江西中醫(yī)藥大學 姚梅齡教授
當歸四逆湯以通經和營為主，微具外發(fā)之力，以解厥陰經脈營血之表寒，主要針對的是厥陰營血分風寒痹阻的表證。何謂厥陰之表？此處所謂的厥陰傷寒表證，是指寒邪主要痹阻于厥陰經脈，當然包括一部分體表的組織，但主要痹阻在經脈，而尚未入里傷及厥陰肝臟和心包。也就是說，相對于居人體之里的臟腑而言，經脈屬表，更何況《傷寒論》所闡述的寒邪是由外寒所致。這個時候就不宜用四逆湯，不能用附子、干姜、吳茱萸、花椒這些藥，而要用解表的藥，否則不但事倍功半，還會變成壞病，一系列的問題都會出來，相火旺盛、燥熱傷陰，什么都會生出來，更談不上穩(wěn)定的療效。
那么厥陰表證如何確立呢？既然講厥陰表證，那為什么不講是太陽表證？或者講它是手太陰肺的表證？注意，太陽表證“脈浮，頭項強痛”，她一個都沒有，主證不具備，雖然有一部分血管神經性頭痛、偏頭痛或者巔頂痛，也會出現頭痛，但絕不是像第四例那樣一感冒就額角痛，它不是循太陽經脈所出現的癥狀。她也不會像太陽經以及手太陰肺經的表證，初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏，完全不一樣。也不像少陽篇的第二條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤、胸中滿而煩”，少陽經脈循耳前后，入耳中，所以少陽中風就耳鳴耳聾，到目外眥可以眼睛紅，就像西醫(yī)講的口眼咽感冒綜合癥，厥陰表證不是這樣的，不會兩耳無所聞，所以也不是少陽之表。它不是太陽之表，不是太陰之表，也不是少陽之表，甚至全身惡寒的癥狀都不突出，只是全身有點怯寒，像第二例的精神分裂癥穿棉衣，第一例身著厚褲厚衣，它不會表現成我們現在所講的惡寒。
那么它也沒有厥陰里證，從《傷寒論》350條的記載來看，當歸四逆湯所治療的患者有手足厥冷與脈細欲絕兩癥，與厥陰虛寒里證的臨床表現非常相近；同時，脈象到了“欲絕”的地步，一般也不可能浮，而只可能沉，臨床事實也證實適應于當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，多數脈沉，例如前面所舉病例，即使是相對單純的厥陰表證的例一和例二，其脈亦沉，這就更像里證，那么，如何與厥陰傷寒里證相鑒別呢？鑒別的要點就是《傷寒論》301條麻黃附子甘草湯所說的“無里證”，也就是說，適用于當歸四逆湯治療的厥陰傷寒表證，不具備對應的厥陰里證的主癥。比如與厥陰里寒的吳茱萸湯證相鑒別，厥陰表證沒有嘔逆、干嘔、吐涎沫、煩躁欲死，也無胃痛、腹脹痛、下利，無陽虛或亡陽之癥，如果有嘔吐、下利的話那就是合病了，那就是厥陰里寒了，就要加吳萸、生姜了，要加附子、干姜了。
它也沒有厥陰之里的陰陽錯雜這個特征，陰陽錯雜最常見的一個癥狀就是煩躁，我不知道大家有沒有注意過這個問題？“煩躁欲死”（308條）如何解釋？“躁不得臥”（243條）如何解釋？“躁無暫安時”（337條）又怎么解釋？其實煩和躁是不同的。陽就煩，如張仲景講烏梅丸證的蛔厥，厥陰病的蛔厥，靜而復時煩，厥陰病經常出現煩。陰躁是什么呢？躁是手足躁擾，好象手腳都沒地方放，四肢躁擾不安才叫躁。陰盛的就躁，陽盛的就煩，厥陰病陰陽錯雜，常見的就是陰陽相爭，它不但可以煩，而且可以躁，也可以同時出現，還可以煩躁欲死、煩躁不得臥。張仲景從臨床事實，從學理來分析，少陰病的吐利本來就是一個陰寒證，它突然轉得又煩又躁，是從少陰轉到厥陰了，這個時候用四逆湯就不如用吳茱萸湯，很多病人只要一兩天不死，少陰陽脫不出現，就會轉到厥陰的陰陽錯雜上去，像中毒性休克多數都是陰陽錯雜，四肢厥冷，高燒不止，舌苔焦黃。這個病人沒有陰陽相爭的煩躁證，所以就跟厥陰里證鑒別出來了。
那么它的診斷要點就是具備風寒痹阻經脈與營血痹阻之癥，而無明顯的里癥。
①寒痹厥陰經脈營血之癥：有受寒史；肢厥（包括手足厥陰冷、肢厥、手足清冷、指頭冷等）；手足皮膚色暗（包括手足皮膚暗紅或紫暗，指趾暗紅、手足或指趾暗黑等）；手足痛，或指節(jié)、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等諸癥，輕者遇寒則作，得熱則除；重者病終不除，然遇寒則癥劇，得溫則癥減。
②風犯厥陰經脈營血之癥：多有汗出當風史，或平時常臥寐吹風；肢麻（包括手足麻、指麻、指頭麻、臂麻、全身膚麻，甚至微痹而木）；竄痛（包括膚、肢、體竄痛，或掣痛，或閃痛）時作，或時重時輕；少數現筋惕肉瞤，甚則筋急拘攣；脈常弦。
③厥陰經脈血痹之癥：脈沉細（重者脈細欲絕，次者脈沉細如絲，輕者脈略沉細）；面色及手足膚色欠華（萎黃者居多，少數面色微黃，或面暗滯）；爪甲欠華不堅（包括爪甲薄、起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲難長）；或皮下赤絡隱隱而色暗，或青絡較暴露突起；常有肢痛或循經脈痛；或手足皮下腫，其色或白或紅；素略眩暈；或素月經量少色暗。
④病屬厥陰之表：血痹的現癥（肝藏血、主疏泄）；寒風之象（“厥陰之上，風氣治之”，且肝多實證）；兼證多合并厥陰里證（如第二、第三例）；治療多兼以養(yǎng)肝血及活血，善后多以養(yǎng)肝血及活血為主；現癥基本上均屬體表組織、器官的異常，且以經脈現癥突出，而無里證。
疾病是一個變化的過程，不能一成不變地看待，更不能一成不變地來處治，這就決定了我們在臨床上不宜一成不變地用一個固定的方劑，來治療一種病或證。我們在運用當歸四逆湯治療厥陰營血分的傷寒表證時，常常需要根據病變性質的變化，來加減運用。
營氣痹阻較甚者，即可涉及到統(tǒng)營衛(wèi)的太陽經，進而影響皮毛，引起肢冷，膚痛，甚至觸摸即痛甚；進一步皮膚失營之養(yǎng)日久，即可變性如無毛、失皺、光亮、變紫、變硬、變厚（如硬皮?。我酥赜霉鹬Γ敋w改用當歸尾，芍藥用赤芍，且加川芎，片姜黃等。
寒邪凝結營氣——凍瘡而腫——加皂刺、乳香、沒藥。
營痹發(fā)展為經脈血瘀——痛甚不除，或皮下結節(jié)、按之則痛，或局部變暗——加乳沒、甲珠、田七。
寒偏重——則肢厥甚，患處惡寒明顯——重用桂枝、細辛、減芍藥。
風偏重——則麻甚，或兼現膚癢，或掣痛筋惕明顯——加川芎、羌獨活、紫荊皮。
風寒挾濕——可兼現四肢漫腫、按之如泥，肢重，或關節(jié)痛甚，脈澀（如第四例）——加重木通，加羌獨活、海桐皮、桂皮、絲瓜絡、松節(jié)。
若兼厥陰里寒——兼現胃痛，腹痛而喜溫，嘔逆，下利——加吳茱萸、生姜、花椒、干姜等。（如第三例）
若兼厥陰里熱或郁火——可兼現口苦，心煩不寐，多語，罵詈不休，驚狂等——加左金丸、黃芩等。（如第二例）
若血虛重——則眩暈明顯，兼現心悸、爪甲變質——重用全當歸，加大量雞血藤。
若病情進一步發(fā)展，還可出現以下情況：
營痹血瘀發(fā)展為陰凝——可兼現局部紫黑發(fā)木、塌陷萎縮——去木通與白芍，加鹿角霜、天雄、桂枝改肉桂。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀毒陰毒（兼少陰）——可兼現局部紫黑痛甚，潰爛至骨，長期不能愈合——去木通與白芍，加雄黃、川椒、鹿角、附子、桂枝改肉桂，大量生黃芪，外加654-2靜脈緩滴。
血瘀陰凝發(fā)展為瘀熱毒及陰陽毒——可以厥冷的同時，自覺手足內里灼熱疼痛，或喜冷，或喜熱，局部紅、紫、黑、白間現，潰爛難愈，流水流膿，流血或紅或暗、或濃或稀——去白芍與木通，合“升麻鱉甲湯”，加附子、鹿角、犀角（或羚羊角代）、黃連、重用丹皮。（與烏梅丸證的陰陽錯雜有同有異。
尚可兼它經為病，變化亦多。
當歸四逆湯證，一個簡單的證候就涉及到這么多種病，所以說身體的很多基本變化都是一致的，這就造成異病同治的基礎，病種的疾病分類法是人類醫(yī)學發(fā)展的初級階段，綜合變化性才是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢和高級階段，大家一定要站穩(wěn)這個立場。那今天就談到這里，時間緊張，才疏學淺，精力不濟，請大家原諒。
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