是甲木，屬于陽(yáng)木，風(fēng)木最容易從火化，從火化可以只影響一經(jīng)，就是足少陽(yáng)膽經(jīng)，也可以影響與它同氣相求的手少陽(yáng)三焦經(jīng)，有時(shí)候手少陽(yáng)三焦經(jīng)出現(xiàn)了濕熱或痰熱阻滯，也會(huì)影響到足少陽(yáng)膽經(jīng)，那么這樣才有用柴胡的道理。柴胡、黃芩這兩味藥，如果把半夏算在一起，柴胡、黃芩、半夏這3味藥才具備小柴胡湯的基本框架。
3、樞機(jī)不利，濕熱下注
凡肝膽氣郁，均可導(dǎo)致樞機(jī)不利，而樞機(jī)不利之臨床表現(xiàn)，紛繁復(fù)雜，如婦科疾患多有此現(xiàn)象，又不可與內(nèi)科雜病等同看待。為什么說(shuō)不能與內(nèi)科雜病等同看待呢？因?yàn)橛行駸岬牟∽C或者說(shuō)濕熱下注，畢竟是婦科獨(dú)有之病，男科不可能有。所以在這個(gè)問(wèn)題上與內(nèi)科的辨證在總的原理上是相通的，但在具體的辨析上它又有不同，同中有不同，不同中又有相同。三焦?jié)駸峄蛘咛禑?，有彌漫三焦者的，三焦不分輕重，上中下三焦都為濕熱所彌漫，這是一種情況；有側(cè)重在某一焦的，例如上焦，痰熱在上焦，以咳喘為主，那就是上焦的病變了；還有中焦痞滿；濕熱下注，那當(dāng)然主要就是在下焦。濕熱下注不是男子沒(méi)有，男子有濕熱下注，但他表現(xiàn)的是男科疾患，或者是其它的內(nèi)科疾患，不是婦科疾患，我這里講的是婦科。這里講濕熱下注呢，是以下焦的濕熱為主，此等情形，其治法與前述之法，同中有異，大法相同，總而言之，要清化濕熱，或者清化痰熱，其側(cè)重在化解下焦的濕熱，加強(qiáng)分利。
病案五
徐某，女，44歲，經(jīng)期咽痛半年，每逢經(jīng)期就咽喉痛，近來(lái)經(jīng)期小便灼熱，婦科檢查的結(jié)果是外陰紅腫破潰，陰道感染。用西藥治療效果不是很理想，轉(zhuǎn)投中醫(yī)。癥狀還有尿頻尿急，腰脹，乳房脹痛，經(jīng)后頭昏，胃痛反酸，欲嘔，脈弦緩，舌苔淡黃略厚。
那么這個(gè)病人從舌苔來(lái)看，盡管是略微厚一點(diǎn)，但是黃苔，那說(shuō)明她有濕熱，這種舌苔已經(jīng)提示了這個(gè)象征。那么這個(gè)病人與少陽(yáng)有什么聯(lián)系？與肝膽之間有什么聯(lián)系？很顯然的，一個(gè)就是會(huì)陰部位，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，過(guò)少腹，直接循行于這個(gè)地方，而足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)為表里，這是問(wèn)題的一個(gè)方面。另外，乳房脹痛，足少陽(yáng)膽經(jīng)沿著乳房的外上方，一直到腋下，到乳房的下方，繞了一圈，腋下有一個(gè)穴位叫做“腋淵”，屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)的，說(shuō)明乳房某些問(wèn)題可以從肝經(jīng)來(lái)分析，在很多情況下也與足少陽(yáng)膽經(jīng)有關(guān)，這個(gè)病人為什么用小柴胡湯呢？她明顯的是乳房脹痛，是足少陽(yáng)膽經(jīng)在這個(gè)地方打了個(gè)圈，從外上方一直到外下方打了個(gè)圈，下部是“日月”這個(gè)穴位，為膽經(jīng)之募穴。這個(gè)病人為什么用柴胡??？為什么要疏肝疏膽?。克緛?lái)這個(gè)部位上就有聯(lián)系，從這一點(diǎn)來(lái)看呢，單純用化解濕熱的方子好不好？當(dāng)然可以了，在內(nèi)科或在婦科，可能用四妙了，或者是龍膽瀉肝湯了。請(qǐng)大家注意，龍膽瀉肝湯是否專治下焦?jié)駸?？有疏利肝膽的藥沒(méi)有？有吧？為什么有？就是因?yàn)檫@個(gè)部位與肝膽有關(guān)系，龍膽瀉肝湯不是專門的清熱化濕，清熱燥濕的，它照樣有疏利肝膽的成分在里面，這個(gè)與部位有關(guān)啊。綜觀此證，肝膽氣郁，樞機(jī)不利是顯而易見的，乳房脹痛，經(jīng)后頭昏，會(huì)陰破潰紅腫，陰道還有感染，那當(dāng)然有樞機(jī)不利，通過(guò)這些證候可以得到證明。那么濕熱之邪雖涉及到中焦和下焦，例如胃脘，她也有某些癥狀，但是以下焦的癥狀為重。病者的胃痛也不是太重，中焦雖然受到影響，但在次要地位，尚可容后再治，現(xiàn)在她急于要治好的是婦科病，所以我們分析她這個(gè)病情，還是以下焦?jié)駸釣橹鳎敲粗饕木褪乔褰庀陆沟臐駸帷?br>為什么用小柴胡湯？剛才講了，有幾個(gè)癥狀與肝膽氣郁有關(guān)，所以我們就用。況且柴胡、黃芩、半夏，這3味藥，它是個(gè)小柴胡湯，說(shuō)它能夠疏利少陽(yáng)，可以理解，如果稍微加減變化之后，這個(gè)方子何嘗不是疏肝之方啊，所以我們使用的就是柴胡溫膽湯。為了加強(qiáng)燥濕的作用，加了蒼術(shù)，正因?yàn)榧恿松n術(shù)，所以又合了一個(gè)平胃散，平胃散不是有蒼術(shù)、厚樸、陳皮嗎，多一味藥就多了一個(gè)方子。這一個(gè)處方就有3組處方組成，主要的就是小柴胡湯、溫膽湯、平胃散，后面的加減方就不再提了。7劑之后，外陰紅腫減輕，破潰已愈，無(wú)尿頻尿急，但小便有灼熱感，胃痛反酸，脈弦緩，舌苔淡黃略厚。于是原方黃連加至10g，加吳萸、廣木香，這樣又多了幾味藥，就又多了一個(gè)方啊。加了吳萸，前面有黃連，不正是左金丸嗎？所以我開方就喜歡這樣，從這一個(gè)方子里面拿掉一部分為我所用，從那個(gè)方子里面拿掉一部分來(lái)為我所用，我可能從幾個(gè)方子里面拿掉幾個(gè)相關(guān)的組成部分，為我這個(gè)病情的需要所用，我認(rèn)為這樣組成的方劑規(guī)則性比較強(qiáng)，確有一定的好處，比照搬一個(gè)方要好，至少是比較靈活。除了有這樣一個(gè)改變，就是因?yàn)樗陆沟臐駸嵋呀?jīng)得到明顯的緩解，但是又未根除，所以繼續(xù)使用原方，而現(xiàn)在下焦的問(wèn)題解決得差不多，那么中焦的問(wèn)題也要兼顧啊，她不是反酸，胃痛嗎？所以加了吳萸、廣木香之類的。
再就是用了外用藥，就是白頭翁湯加減。白頭翁湯里面是有黃連的，黃連比較貴，用量小了不起作用，用量大了整個(gè)處方就很貴。在武漢，30g的黃連有很多患者是承受不了的。可是我改變這個(gè)方法，不用黃連，而用30g的大黃，大黃是比較便宜的。殊不知，在外用方中大黃比黃連好，它清熱燥濕，收斂瘡口的作用比黃連好的多。另外就加了蛇床子、明礬，還有苦參。這個(gè)大黃不是加的，是用大黃來(lái)代替黃連?，F(xiàn)在來(lái)看，只要感染性的帶下增多，不管他是哪一種感染，細(xì)菌感染、霉菌感染、滴蟲感染，這個(gè)方子都是有效之方。用這個(gè)方子煎湯坐浴，每天兩次，一次煎的水要半臉盆，人完全坐到藥水里面，泡半個(gè)小時(shí)，中午用一次，晚上再加水煎一次，再泡半個(gè)小時(shí)，我認(rèn)為大概比用栓劑啊，比用潔爾陰之類的效果好。
到了三診的時(shí)候，有關(guān)婦科及泌尿系統(tǒng)癥狀均已消失，惟存胃痛反酸，這個(gè)時(shí)候只剩下中焦的問(wèn)題了。所以中下二焦的病證，隨著治療的進(jìn)程，有時(shí)候重點(diǎn)在下焦，下焦的問(wèn)題解決了之后就剩下一個(gè)中焦的問(wèn)題，所以就用了一個(gè)小陷胸湯。小陷胸湯在《傷寒論》里面講的很簡(jiǎn)單，說(shuō)“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。按就痛，不按就不痛，實(shí)際上如果是輕證，就是按之則痛，如果是重證，那不按他也痛。所以小陷胸湯治療痰熱中阻的胃病，多種胃炎啊，包括潰瘍，是一個(gè)很好用的一個(gè)方子，你愛加什么藥就加什么藥，因?yàn)樾∠菪販挥腥端?。如果濕熱中阻呢，就用小陷胸加枳?shí)湯，那也只有4味藥，反酸的用吳萸，多了一個(gè)左金丸在里面，要治熱痛加用金鈴子散，這幾個(gè)方加到一起無(wú)非10味藥出頭。所以我提出來(lái)介紹一下，用這個(gè)方子治療濕熱或痰熱中阻引起的胃痛，效果還是不錯(cuò)的。
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