漢傳免費(fèi)課程之傷寒論類編補(bǔ)遺331-336條
主講：朱培府
各位晚上好！今晚有我和大家一起學(xué)習(xí)師著《傷寒論類編補(bǔ)遺·師承課堂實(shí)錄》331-336條。
331、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（宋26）
一品堂主譯：病人服用桂枝湯，出大汗以后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的心煩口渴、并且病還沒有緩解，脈象洪大有力的，用白虎加人參湯主治。
白虎加人參湯
知母（六兩） 石膏（碎，綿裹，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 人參（三兩）
上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
齋主曰（凌虛齋主，即恩師劉志杰先生，別號了一居士，下同）：
這條比較好理解。
中風(fēng)證，服用桂枝湯，發(fā)汗不得法，大汗淋漓，傷了津液，病轉(zhuǎn)陽明了，還沒有造成陽明里實(shí)，只是出現(xiàn)了陽明中風(fēng)證而已。
病人會身熱汗出，惡熱，煩渴的厲害，他叫“大煩渴不解”，脈象洪大有力而數(shù)。
治療，就是用白虎加人參湯。清陽明煩熱，止渴生津液，養(yǎng)胃氣。
一品堂主曰：
下面，我們來用“漢傳中醫(yī)·劉志杰經(jīng)方解析法”分析一下白虎加人參湯的方義。
漢傳中醫(yī)·劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陽性：無
中性：炙甘草（平，甘滋養(yǎng)胃），粳米（平，滋養(yǎng)津液）
陰性：石膏（涼，除煩），知母（涼，除煩），人參（涼，除煩）
四象解析法
君（主癥）：石膏16兩
臣（兼癥）：知母6兩，人參3兩
佐（護(hù)胃氣）：粳米6兩，炙甘草2兩
使（夾雜癥）：無
綜合起來觀察就是：
君：石膏16兩（涼，除煩）
臣：知母6兩（涼，除煩），人參3（涼，除煩）
佐：粳米6兩（平，滋養(yǎng)津液），炙甘草2（平，甘滋養(yǎng)胃）
使：無
白虎加人參湯，用藥以清涼滋津?yàn)橹?，五證主治上，以煩溫為主。六綱上，傷寒論歸為“陽明外證”，漢傳歸為太陽本綱證。同時(shí)還明顯伴胃津不足。
這樣一對比，這個(gè)方子所針對的六綱和五證的總體病機(jī)就明確了。下一步，我們來分析一下藥癥。
君藥：
石膏 涼 酸
《神農(nóng)》主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳金創(chuàng)。
《別錄》除時(shí)氣，頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，解肌發(fā)汗，止消渴，煩逆腹脹，暴氣喘息，咽熱，亦可作浴湯。
石膏，是礦石類藥物，在十二劑中歸屬重劑，入太陽、陽明病位。能清溫除煩，解熱邪，散結(jié)聚，通徹內(nèi)外，重鎮(zhèn)降逆。清溫，使陽氣內(nèi)收，汗也不出了，溫?zé)岬媒猓瑹┰甑贸?/span>
它主治的癥狀，都是陽明熱邪上逆外發(fā)導(dǎo)致的。后人說，發(fā)現(xiàn)石膏能夠散邪，說它能治療一些炎癥腫塊等。這不是后人的發(fā)現(xiàn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》早就記載了。“腹中堅(jiān)痛、金創(chuàng)”等，就說明了這點(diǎn)。用一斤，就是16兩。取木的成數(shù)8，倍之，加大收降清肅的力度。
臣藥：
知母 涼 甘滋苦
《神農(nóng)》主消渴熱中，除邪熱，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足益氣。
《別錄》傷寒久瘧煩熱，脅下邪氣，膈中惡，風(fēng)汗內(nèi)疸。多服令人泄。
知母這個(gè)藥，在十二劑中，屬于清劑類藥物。主入陽明病位。專門去邪熱，熱邪一去，津液自然得救，因此叫“補(bǔ)不足，益氣。”
它利水是什么原因？因?yàn)樾盁醾颍瑫囡嬎?，?dǎo)致水飲不化。因此，它清熱救津液的同時(shí)，還能利不化的水飲。用六兩，取水的成數(shù)，專門收降清熱。
人參 涼 甘滋
《神農(nóng)》補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。
《別錄》腸胃中冷，心腹鼓痛，胸脅逆滿，霍亂吐逆，調(diào)中止消渴，通血脈破堅(jiān)積，令人不忘。
目前說的人參，指的是東北的遼參，主要的多為白參，也叫生曬參。古代用上黨的人參，簡稱黨參，現(xiàn)在基本沒了，上黨是個(gè)地名，在山西境內(nèi)?，F(xiàn)在的黨參，屬五加皮科，和人參不同，在臨床上，用著效果不是太好。
恩師劉志杰先生指出，“用我們本地產(chǎn)的白人參代替，取得了滿意效果。人參的功效在后人的闡述中，都說能夠大補(bǔ)元?dú)?、生津止渴。?shí)際上，也確實(shí)如此。白虎加人參湯，也是取的這一功效。很多人認(rèn)為，人參燥熱，這是錯(cuò)誤的觀念。人參在使用過程中，要把人參蘆，也就是‘腦袋’去掉，不然容易‘上火’。這個(gè)藥，可以救津液。用三兩，有升達(dá)津液的作用?！?/span>
粳米 平 甘滋《別錄》益氣，止煩，止泄。
粳米，就是我們常吃的大米。屬于養(yǎng)身之物，糧食嘛！入陽明太陰兩綱。補(bǔ)津液胃氣。桂枝湯，要配合喝粥，就是補(bǔ)充胃氣津液，幫助發(fā)汗而不傷衛(wèi)氣。這個(gè)地方用粳米，也是一個(gè)道理，陽明熱傷津液，要用點(diǎn)糧食，來補(bǔ)充胃氣津液。用六合，也是取的數(shù)理，收降。
甘草 平 甘滋
《神農(nóng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
《別錄》溫中下氣，煩滿短氣，傷藏咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草。
甘草，《神農(nóng)》指的是生甘草?？梢郧鍩峤舛?，養(yǎng)胃氣。用蜜炮制后，叫炙甘草，加大了養(yǎng)胃生津的力度。因此，炙甘草在十二劑中，屬于滋劑類藥物。它主要是入太陰和陽明兩綱。用二兩，也是有降的意思，以前說過，偶數(shù)有收降的含義，降斂陽氣，養(yǎng)津液。汗出多了，自然會津液不足，用它來固護(hù)。
石膏除煩燥，知母化水飲，粳米養(yǎng)胃津，炙甘草護(hù)胃氣，人參解大渴。白虎加人參湯能夠清熱除煩，生津止渴，利水化飲，主治脈洪大，“表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者（類編補(bǔ)遺68）”。
大家要重視這個(gè)方證的廣用，如何把一個(gè)方子給廣用活用、擴(kuò)大治療范圍呢？，那就要細(xì)究藥癥?？催@個(gè)方子里面的藥物，各自都有什么功用？運(yùn)用之妙存乎一心，全在于你內(nèi)心的理解和感悟，這是訣竅??！
桂枝湯是“以水七升，煮取三升，啜熱粥，覆取微似汗”，煮的時(shí)間較短。白虎加人參湯是“以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服”，也是煮取三升，就是等到米煮熟了，藥就煎好了。煮的時(shí)間也不算長，但是比桂枝湯的時(shí)間長，火候要也大。書中沒說石膏先煎，就沒這個(gè)必要非得先煎。
但是要注意?。∵@個(gè)生石膏要打得細(xì)碎，藥物最好包煎。漢傳弟子用藥都是遵循師門規(guī)矩，把藥物打粗粉，用無紡藥袋或自制棉布袋包著煎煮。這樣藥物就不必事先浸泡了，而且煎出率更高，藥物過濾得也干凈，不會有渣滓。必要的話，還可以把砂鍋內(nèi)底墊一個(gè)小竹排，再放藥包，這樣藥物就不會沉底糊鍋了。這是細(xì)節(jié)，臨床上不可忽略。
332、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（宋248）
一品堂主譯：得了太陽表證已經(jīng)三天了，發(fā)了汗后病不見好，身上反而像熏蒸一樣發(fā)熱的，這是病傳陽明里位了，用調(diào)胃承氣湯主治。
調(diào)胃承氣湯
大黃（去皮，清酒洗，四兩） 甘草（炙，二兩） 芒硝（半升）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
齋主曰：
太陽病，不管是傷寒也好，還是中風(fēng)也罷，用汗法治療，表證雖然沒有了，卻出現(xiàn)了“蒸蒸發(fā)熱”了?！鞍l(fā)汗不解”這句要注意，不要理解為發(fā)汗了表證還不解，而要理解成病情沒有消除而有了新的變化。
“蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也”，這句是說，這是傳了陽明了，入里了。
書中講過，“何緣得陽明病，答曰：太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明?！?/span>
他說，“蒸蒸發(fā)熱”，沒說大便硬，也沒說譫語，更沒說“潮熱”。因此呢，這只是陽明里實(shí)的輕證而已，胃氣不和了。
除了蒸蒸發(fā)熱，還要有輕微煩躁的，也會手足汗出，也會有口干渴，脈象要滑實(shí)有力，舌紅苔黃，尿呢，也會發(fā)黃的。這種情況，可以用調(diào)胃承氣湯解決，清一清里熱，就好了。
一品堂主曰：
我們來用“漢傳中醫(yī)·劉志杰經(jīng)方解析法”來剖析調(diào)胃承氣湯方義。
三才解析法
陽性：無
中性：炙甘草（平，甘滋養(yǎng)胃）清酒（平，滋養(yǎng)胃津）
陰性：大黃（寒，除燥）芒硝（寒，除燥）
四象解析法
君（主癥）：大黃4兩
臣（兼癥）：芒硝4兩
佐（護(hù)胃氣）：炙甘草2兩 清酒3合（清酒用量，一品堂主擬定，僅供參考）
使（夾雜癥）：無
綜合起來觀察就是：
君（主癥）：大黃4兩（寒，除燥）
臣（兼癥）：芒硝4兩（寒，除燥）
佐（護(hù)胃氣）：炙甘草2兩（平，甘滋養(yǎng)胃）清酒3合（平，滋養(yǎng)胃津）
使（夾雜癥）：無
調(diào)胃承氣湯，用藥以大寒之藥用量最大。五證主治上，以燥熱為主，六綱上歸為“陽明病”。同時(shí)還伴隨胃津不足。
我們來看一下藥癥。
君藥：
大黃 大寒 咸苦
《神農(nóng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏。
《別錄》平胃下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)。
大黃，在本方中是君藥，通閉結(jié)，攻下陽明里實(shí)邪熱。在大黃附子湯中，它是使藥，溝通陰陽，能治“偏痛”。小兒黑散中，它也是使藥，調(diào)中化食，兒科的外感咳嗽夾雜食積，少量使用，很是微妙。
臣藥：
芒硝 大寒 咸苦
《神農(nóng)》主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚，結(jié)固留癖，能化七十二種石。煉餌服之輕身神仙。
《別錄》胃中食飲熱結(jié)，破留血閉絕，停痰痞滿，推陳致新。
芒硝，和它同類的還有個(gè)火硝，成分略有不同?！侗窘?jīng)別錄》 “樸硝、硝石雖分二種，而氣味主治略同”。大家空了可以百度一下，這里就不鋪開多講了?！督饏T》有治療黑疸和女勞疸的硝石礬石散，對于濕熱瘀熱引起諸如乙肝、肝硬化、腎結(jié)石、閉經(jīng)、腫瘤等等，都有應(yīng)用的機(jī)會。
佐藥：
甘草 平 甘滋
《神農(nóng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
《別錄》溫中下氣，煩滿短氣，傷藏咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草。
前面已經(jīng)講過，生甘草，清熱解毒，養(yǎng)胃氣。蜜炙后，叫炙甘草，固護(hù)中焦，養(yǎng)胃生津。用四兩，是二的倍數(shù)，偶數(shù)收降，降斂陽氣。
清酒 平 酸甘
一品堂主：主胸痹，諸痛，壯膽魄，宣達(dá)一身之表，治血脈不利，厚腸胃，除風(fēng)下氣，祛腥膻油膩，久服駐顏。
我國釀酒歷史悠久，至少可以追溯到3000多年以前。清酒即米酒，是黃酒的一種。古時(shí)酒釀眾多，《唐本草》“惟米酒入藥用”。黃酒多是以大米或小米、米曲、酵母為原料，經(jīng)低溫糖化發(fā)酵而成，酒精含量較低，大約幾度到十幾度。到宋元時(shí)期，才有蒸餾的燒酒，故經(jīng)方所用之酒為米酒。
米酒初熟沒有過濾的，比較渾濁，也叫濁酒，又名醪糟,內(nèi)經(jīng)叫“醴”，多是士兵百姓飲用。精心過濾的，其色透明，基本屬于貴族專利。大米釀的其色白，古時(shí)也稱白酒，也即是清酒。小米釀制多呈琥珀色，通稱黃酒。日本的國酒，也叫清酒，是源自中國的，史書記載，古時(shí)候日本只有“濁酒”，沒有清酒，后來有人在濁酒中加入石炭，使其沉淀，取其清沏的部分而得名。
米酒通利血脈，祛風(fēng)止痛，滋養(yǎng)胃津。能宣達(dá)藥力通行周身。酒洗大黃，既能緩和大黃的苦寒趨下之勢，又能養(yǎng)胃生津。仲景方中，用生地時(shí)多加黃酒，以行藥之粘滯?！渡褶r(nóng)》說當(dāng)歸“煮飲之”，對于風(fēng)寒濕痛等病人，酒煮更佳，金匱也有紅藍(lán)花酒治“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏础?。產(chǎn)婦和婦女經(jīng)期吃了,尤有益處。平時(shí)飲用米酒，可加生姜和枸杞煮沸，放溫時(shí)兌入蜂蜜，美容養(yǎng)顏。
333、發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（宋70）
一品堂主譯：發(fā)了汗以后，怕冷的，是因?yàn)樾l(wèi)陽虛的緣故。不怕冷，只是發(fā)熱的，是陽明里實(shí)的原因，可以給服調(diào)胃承氣湯。
調(diào)胃承氣湯
大黃（去皮，清酒洗，四兩） 甘草（炙，二兩） 芒硝（半升）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
齋主曰：
表證，發(fā)汗后，出現(xiàn)了惡寒，這是表虛寒了。要用什么方子治療？“313．發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。（宋68）”
那么，發(fā)汗后，不惡寒，只是發(fā)熱，這個(gè)熱，就像上條說的那樣，蒸蒸發(fā)熱，他說，這是“實(shí)也”。
什么實(shí)？胃家實(shí)是也！他說，“當(dāng)和胃氣”，也就是我們上面那條說的那個(gè)機(jī)理，要用調(diào)胃承氣湯解決。
一品堂主曰：
發(fā)汗后亡津液，易致胃家實(shí)?！皢栐唬壕壓蔚藐柮鞑?，答曰：太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明?！?/span>
方子可以用調(diào)胃承氣湯，少少與飲之，胃中不燥，病會自愈。所謂調(diào)胃，就是調(diào)和一下胃氣，瀉熱，使津液入胃中。藥性上，苦能涌瀉，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱，甘能滋補(bǔ)。這個(gè)方子，都具備了。
調(diào)胃承氣湯中，炙甘草護(hù)胃養(yǎng)津，大黃和芒硝，都入陽明病位，通閉解結(jié)。兩味攻下藥，加一味養(yǎng)胃補(bǔ)津液的藥。配伍法上，叫做瀉中有補(bǔ)。經(jīng)方的配伍，都是陰陽的配伍，升中有降，補(bǔ)中有瀉等。藥物有反佐是王道配伍，無反佐則是霸道之方。
334、太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調(diào)胃承氣湯。 （宋123）
齋主曰：
這條啊，語序要調(diào)整一下，就好理解了?！疤柌。^經(jīng)十余日，先此時(shí)自極吐下者，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與調(diào)胃承氣湯；但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也?！?/span>
一品堂主譯：得了太陽病表證，已經(jīng)過了十多天，在此之前經(jīng)過大吐大瀉的，心下部位溫溫想吐，卻吐不出來，并且胸中疼痛，大便反見稀溏，腹部微微脹滿，略有郁悶心煩，可以用調(diào)胃承氣湯治療；之前沒有經(jīng)過大吐瀉而有上述癥狀的，就不可以使用調(diào)胃承氣湯。要是只想嘔吐，胸中作痛，大便稍微稀溏的，這不是柴胡湯的證候，從嘔而無物的癥狀上看，就可以知道患者曾經(jīng)大吐瀉過。（此時(shí)適合用生姜瀉心湯治療，虛寒津虧者，宜理中湯。）
調(diào)胃承氣湯
大黃（去皮，清酒洗，四兩） 甘草（炙，二兩） 芒硝（半升）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
齋主曰：
太陽病，是表證，病情發(fā)生了傳變，入里了，并且已經(jīng)十多天了。醫(yī)生看到了病入里了，就用了吐法和攻下法，并且藥量很大，為什么？他說了，“極吐下者”。極，極度的意思?！斑^經(jīng)”，是傳變的意思。這個(gè)“經(jīng)”，不要理解成經(jīng)絡(luò)。這里的“經(jīng)”，是界限的意思。六綱病位的界限。
經(jīng)過了極度的吐下治療，病人呢，出現(xiàn)了“心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。”這一系列癥狀。劇烈的吐下，大傷胃氣，病邪也沒有徹底清除?！靶南聹販赜拢蟊惴翠?，”這是劇烈吐下后造成的癥狀?！靶刂型?，腹微滿，郁郁微煩，”這是陽明里實(shí)，病邪未凈。心下溫溫欲吐，大便反溏，這兩個(gè)癥狀，經(jīng)過休息是可以自然恢復(fù)的。而胸中痛，腹微滿，郁郁微煩，這是陽明余邪，需要治療。他用了調(diào)胃承氣湯。調(diào)和一下胃氣，不要補(bǔ)，要把這個(gè)剩余的實(shí)邪輕微的清除去就自動(dòng)恢復(fù)了。服用的時(shí)候，要注意，要少服。少量服用，矢氣就行，不要腹瀉，要掌握好這個(gè)尺度。
為什么呢？要是按照方后的服法，頓服，怕是更要腹瀉下利的。我們看看這句，“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也，乃可攻之”。這是陽明篇條文中的一段，注意這句：“少與小承氣湯”。我們要借鑒過來，叫做“少與調(diào)胃承氣湯”。少服，看情況服用，病去即止。還有一句，也是佐證，“若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”。因此，這條說的這個(gè)癥狀，用調(diào)胃承氣湯，一定要少服。本來就便溏，你給正常量服用，一定會下利的，反而添病了！這是此條的關(guān)鍵問題。
“若不爾者，不可與”，這是什么意思呢？他是說，如果沒有給吐下過，而出現(xiàn)了上述癥狀，千萬不可用調(diào)胃承氣湯。這樣理解一下：“太陽病，過經(jīng)十余日，未經(jīng)極吐下，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，不可與調(diào)胃承氣湯?！?/span>
那么，太陽病，傳里十多天，沒經(jīng)過吐下等治療，出現(xiàn)了這個(gè)癥狀，這是病傳厥陰了。為什么說是傳厥陰了？因?yàn)橛刑幍耐?、利，有陽明的郁郁微煩。胸中痛，腹微滿，太陰和陽明都可以有這兩個(gè)癥狀。從這個(gè)角度分析，這是太陰陽明合病，屬厥陰。從厥陰病提綱的角度看呢？也很符合：“厥陰之為病，消渴，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止。（《脈經(jīng)》）”治療呢？該用什么方？要用生姜瀉心湯比較合適。為什么用這個(gè)方子呢？大家課后去探討。要是虛寒比較重的話，還可以用理中湯。
后面他又不厭其煩地交代一句：“但欲嘔、胸中痛、微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也?！备嬖V你，不要以為這個(gè)是柴胡證，因?yàn)楹芏噌t(yī)生見到嘔就以為是柴胡少陽證，不加思索地亂來，所以先師諄諄告誡呀。柴胡證，起碼要頭暈?zāi)垦?，心煩喜嘔，胸脅苦滿，口苦咽干，寒熱往來的。但欲嘔、胸中痛、微溏者，以嘔故知極吐下也。這個(gè)癥狀啊，是極度吐下造成的，傷了胃氣津液，上下均虛了，體質(zhì)強(qiáng)的，進(jìn)一步可能要結(jié)胸的，弱的，怕是要入太陰的。
一品堂主曰：
吐下傷津而溫溫欲吐，心下，指的是胃上口、劍突下那個(gè)部位；胸中痛，是治胸骨后面那一區(qū)域疼痛；這些描敘在臨床上是能夠確切認(rèn)知的。
病人用過吐法和下法后，欲吐，胸痛，微煩，腹微脹，便溏，有輕微的熱象，確實(shí)適合調(diào)胃承氣湯，符合臨床實(shí)際。調(diào)胃承氣湯和藥癥，在前面也給分析了，這里就不再多說了。
335、傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（宋105）
（脈經(jīng)：傷寒十三日，過經(jīng)而譫語，內(nèi)有熱也，當(dāng)以湯下之。小便利者，大便當(dāng)堅(jiān)，而反利，其脈調(diào)和者，知醫(yī)以如藥下之，非其治也。自利者，其脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)，屬承氣湯證。）
一品堂主譯：得了傷寒十三天了，病邪入里，過了病位而出現(xiàn)神昏說胡話，這是因?yàn)椴∪死镉袑?shí)熱，應(yīng)當(dāng)用湯藥來攻下。小便通利的，大便就應(yīng)當(dāng)堅(jiān)硬，現(xiàn)在反而下利腹瀉，脈象調(diào)和的，可以知道是前醫(yī)用了丸藥攻下的緣故，這是治療不當(dāng)啊。虛寒腹瀉的，病人脈象應(yīng)當(dāng)微弱而手足厥冷，如今反而見到脈象調(diào)和，這是里有實(shí)熱，屬于承氣湯類方的范疇。
承氣湯類方：
調(diào)胃承氣湯
大黃（去皮，清酒洗，四兩） 甘草（炙，二兩） 芒硝（半升）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
小承氣湯
大黃（酒洗，四兩） 厚樸（去皮，炙，二兩） 枳實(shí)（大者，炙，三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
大承氣湯
大黃（酒洗，四兩） 厚樸（炙，去皮，半斤） 枳實(shí)（炙，五枚） 芒硝（三合）
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓；內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
齋主曰：
這條，大家和《脈經(jīng)》的原文對比一下。傷寒十多天，病傳了，過病位了，過到哪里了？到陽明了。為什么呢，出現(xiàn)了“譫語”。譫語啊，就是昏蒙，胡說八道了，就像迷惑的眾生不知道道理在胡說一樣，這個(gè)“譫語”是真胡說了，因?yàn)閮?nèi)熱厲害，這個(gè)內(nèi)熱啊，源源不斷，向外蒸，熱不多呢，就蒸出來了，熱多了，靠蒸出的這點(diǎn)熱解決不了問題，這個(gè)熱就上擾了，輕的鼻子嘴都破了，重了神魂顛倒胡說。
“當(dāng)以湯下之。”這個(gè)湯是三個(gè)承氣湯總稱，根據(jù)輕重用承氣湯就可以。具體的癥狀，不能一一舉述，我們根據(jù)臨床總結(jié)一下重點(diǎn)：蒸蒸發(fā)熱，譫語，煩躁口渴，舌苔黃厚，脈洪實(shí)。
“若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之，非其治也?！边@是接著上面說的。如果小便正常，能夠順利，大便應(yīng)當(dāng)硬，內(nèi)熱啊，陽明的里實(shí)啊。這個(gè)小便啊，即使自利，它也是黃赤的。陽明里實(shí)，那個(gè)熱都把水液蒸發(fā)掉了，通過汗和尿排出了，因此，大便硬了。那么，病人如果大便不硬，而是便溏下利了，脈還調(diào)和，沒有太過不及，這為什么？一問呢，哦，找個(gè)大夫看過，給用了備急丸之類的丸藥給瀉下了，泄的太過，病沒有徹底清除，還好，沒有脫陽而轉(zhuǎn)三陰，這個(gè)病人體質(zhì)好，身體棒。要知道，表證過汗，病邪不解。里證過下，也是一個(gè)道理，也會不能徹底痊愈的。因此，先師說，“此非其治也！”
“若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之”。如果沒有經(jīng)過治療，自己就下利，脈應(yīng)當(dāng)微弱無陽，要厥逆才對，就不是陽明了，大概是三陰病了。這句啊，是要我們注意分辨陰陽問題。那么，經(jīng)過誤治，出現(xiàn)了這個(gè)大便利、脈反和，還身熱，還譫語，沒好啊，病還在陽明那里沒清徹底啊。就說了：此為內(nèi)實(shí)也。治療不可太過了，如果不用過備急丸一類藥物過傷里氣的話，用大承氣湯就行。已經(jīng)給用過了劇烈的攻下呢，就不能用大承氣湯了，用力量輕微一點(diǎn)的湯劑，如調(diào)胃承氣湯就可以解決了。
大家注意，宋本說的是調(diào)胃承氣湯，而《脈經(jīng)》原文說的是屬承氣湯。“屬承氣湯”，有“承氣湯類”的內(nèi)涵。之前我們講過，如“桂枝湯”“四逆類”等的含義。他這里的“屬承氣湯”也是這個(gè)含義。后面也有個(gè)條文，說的是“柴胡湯”。沒說大柴胡和小柴胡，但是文義上，是大柴胡湯。上述幾個(gè)名詞，我們要理解為：桂枝湯類、四逆類、承氣湯類、柴胡類。仲景啊，是有方劑分類的理念的！這個(gè)理念，絕不是后人的創(chuàng)造！
仲景的方證理念、合方理念、合并系屬理念、類方理念、藥癥理念，都在書中體現(xiàn)了，后人奈何不解呢？因此，我們在研究條文的時(shí)候，一定要注意仲景“類方”的理念。不要看到條文說某個(gè)湯，就一定是那個(gè)湯。按《脈經(jīng)》原文，人家說，屬承氣湯，承氣湯有好幾個(gè)，到底是哪個(gè)？這就要你去細(xì)分別了，這是仲圣本義，也是在考你學(xué)的是否精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?！睹}經(jīng)》的記載，是王叔和第一次搜集整理的內(nèi)容，往往是條文的原貌。這點(diǎn)，我們要引起重視。就像厥陰病提綱。
166．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。（宋326）
附：厥陰之為病，消渴，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止。（《脈經(jīng)》）
宋本是“食則吐蛔”，這不是胡扯嗎？只有吐蛔蟲才是厥陰??？太不嚴(yán)謹(jǐn)了！《脈經(jīng)》的原文才是對的！還有，太陰病提綱，我們對比《脈經(jīng)》，找出了問題，結(jié)合臨床，給予了修正。不然，上千年了，我們還都蒙在鼓里。
凡是丸藥大瀉下，基本都是峻烈藥。別看是瀉藥，用太過反而不能祛病的。何況如果給用了巴豆大熱的瀉藥，更不得了。巴豆是泄寒的。一堆垃圾，用不急不慢的水沖，可以干凈，用一桶水“嘩”地一沖，沖不干凈。這個(gè)我們要注意的。什么時(shí)候用“嘩”地一下呢？急性腸梗阻一類的，緊急的不得了的，急救用。
一品堂主曰：
誤下之下利腹瀉，與自利腹瀉不同，自利為寒，脈當(dāng)微弱而手足厥冷。表證日久不解，邪熱內(nèi)傳，有少陽與陽明之不同。
譫語者，神昏自說而胡言亂語也。譫語有熱，法當(dāng)以湯藥蕩滌之，仲景云：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”。
宋本說用調(diào)胃承氣湯，是諸承氣湯中的一種情況，是考慮到前醫(yī)給誤下之，內(nèi)實(shí)沒去，徒傷胃氣津液，所以就考慮了調(diào)胃承氣湯。這樣即無小承氣枳實(shí)、厚樸破氣傷津之虞，又有調(diào)胃之炙甘草滋養(yǎng)胃氣津液。因大便堅(jiān)實(shí)，故復(fù)加芒硝以潤燥。
仲景在這里就是要提醒醫(yī)者，治學(xué)要嚴(yán)謹(jǐn)，臨床用藥要斟酌精準(zhǔn)，而不至于大致治法用對了，但是卻因治療過度而病不解，甚至病情加重。大家課后可以對比，諸承氣湯各自具備什么條件才能應(yīng)用？在恰當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆剿帲憔湍堋八幱卯?dāng)而通神”！
我們講過桂枝湯和調(diào)胃承氣湯，大家也可以對比，比如，桂枝湯解外（虛寒），調(diào)胃承氣湯解里（實(shí)熱）。桂枝湯解外（虛寒），四逆湯治里（虛寒）。偏于外表、上焦的熱、實(shí)、胸脅滿等，屬柴胡湯類方；偏于內(nèi)里、下焦的實(shí)熱、譫語、腹?jié)M痛等，屬承氣湯類方。
也可以用小柴胡湯和調(diào)胃承氣湯對比，桂枝湯和四逆湯對比，寒熱虛實(shí)之辨證，就一目了然了。這只是舉例，大家可以拿任何寒熱虛實(shí)不同的方子來對比，理清病位、病性、病態(tài)，就會越來越明了。
前面還講過汗后、下后虛、尺中脈微、榮氣不足等，陰陽就在其中??！陰陽表里寒熱虛實(shí)，這些后世所謂的八綱名詞，也是來源于傷寒論。實(shí)際上陰陽是父母，干活的是表里寒熱虛實(shí)這六個(gè)孩子。陰陽是“總鉆風(fēng)”，孩子是“小鉆風(fēng)”，陰陽一以貫之?。。ㄐ°@風(fēng)，總鉆風(fēng)，是打比喻，西游記有述，呵呵。）
后世把八綱和經(jīng)方的六綱并列來講，甚至還有和經(jīng)絡(luò)臓腑有聯(lián)系的六經(jīng)說法，都是不恰當(dāng)?shù)摹W(xué)院或各家流派把八綱辨證、六經(jīng)辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、三焦辨證、還有溫病狹義的衛(wèi)氣營血辨證等等，各自歸類，并列著講，有點(diǎn)兒以偏概全、頭上安頭之嫌。把清晰明白的六綱辨證給復(fù)雜化，玄虛化了。經(jīng)方六綱已經(jīng)給一以貫之了，仲景各方面都給論述了。
經(jīng)方的六綱，是六大疾病提綱，《傷寒論》中“辨xx病脈證并治”，你看，仲景已經(jīng)告訴你了，你就按順序去辨xx病、xx脈、xx證、（合并）治法、方、藥，這樣去辨治就對了，清晰明了，很是完善的?。∧挠心敲磸?fù)雜呢？
中醫(yī)原本不復(fù)雜，經(jīng)方更不復(fù)雜，她是一個(gè)完美無缺的、科學(xué)的循證體系。奈何后世非要給決裂割裂，總想彰顯自己超越古人而有所發(fā)明。后世醫(yī)學(xué)有很多閃光點(diǎn)，但是妄自臆測的更多，總是自己給自己制造問題，設(shè)置障礙，乃至于把經(jīng)方給復(fù)雜化，困難化。古中醫(yī)學(xué)越早越接近原意，就像咱們現(xiàn)在所講的《傷寒論》，本來就是仲景總結(jié)給后人的一部臨床檢閱疾病的大典，很是簡單明白清澈??！
336、太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。（宋250）
一品堂主譯：太陽病，要是給用了催吐、攻下、發(fā)汗等治法以后，病人出現(xiàn)了輕微的煩躁，小便頻數(shù)，大便因而干硬的，可給與小承氣湯，調(diào)和一下胃氣，病就好了。
小承氣湯
大黃（酒洗，四兩） 厚樸（去皮，炙，二兩） 枳實(shí)（大者，炙，三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。
齋主曰：
“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也?！?/span>
這句話就把這條給徹底解了。太陽病誤治，汗、吐、下或者過分利尿的話，導(dǎo)致胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。
“微煩，小便數(shù)、大便因硬”，陽明里熱會有煩躁的，這個(gè)煩躁不重，叫微煩。小便多，是內(nèi)熱蒸化水液外泄的表現(xiàn)，腸道沒有水液了，因此干硬。
癥狀不重，沒有發(fā)熱譫語，只是大便干硬，介乎于調(diào)胃承氣湯和大承氣湯證之間，就用小承氣湯解決，胃氣和則愈。
什么叫“和”？就是調(diào)和，平衡了，津液恢復(fù)了，里熱里實(shí)清除了。
一品堂主曰：下面，我們來解析一下小承氣湯。
漢傳中醫(yī)·劉志杰經(jīng)方解析法
三才解析法
陽性：厚樸（溫，除滯）
中性：清酒合（平，滋養(yǎng)胃津）
陰性：大黃（寒，除燥），枳殼（涼，除煩）
四象解析法
君（主癥）：大黃4兩
臣（兼癥）：枳殼4兩
佐（護(hù)胃氣）：清酒3合
使（夾雜癥）：厚樸2兩
綜合起來觀察就是：
君（主癥）：大黃4兩（寒，除燥）
臣（兼癥）：枳殼4兩（涼，除煩）
佐（護(hù)胃氣）：清酒3合（平，滋養(yǎng)胃津）
使（夾雜癥）：厚樸2兩（溫，除滯）
昨晚講332條時(shí)，我把清酒寫成5合，大約100毫升，這是我以前浸洗大黃的黃酒用量，還是有點(diǎn)兒多了，改為3合（60毫升）合適。大黃4兩是60克，堆兒比較大，酒少了不夠浸洗大黃。又親自試驗(yàn)數(shù)次，100毫升嫌多，60毫升剛剛好，在這里提供給大家參考。
小承氣湯，用藥以大寒之藥大黃為君，涼藥枳殼為臣。以溫藥厚樸為反佐使者，去溝通陰陽。五證主治上，以燥煩為主，六綱上歸為“陽明病”。胃津不是太匱乏，故佐藥可以說是微量的米酒，也可以說無佐藥，他方子沒有專門配用養(yǎng)胃護(hù)津之品嘛！
我們來看看藥癥。
君藥：
大黃 大寒 咸苦
《神農(nóng)》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五藏。
《別錄》平胃下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)。
大黃，在本方中是君藥，除里熱，去血瘀。前面說過，在大黃附子湯、小兒黑散方里，大黃是使藥。大家課后可以查閱一下三黃瀉心湯、桃核承氣湯、下淤血湯、抵擋湯等方劑，運(yùn)用漢傳中醫(yī)經(jīng)方解析法，看看大黃在里面分別是擔(dān)任什么角色的？這也算是課后作業(yè)吧。
臣藥：
枳殼 涼 酸微辛苦
《神農(nóng)》主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五藏。益氣輕身。
《別錄》除胸脅痰癖，逐停水破結(jié)實(shí)，消脹滿心下急，痞痛逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目。
枳殻，主入陽明、厥陰病位，既能外宣，又能內(nèi)收。能“除寒熱結(jié)”，陽明里實(shí)熱結(jié)聚了，就會大便干硬。那么，枳殼“止利”是什么意思呢？這是指陽明的濕熱下利，它還能去濕熱。
齋主曰：“這個(gè)藥，不是現(xiàn)在用的枳實(shí)，現(xiàn)在的枳實(shí)，很小，用三枚，就是三粒。能起什么作用？況且，各藥之間的比例也不允許這樣用。這個(gè)藥，過去要秋天采，秋天的枳實(shí)會多大？枳實(shí)，指的是未成熟的果實(shí)。就是現(xiàn)在的枳殼。這個(gè)藥，還可以消胸中痞滿氣脹。它和厚樸，常常是一起用，是個(gè)對藥。寒溫配合，升降配合，理三焦滯氣。要知道，大便干硬了，腸道氣機(jī)就會滯澀不通，用這兩味藥破除氣結(jié)和血痹，氣機(jī)通暢，可以協(xié)同大黃，使其攻下的力量驟然加大。酸苦除‘煩’，辛咸除‘滯’，苦辛除‘痞’，都具備了?！?/span>
佐藥：
清酒（米酒） 平 甘酸微辛
一品堂主：主胸痹，諸痛，壯膽魄，宣達(dá)一身之表，治血脈不利，厚腸胃，除風(fēng)下氣，祛腥膻油膩，久服駐顏。
米酒的藥癥，是我自己總結(jié)的，在這里僅供參考。用米酒浸洗大黃，除了前面說的，能緩和大黃苦寒趨下之勢，還能辛散行滯，散除積滯。也是取辛咸除“滯”之意，調(diào)胃承氣湯也是取的這個(gè)辛咸配伍法。也可以不用酒洗，在煎藥的時(shí)候，加一些黃酒在內(nèi)就行。
使藥：
厚樸 溫 辛苦澀
《神農(nóng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，寒熱驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。
《別錄》溫中益氣，消痰下氣，治霍亂，腹痛脹滿，胃中冷逆，胸中嘔逆不止，泄痢淋露，除驚，去留熱，止煩滿，厚腸胃。
厚樸，辛苦而溫，主入太陰、厥陰、陽明病位。有溫通除滯，消痰除驚的作用，并且升中有降，入頭治“頭痛，寒熱驚氣，血痹死肌”。定心安神，通行閉塞。厚樸的溫性，在這個(gè)方子里，是個(gè)反佐。大黃、枳殼一派寒涼，加個(gè)溫藥佐使，不失陰陽互根之道??！
調(diào)胃承氣湯，大黃通閉，芒硝軟堅(jiān)，甘草緩急，沒有行氣的藥，但因?yàn)槊⑾醯木壒剩瑸a下力量也不算小，大便通了就行，或大便得解后微量服用。
小承氣湯呢，因配合有行氣破結(jié)藥，可以興奮腸道蠕動(dòng)，瀉下力度也很大。大黃能推陳致新，行氣藥又推波助瀾，胃腸實(shí)熱積滯焉能不除呢？
書中具有代表性的三個(gè)承氣湯，方子的力量由小到大，按仲景原文來說，該是調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。小承氣湯是處在調(diào)胃承氣湯和大承氣湯之間的。
但是實(shí)際臨床呢，很多時(shí)候它們是小承氣湯、中承氣湯（調(diào)胃承氣）、大承氣湯，按照這個(gè)順序而藥力步步增強(qiáng)的。這是個(gè)人臨床觀察給劃分的，一個(gè)是藥勢的問題，一個(gè)是病勢的原因，大家可以多多思考。
齋主曰：小承氣湯中，“大黃和厚樸用量，取偶數(shù)，降的意思，枳殼取奇數(shù)，取升的作用，又是一種反佐。這個(gè)方子，不亞于桂枝湯的玄妙配伍。厚樸枳實(shí)炮制，是為了增加其溫性?！?/span>
今晚就先講到這兒吧。
