廣州中醫(yī)藥大學 李賽美教授
關于臨證體會，從臨床分析，肝病的治療是復雜的，病因是多元的，包括各種各樣的因素。我們主要探討了病毒性肝炎，另外還有藥物引起的肝損害，如甲亢病人服甲亢藥出現(xiàn)肝功能異常，臨床很常見；酒精性肝病、寄生蟲引起的肝病等。從中醫(yī)分析，病因主要有濕、熱、瘀、郁、風、痰。病機很復雜，除肝本臟外，還旁及其他臟腑。如肝病傳脾，病久及腎，還有肝與胃、肝與膽的關系等，所以說，臨床上多復合證型，如肝郁脾虛、肝腎陰虛，尤其多虛實夾雜證。治法方面要隨機應變，按照八法：汗、清、下、和、補、溫、消，當然沒有吐法，但是主要強調清、消、補法的運用。根據疾病不同階段，疏肝是本。因為肝病是一個慢性過程，行氣不忘補氣，我們不要一味的去耗散；祛濕不要傷陰，若一味袪濕就可能損傷肝陰，這與肝臟體陰用陽生理特性有關。
常用的方藥，結合《傷寒論》分析，茵陳蒿湯、梔子柏皮湯治療濕熱發(fā)黃；茵陳五苓散、茵陳術附湯治寒濕發(fā)黃；小柴胡湯治病毒性攜帶，小柴胡湯治療病毒性肝炎合并外感，以及引起膽囊炎急性發(fā)作，這些常表現(xiàn)為典型的少陽證；本著中醫(yī)辨證論治原則，大柴胡湯治急性膽囊炎合并大便秘結者，六腑以通為用，以降為順，所以一定要保持大便通暢。茵陳蒿湯中用大黃，一方面通腑泄熱，一方面又具有良好的活血利膽作用；四逆散是調肝的主方，可以與其他方藥加減，靈活運用于治療各型肝??；小建中湯治療虛黃、萎黃；柴胡桂枝干姜湯，這是劉渡舟老用得最多的方，治療慢性肝炎膽熱脾寒。劉老帶研究生很多，門診他也是分臺指導，一個研究生坐一張臺，劉老在中間調度：一個病人說脅肋痛、大便爛，用柴胡桂枝干姜湯；另一個病人說脅痛，肚子有點脹，有點怕冷，柴胡桂枝干姜湯。劉老善于抓主癥，尤其善于抓病機，這對我們臨床上辨識柴胡桂枝干姜湯證很有幫助的；豬苓湯治療肝硬化腹水、肝癌病人癌性腹水陰虛水熱互結者。我們常見到病人陰虛很厲害，舌質光紅少津、口渴，但腹脹、小便不利，這是很典型的。肚子一汪水，有水有熱，病人甚至還有發(fā)燒，尤其是癌性發(fā)熱，水熱互結兼有陰傷；慢性期肝腎陰虛型，六味地黃、一貫煎也是常用的，所以不要一味的強調濕的概念，還要注意肝臟本身肝陰消耗的問題，如病人常訴脅痛隱隱，口干喜飲；柴芍六君湯也是治療慢性肝炎常用方；還有復方鱉甲煎治療慢性肝炎肝纖維化，如大家熟知的“復方鱉甲軟肝片”，臨床上長期服用效果還不錯。
五、案例舉隅
1、濕熱發(fā)黃——茵陳蒿湯證案
首先，談談濕熱發(fā)黃。從臨床分析，濕熱發(fā)黃療效非常好，尤其是真正的急性肝炎，還有慢性活動性肝炎，轉氨酶很高，有的甚至上千單位。有位深圳來的男性患者，既往有慢性肝炎病史，今年國慶前來體檢，發(fā)現(xiàn)轉氨酶990單位，但已辦好了簽證，準備出國，而且一定要趕時間，半月內必須使肝功能恢復正常?；颊弋敃rAFP 1000μg/L、HBV（PCR） 1×109、AST 540U/L，黃疸指數(shù)78單位，10年的肝病病史，1年的糖尿病史，還有高脂血癥、高血壓病。中醫(yī)辨證為陽黃，濕熱瘀阻。我用茵陳蒿湯合梔子柏皮湯，讓患者連服10天，并靜滴中藥清開靈、香丹針，每天1次。10天后，轉氨酶降到200單位。隨后回深圳繼續(xù)服藥5天，肝功能基本正常，按期出國完成了任務。這個病人很特別，他的弟弟、媽媽、外婆，都是肝癌去世的，當時發(fā)現(xiàn)AFP 1000μg/L以上，病人家屬很緊張。AFP高不一定都是癌癥，慢性活動型肝炎，或重癥肝炎患者AFP高可能還是一個好現(xiàn)象，反映肝細胞具有一定再生能力。隨著病情好轉，病人AFP隨之下降并恢復正常，病毒標記物由1×109降到1×103，血糖現(xiàn)在也控制很好，已停用胰島素，只服用本院制劑“三黃降糖片”。
2、寒濕發(fā)黃——茵陳五苓散證案
關于寒濕發(fā)黃要講一講，因為臨床上以濕熱型為主，寒濕型較少見。患者為女性，56歲，廣州石井人。因為“甲亢”服用 “他巴唑”一周，出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，病人入住中山三院傳染科，當時查轉氨酶升高，黃疸指數(shù)100單位，病毒標記物陰性，排除“病毒性肝炎”診斷，由傳染科轉至內科。隨之由內科轉入外科，一月后，黃疸指數(shù)升至560單位。醫(yī)生建議說“你去找中醫(yī)看吧”。
病人來到我們醫(yī)院，門診由我接診并以“免疫性肝炎”收入病房?；颊呷嗣嫔l(fā)黑，似中醫(yī)講的“黑疸”，兩只眼睛像熊貓樣，當時患者問“怎么這么丑，能不能治好？”我記得當時還拍了照片。在病房我們采取中藥治療，因為抑制甲亢的西藥有毒副反應，所以不能繼續(xù)服用?；颊咦畲蟮奶攸c就是怕冷，口淡，大便爛，疲倦，口渴喜熱飲，舌質淡，舌苔比較厚膩。按寒濕論治，用茵陳五苓散合茵陳術附湯，病人在病房住了一個星期，黃疸指數(shù)就下降了100個單位，再經過一個月治療，黃疸指數(shù)降至50單位，轉氨酶接近正常，出院后在門診繼續(xù)中藥調治。肝病痊愈后，再以中藥治療甲亢，用的是本院制劑，小劑量“癭氣靈”，甲亢也治愈了。患者在住院期間，發(fā)現(xiàn)右腎有結石，后來復查結石也消除了?；颊叩寞熜У靡嬗谥嗅t(yī)整體辨證，中醫(yī)溫陽健脾、袪濕退黃，一方面扶正護肝，另一方面利膽、利尿，一箭三雕，可能也是結石得以排除的機理之一。
3、陰證轉陽——小柴胡湯證案
最后，談談陰證轉陽的小柴胡湯證。我們病房有一年收治了兩位“淤膽型肝炎”患者，一位是小孩，另一位是老人，小孩子是來自梅縣，老人家是來自佛山。兩人因為都有黃疸，故安排住在同一個房間。小孩是濕熱發(fā)黃，老人家是寒濕發(fā)黃，小孩好的比較快，小孩出院了老人家還在住。我們用茵陳五苓散、茵陳術附湯溫陽健脾袪濕法，老人病情并沒見到明顯改善，也沒什么特別不適。當是快過年了，病人請假回家。洗澡時受了一點涼，隨后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫39℃，病人當時很害怕，黃疸這么深又發(fā)燒，立即趕回醫(yī)院。我們也很緊張，怕病情轉為“慢性重癥肝炎”。當時按照辨證來講，患者出現(xiàn)了典型的柴胡證，我們就用小柴胡湯治療，一個星期以后，感冒好了，黃疸隨之退得干干凈凈。當時我?guī)瑢W見習查房，對此種情況也覺得難以理解：吃了那么久的中藥沒效，用幾劑小柴胡湯就好了。實際上應證了張仲景《傷寒論》厥陰病篇所講的“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，為什么厥陰病用少陽方呢？講的就是臟病還腑，陰證轉陽，其病向愈。這個病人也告訴我們，他活了60多年，從來沒有發(fā)過燒。從病機推論，通過前階段藥物治療，正氣慢慢恢復，但遇到外邪時，正氣抗邪，正邪交爭，故出現(xiàn)高熱。臨床上來講，對于這種正邪交爭激烈的實證我們不怕，怕的是虛證，虛證難治，實證好治，來得快，見效也快。
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