2015-01-20邢斌
小編導(dǎo)讀
水腫，估計(jì)都碰見(jiàn)過(guò)吧！現(xiàn)在很多人將“水腫”和“浮腫”混為一談，其實(shí)還是有區(qū)分的。比如，晚上睡覺(jué)前，水喝多了，次日起床腫起的“熊貓眼”，那是浮腫還是水腫呢？真正的水腫又是哪樣的呢？又該怎么治療呢？且看下文分解。
耿某，女，45 歲。
病史：面腫、腿腫三個(gè)月。
刻診：面腫、腿腫三個(gè)月，生化檢查除白球比略低外基本無(wú)異常，迭經(jīng)中西醫(yī)療法治療未效，近日在家自服六味地黃丸反致癥狀加重。腰痛，腿沉，無(wú)汗，心慌心煩，眠差，半年前因齲齒拔牙，拔牙處還一直有熱感，夜間更甚，頗為苦惱。冷天時(shí)手足冷，近日不冷，夜臥四肢麻木，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)口干口苦，飲水不多，納一般，無(wú)腹痛腹脹，大便偏干燥，二三日一行，夜尿一二行，色可，帶可，月經(jīng)色暗量少，無(wú)塊，先期一周，經(jīng)期三四日，輕微腹痛。
脈寸浮緊數(shù)，整體弦略緊數(shù)，舌淡白嫩、尖紅點(diǎn)，苔白厚膩。
五證：滯、飲。
六綱：太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。
處方：越婢湯（半量）合當(dāng)歸芍藥散。
麻黃30g，生姜30g，大棗30g，炙甘草20g，石膏50g，水煎服，4 劑。
當(dāng)歸芍藥散每天8g 沖服。
首夜藥后，囑其覆被取微微汗，不可太過(guò)，第二劑后即不必發(fā)汗。
二診：半個(gè)月后復(fù)診，自訴藥后水腫全消，伴隨癥狀亦已消失，沉痛麻木已愈，食納大增，大便已正常，此次乃領(lǐng)著兒子來(lái)診病云云。
按語(yǔ)
1辨證思路
經(jīng)言：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！贝税该娓≈[無(wú)汗，腰痛腿沉，是組典型的溢飲病表現(xiàn)。在北京漢傳經(jīng)方首期培訓(xùn)班上我講過(guò)，淡飲是一切飲病的基礎(chǔ)，并且四飲是可以相互轉(zhuǎn)化、相互兼雜的，這個(gè)溢飲當(dāng)然也不例外。綜合患者的病史來(lái)分析如下：
患者素來(lái)冬季肢冷，屬虛寒性的體質(zhì)，“虛寒易生痰飲，實(shí)熱易生結(jié)實(shí)”（這在培訓(xùn)班我也講過(guò)，這都是從理論到臨床再升華到理論的大義微言）。虛寒體質(zhì)是淡飲的基礎(chǔ)，一有飲食勞倦、房室情志戕傷，則水飲很容易產(chǎn)生，包括病者自服涼膩的六味地黃丸（現(xiàn)在醫(yī)患們把六味地黃丸當(dāng)成中藥維生素去使用，忽視了其諸多弊端）反而加重病情，都是因?yàn)橛辛诉@個(gè)虛寒水飲（太陰飲）的內(nèi)因（癥狀如心慌、心煩、眠差）。加之半年前拔牙后感受風(fēng)寒等外邪，糾纏不愈，而兼夾了一些太陽(yáng)陽(yáng)明的癥狀（身痛，拔牙處熱，便燥），在這組外邪內(nèi)飲的相互作用的情況下，溢飲成矣。水盛則血虛，故而患者經(jīng)血失調(diào)、腹痛隱隱（不榮則痛）、肢體麻木（不榮則不用）、眠差（除了水飲的存在影響到了三焦的通利，陰陽(yáng)不相交互而不眠外，這個(gè)不眠還有因?yàn)闋I(yíng)血失調(diào)的關(guān)系，不榮則不眠，衛(wèi)氣不共榮氣協(xié)和故爾，因?yàn)樾l(wèi)氣晝行于陽(yáng)而夜行于陰，始能寐寤如常的）。寸脈浮緊數(shù)是表邪束飲和陽(yáng)明熱實(shí)導(dǎo)致的，弦緊數(shù)是水飲充實(shí)在表的反應(yīng)；舌淡白嫩、尖紅點(diǎn)，苔白厚膩符合水飲熱實(shí)的病性病態(tài)。
2施治法則
《金匱》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗。”
《金匱》：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之?！?br>
《金匱》：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。”
因?yàn)榇税赣嘘?yáng)明熱實(shí)證和太陰血分證的夾雜，而且表寒沒(méi)有那么重，所以沒(méi)有選擇發(fā)汗峻劑大青龍湯（汗即血也），而是變通了一個(gè)相對(duì)緩和的方法，用半量越婢湯來(lái)發(fā)散表上的水飲，并且稍微汗出竅開(kāi)后即不再持續(xù)發(fā)汗。
越婢湯是治療風(fēng)水的，而風(fēng)水也是溢飲的一種變化?！督饏T》“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”，合乎此案之病機(jī)?；蛟辉芥緶珬l文是有汗的，今無(wú)汗可用乎？答曰：一者，此案不適合發(fā)汗峻劑，前已言明，而能牽制麻黃發(fā)汗太過(guò)的藥物就是石膏；二者，麻黃劑的發(fā)汗量可以用覆被來(lái)調(diào)節(jié)，在60g 以下的劑量，不覆被麻黃劑，鮮有自行汗出者，此筆者自身驗(yàn)證過(guò)后，又在臨床中觀察確認(rèn)者；三者，越婢湯治的是風(fēng)水，是水飲的表證，而不是自汗的表證，總以水飲病機(jī)為眼目，風(fēng)水惡風(fēng)、脈浮、骨節(jié)疼痛，水飲困束為主時(shí)，可以無(wú)汗，表風(fēng)邪氣開(kāi)泄時(shí)，可以有汗，視其機(jī)要，而不要流于癥狀表面。加上當(dāng)歸芍藥散，是為了治療水血失和的證候群。
附相關(guān)條文
（1）《金匱》：風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。麻黃（六兩）石膏（半斤）生姜（三兩）甘草（二兩）大棗（十五枚）上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服。
（2）《金匱》：婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸（三兩）芍藥（一斤）茯苓（四兩）白術(shù)（四兩）澤瀉（半斤）川芎（半斤，一作三兩）上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
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