廣東省專業(yè)技術(shù)資格評審表
姓 名
身 份證號碼
現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格
申報何專業(yè)技術(shù)資格 專業(yè) 資格
工 作 單 位
填 表 時 間
廣 東 省 人 事 廳 制
填 表 說 明
1、本表主要適用于工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、自然科學(xué)研究、社會科學(xué)研究等各類人員申報評審各檔次專業(yè)技術(shù)資格之用。高等、中等專業(yè)學(xué)校教師和中小學(xué)教師以另表申報。
2、本表應(yīng)用鋼筆或毛筆以正楷填寫；除另有要求外，打印亦可。內(nèi)容務(wù)須真實、準確，字跡應(yīng)端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。如無某項內(nèi)容的應(yīng)明確在該欄注明“無”字樣。
3、本表由單位出具意見部分，待評前公示結(jié)束之后方得填寫。各項評價結(jié)論不與本人見面。
4、申報時提交本表一式一份。專業(yè)技術(shù)資格經(jīng)評審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門批準后，本表退回用人單位存入個人檔案。
5、本表共14頁，紙張規(guī)格為A4，雙面印制；其結(jié)構(gòu)、字體、字號不予改變。
姓 名
性 別
出生
年月
出生地
政治
面貌
民族
籍貫
參加工作時間
申報何專業(yè)技術(shù)資格
專業(yè) 資格
何時何地何專業(yè)評委會
評定何專業(yè)技術(shù)資格
參加何學(xué)術(shù)技
術(shù)團體任何職
現(xiàn)行政職務(wù)及任職時間
現(xiàn)從事何專
業(yè)技術(shù)工作
最高學(xué)歷和學(xué)位
有無同時申報其他系列(專業(yè))資格及其名稱
學(xué)歷（學(xué)位）教育情況
起止年月
畢 業(yè) 院 校
專 業(yè)
學(xué) 制
（年）
學(xué) 歷
（學(xué)位）
辦學(xué)形式
非 學(xué) 歷 教 育 情 況
起止年月
學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容
課 時
取得何
證 書
辦學(xué)單位
注：1．辦學(xué)形式指全日制或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、成人自學(xué)考試。
2．非學(xué)歷教育指用大、中專學(xué)?；蛳嗤浇滩倪M行的基礎(chǔ)教育，如專業(yè)證書班等。
主 要 學(xué) 歷 和 工 作 簡 歷
何年何月始
何年何月止
在何地、何單位（學(xué)校）從事何工作
任何職
證明人
注：1．主要學(xué)歷請自初中階段開始填起。
2．所列各項時間段應(yīng)前后銜接。
3．重要兼職亦應(yīng)填寫。
繼 續(xù) 教 育 考 核
本單位人事部門對本人繼續(xù)教育情況考核意見：
年 月 日
現(xiàn)任 專業(yè)（學(xué)科） 職務(wù)，累計 年
聘 任 情 況
自何年何月
至何年何月
擔(dān)任專業(yè)技術(shù)工作及職務(wù)
聘任單位或部門
從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計： 年
懂何種外語，達何水平程度：
專業(yè)實踐能力考試成績 （屬于考評結(jié)合專業(yè)方需填寫）
考試時間
職稱外語考試
是否屬政策傾斜范圍及原因
成 績
語種、類別
級 別
成績通知編號
考試時間
計算機應(yīng)用
能力
考試
是否屬政策傾斜范圍及原因
合格證號碼
NO.
合格證號碼
NO.
合格證號碼
NO.
合格證號碼
NO.
模塊（ 個）
模塊（ 個）
模塊（ 個）
模塊（ 個）
本人按政策規(guī)定需完成至少（ ）個計算機應(yīng)用能力模塊考試
計算機網(wǎng)絡(luò)
應(yīng)用考試
成 績
成績通知編號
考試時間
注：1．繼續(xù)教育，主要針對完成情況進行考核、由本單位繼續(xù)教育管理部門填寫考核意見。
2．懂何種外語達到何水平程度指讀、寫、聽、說及口譯、筆譯能力。
3
．職稱外語和計算機能力屬政策傾斜免考、參考范圍的，需列明本人傾斜的具體原因。
國 內(nèi) 外 進 修 情 況
起止時間
國別、省別、單位
學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容
學(xué) 時
指導(dǎo)研究生和專業(yè)技術(shù)人員進修情況
任 現(xiàn) 職 前 的 主 要 專 業(yè) 技 術(shù) 業(yè) 績 成 果
時 間
任 務(wù)、項 目、成 果 內(nèi) 容
本人所起的作用
注：1．申報人必須將任現(xiàn)職前在專業(yè)技術(shù)工作上承擔(dān)過的主要任務(wù)和取得的業(yè)績、成果、獲獎情況等填入本欄。
2．本欄的項目如系多方合作、多人合作，或系發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目，必須如實注明，并說明本人承擔(dān)部分及所起的作用；也可在《申報評審表五—證明材料》中，附上合作方出具或加具的證明文字。如用模糊句法表述造成理解誤差的，該項業(yè)績概以不確實論處。
任 現(xiàn) 職 期 間 承 擔(dān) 過 何 專 業(yè) 技 術(shù) 工 作
起止年月
任 務(wù)、項 目 的 名 稱
工 作 說 明
甲、獨力完成的專業(yè)技術(shù)工作
1．
2．
乙、多方合作、多人合作完成的工作
1．
2．
丙、發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目
1．
2．
丁、其他類型的專業(yè)技術(shù)工作
1．
2．
注：1．此欄填寫本人在任現(xiàn)職期間每年做過什么專業(yè)技術(shù)工作，不表述工作效果和結(jié)果。所填寫的原則上應(yīng)系已完成、結(jié)項的工作。
2．本欄的項目如系多方合作、多人合作，或系發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用；本人所起作用指獨立完成、主持、主要參加者或一般參加，須準確填寫。
3．任現(xiàn)職以來最近五年完成的項目須在《申報評審表五—證明材料》中，附上合作方出具或加具的證明文字。如用模糊句法表述造成理解誤差的，或未附有合作方證明文字的，該項工作概以不確實論處。
任 現(xiàn) 職 期 間 專 業(yè) 技 術(shù) 工 作 業(yè) 績 成 果
起止年月
承擔(dān)專業(yè)技術(shù)工作名稱
完成情況及效果、受
何部門獎勵、評價
本人所起的作用
甲、獨力完成的專業(yè)技術(shù)工作
1．
2．
乙、多方合作、多人合作完成的工作
1．
2．
丙、發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目
1．
2．
丁、其他類型的專業(yè)技術(shù)工作
1．
2．
注：1．在任現(xiàn)職期間做出符合“資格條件”的業(yè)績，如項目成果、獎勵等填入本欄。
2．本欄的項目如系多方合作、多人合作，或系發(fā)包承攬關(guān)系的甲方乙方項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔(dān)部分及所起的作用；任現(xiàn)職以來最近五年完成的項目須在《申報評審表五—證明材料》中，附上合作方出具或加具的證明文字。如用模糊句法表述造成理解誤差的，或未附有合作方證明文字的，該項業(yè)績成果以無效論處。
任現(xiàn)職期間撰寫的主要論文、著作或?qū)ｍ椉夹g(shù)分析報告
一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著
論 文 標 題 / 著 述 名 稱
作者名次
發(fā)表時間
刊 物 名 稱
刊物主辦單位及刊號/著述出版社及刊號
甲、論文
1．
2．
乙、著作、譯著
1．
2．
注：1、論文、著作或?qū)ｍ椉夹g(shù)分析報告等應(yīng)是在任現(xiàn)職期間完成的專業(yè)技術(shù)工作項目、課題、任務(wù)而撰寫的，與從事專業(yè)技術(shù)工作項目、任務(wù)無關(guān)的論文不填。
2、以先論文后著作順序填寫，均應(yīng)填寫刊號。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。
3、合著作品須注明作者共幾人，按實際排名列出前三人。
二、學(xué) 術(shù) 會 議 宣 讀 的 論 文
標 題
作者名次
宣讀時間
會議地點
舉 辦 單 位
三、專項技術(shù)分析報告、實例材料（含未發(fā)表、提供評審用）
標 題
何時解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果
撰 寫 時 間
注：１．“宣讀”的論文送評時，須注明舉辦學(xué)術(shù)會議的單位或團體。
２．“專項技術(shù)分析報告”主要要求申報工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術(shù)系列的人員填寫，其他專業(yè)、系列資格條件無此要求的不必填寫。
３．“專項技術(shù)分析報告”或“實例材料”屬于未公開發(fā)表的，提交評審時須由工作單位加具核實意見。
工 作 負 面 情 況 說 明
本人負面情況申報
任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請在選項前面打√：
論著一稿多投； 抄襲他人論著； 冒用他人項目或署名； 利用單位負責(zé)人之便占用他人成果； 因工作過失受到通報； 杜撰實驗數(shù)據(jù)； 工程質(zhì)量事故； 醫(yī)療事故； 教學(xué)事故； 嚴 嚴重醫(yī)患糾紛； 前述事故出現(xiàn)傷亡； 其他情況：
并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：
本人對工作過失的陳述
本人簽名：
單位意見
（公章）
人事部門負責(zé)人簽名： 年 月 日
注：1．申報人須如實填寫各欄。若對任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中既往過錯隱瞞不報的，評前公示階段受舉報查實，取消當(dāng)年申報資格并通報批評；評后公示階段受舉報查實，評審結(jié)果無效或吊銷已獲資格，三年內(nèi)不得再次申報。
2．“本人負面情況申報”欄下方文字說明，系對本人工作出現(xiàn)的過錯的具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，則列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時間等。
3．“本人對工作過失的陳述”欄如實填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認識。
4．“單位意見”欄由單位人事部門針對申報人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其申報評審的意見；如有其他本人未申報的負面情況亦一并開列，并具公章。5.本頁須申報人親筆填寫，不得打印。
單 位 的 考 核 綜 合 評 價
年度或聘期滿考核
年度考核結(jié)果：
聘期滿考核結(jié)果：
考核單位（公章）
年 月 日
年度考核結(jié)果：
年度考核結(jié)果：
年度考核結(jié)果：
單位綜合評價意見：
單位（公章）
單位負責(zé)人簽名： 年 月 日
注：1、考核等級為：優(yōu)秀、稱職、基本稱職、不稱職。
2、所在單位須對申報人的專業(yè)技術(shù)工作、業(yè)績負責(zé)核實并對其水平、能力、業(yè)績作出客觀公正的評價，評價意見字數(shù)不少于150字。
單位評前公示情況：
是否在單位顯著位置公開張貼： 本表涉及全部申報材料及其數(shù)據(jù)是否均已公示：
收到對申報人的舉報、投訴主要內(nèi)容有：
單位負責(zé)人： 行政職務(wù)：
本簽名表明負責(zé)人已完全清楚申報人的申報材料內(nèi)容，并對材 （公章）
料的真實性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔(dān)保。如申報人有弄虛作 年 月 日
假行為，負責(zé)人須承擔(dān)連帶責(zé)任，一并追究。
主管部門審核意見：
負責(zé)人： （公章）
年 月 日
縣（區(qū)）人事部門審核意見：
經(jīng)辦人： （公章）
年 月 日
市（省直主管部門）人事部門審核意見：
經(jīng)辦人： （公章）
年 月 日
注：主管部門、各級人事部門、評委會辦公室審核申報人材料應(yīng)依據(jù)《專業(yè)技術(shù)資格條件（試行）》和有關(guān)規(guī)定。對符合本專業(yè)的《專業(yè)技術(shù)資格條件（試行）》各條規(guī)定要求的材料方得送評委會評審，否則不能上送評委會?！霸u前公示情況”欄由申報人所在單位負責(zé)填寫。
評委會日常工作部門審核意見：
評委會日常工作部門（公章）
年 月 日
評
審
委
員
會
評
審
專業(yè)（學(xué)科）組評審組對 同志的意見：
專業(yè)評審組負責(zé)人簽章 年 月 日
評審組人數(shù)
到會人數(shù)
同意人數(shù)
不同意人數(shù)
評審委員會對 同志的評審結(jié)論：
主任委員或副主任委員蓋章 評委會（公章）
年 月 日
評委會人數(shù)
到會人數(shù)
表決結(jié)果
備 注
同意票數(shù)
不同意票數(shù)
評審結(jié)果公示情況：
負責(zé)人： 評委會日常工作部門（公章）
年 月 日
資格核準意見：
專業(yè)技術(shù)資格核準機關(guān)（公章）
年 月 日
備 注
