患者，男性，44歲，因“突發(fā)言語(yǔ)困難，右側(cè)肢體無(wú)力2h”入院。患者2h前吃早餐時(shí)，突然發(fā)生言語(yǔ)困難，講話不流利，伴有右側(cè)肢體無(wú)力，筷子掉落，不能行走。無(wú)抽搐及意識(shí)不清。120 急診送入我院。
追問(wèn)病史，昨天上午有過(guò)講話困難，但持續(xù)10min左右自行緩解，未就診。既往有2型糖尿病史5年，平日飲食控制，不監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)高血壓病、心臟病及家族史。個(gè)人和家族史：酒煙嗜好20余年。吸煙20支/d，飲白酒250 ml/d。
一、體格檢查
（1）內(nèi)科檢查：T 36.5℃，P 92次/min，BP 156 mmHg/100 mmHg， R 18次/min。雙肺呼吸音清，心律齊。腹軟，腸鳴音正常，肝脾無(wú)腫大。Wt 75 kg。
（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查
①神清合作，精神可，可理解別人的語(yǔ)言，但吐詞費(fèi)力，僅能說(shuō)一兩個(gè)字。
②顱神經(jīng)：瞳孔3 mm，等大等圓，各方向運(yùn)動(dòng)正常，光反射存在。無(wú)偏盲。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左偏。伸舌偏右，無(wú)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。
③運(yùn)動(dòng)：右側(cè)上肢肌力0/5級(jí)，右下肢肌力1/5級(jí)。右側(cè)上肢肌張力低，下肢肌張力正常。右肱二頭肌反射肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射均較左側(cè)減弱。右側(cè)巴彬斯基征、戈登征（+），左側(cè)肢體肌力正常，病理征（-）。
④感覺系統(tǒng)：右側(cè)上下肢針刺覺減退，雙側(cè)深感覺正常；復(fù)合感覺雙側(cè)對(duì)稱、存在。
⑤共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：右側(cè)肢體無(wú)法合作。
二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查
（1）血常規(guī)：RBC 4.23X1012/L，WBC 11.6X109/L，N84%，PLT 123X109/L。
（2）凝血功能：TT 19s，PT 11s，APTT 38s，F(xiàn)ib3.6g/L，INR 0.98。
（3）隨機(jī)血糖：16.5 mmol/L。
（4）肝功能：ALT 35IU/L，AST 30IU/L，γ- GT 66 IU/L，AKP 92 IU/L。TB 12 μmol/L，DB5.5 μmol/L，TP 72g/L，ALB 38 g/L。
（5）腎功能：BUN 6.3mmol/L， Cr 72 μmol/L。
（6）血脂：TC 5.8 mmol/L，TG 2.6 mmol/L，HDL-C 1.9 mmol/L, LDL-C 3.2 mmol/L。
（7）心電圖：①竇性心律；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
（8）胸片：雙肺紋理增多。
三、頭顱CT檢查
除發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）高密度影外，余未見明顯異常（見下圖）。
（發(fā)病2.5h頭部CT平掃）
四、診治經(jīng)過(guò)
1.診斷
（1）急性腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)）。
（2） 2型糖尿病。
2.診治
征得患者及家屬同意后，行rtPA靜脈溶栓治療。進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)生命體征，保持各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。
藥物治療：
①rtPA按照0. 9mg/kg的劑量足量給予，先10%靜脈推注，剩下90%在1 h內(nèi)滴注完畢。溶栓過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓等生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改變。
②發(fā)病當(dāng)日給予立普妥（阿托伐他汀片）20mg qn口服。
③NS 100ml+依達(dá)拉奉30mg bid ivgtt。
④給予胰島素皮下注射控制血糖。
24h后復(fù)查頭顱CT，未見出血。但右側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)困難無(wú)明顯改善。肌力上肢為0級(jí)，下肢2級(jí)。24 h查頭顱及頸部CTA發(fā)現(xiàn)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞（見下圖）。
（發(fā)病24hCTA檢查顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)MCA未顯影）
24hMRI檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死（見下圖）。
（DWI）
（T2WI）
（Flair）
1周后患者肢體無(wú)力無(wú)明顯變化，語(yǔ)言表達(dá)仍困難?；颊叱鲈海M(jìn)一步語(yǔ)言、肢體康復(fù)鍛煉，定期隨訪。
出院醫(yī)囑：健康生活方式；情緒穩(wěn)定，保證睡眠；康復(fù)訓(xùn)練，合理運(yùn)動(dòng)；定期隨訪血壓、血糖、血脂。
五、病例分析
1.病史特點(diǎn)
男性44歲，活動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病，病情迅速達(dá)到高峰。之前有過(guò)類似語(yǔ)言障礙，很快緩解，即提示有TIA發(fā)作。
既往有“2型糖尿病”史，未監(jiān)測(cè)血糖，僅控制飲食。
體格檢查：急性病容，BP 156 mmHg/100 mmHg，HR 92次/min，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面、舌癱、右側(cè)偏癱，上肢為重，右側(cè)病理征（+）。
輔助檢查：頭顱CT檢查排除出血，左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）有高密度影，提示大面積腦梗死可能。
心電圖檢查提示心肌缺血。
血液檢查提示血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，隨機(jī)血糖明顯增高。
2.診斷與診斷依據(jù)
1）診斷
①急性腦梗死（左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)）；
②2型糖尿??；
③高血壓病II期。
2）診斷依據(jù)：
（1）急性腦梗死：
急性腦梗死定位診斷：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)定位于優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)；右側(cè)鼻唇溝淺、鼓氣、示齒右側(cè)不能完成，雙側(cè)額紋對(duì)稱，為右側(cè)中樞性面癱；伸舌偏右，無(wú)舌肌萎縮及舌顫，綜合起來(lái)為支配右側(cè)面神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核的皮質(zhì)腦干束受損；右側(cè)肢體肌力下降、肌張力下降、腱反射減弱但病理征陽(yáng)性，提示左側(cè)錐體束受損，且處于急性腦休克狀態(tài)。結(jié)合頭顱CT檢查結(jié)果，定位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干病變。
急性腦梗死定性診斷：患者中年男性，糖尿病控制不良，有嗜煙酒的不良習(xí)慣?；顒?dòng)時(shí)突然起病，癥狀、體征提示局灶性病變，結(jié)合頭顱CT檢查結(jié)果，左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死診斷明確。
（2） 2型糖尿病：
診斷依據(jù)：
①有2型糖尿病史5年，平日飲食控制，不監(jiān)測(cè)血糖；
②入院后隨機(jī)血糖16.5mmol/L。
（3）高血壓病I期：
診斷依據(jù)：患者入院時(shí)BP> 140 mmHg/90 mmHg，后來(lái)反復(fù)測(cè)量仍有高于正常的血壓。且有腦梗死發(fā)生。需要隨訪，待腦梗死病情穩(wěn)定后，再測(cè)量。
3. 鑒別診斷
（1）腦梗死：主要需要進(jìn)行病因?qū)W的鑒別診斷，按照TOAST分型方法進(jìn)行病因分析。主要鑒別點(diǎn)：
①患者雖中年，但是已經(jīng)有糖尿病病史5年，且有不良生活習(xí)慣，計(jì)算機(jī)血管造影（CTA）檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞，故首先考慮大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死，病前一天有 TIA發(fā)作，也提示血管病變。
②患者清醒活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病急驟，很快到達(dá)高峰，且有大血管閉塞，需要考慮心源性栓塞可能。但是心電圖不提示，需要行24h心電圖和心臟超聲輔助診治。
③其他病因，如血管炎中的大動(dòng)脈炎需要排除；梅毒等感染性血管炎也需要排除。
（2）瘤卒中：腫瘤導(dǎo)致缺血性腦血管病可有多種機(jī)制，可以是瘤栓栓塞，也可以是腫瘤導(dǎo)致高凝狀態(tài)后的腦血栓形成。瘤栓栓塞起病較急，也可栓塞大血管，但是MRI檢查或CT檢查多為混雜病灶，易合并出血；而高凝狀態(tài)導(dǎo)致腦梗死，常常為多部位梗死，血管檢查多無(wú)明顯異常。最后均需要找到原發(fā)腫瘤病灶。
六、處理方案及理由
患者入院后，收治“卒中單元”。給予生命體征檢測(cè)。
保持呼吸道通暢，吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在95%以上。心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征：意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、心率，直至病情穩(wěn)定。保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。超早期溶栓治療，注意血壓，持續(xù)監(jiān)測(cè)。關(guān)注血糖水平，考慮有原發(fā)病和應(yīng)激因素導(dǎo)致血糖升高，給予胰島素對(duì)癥治療。
防治并發(fā)癥：注意肺部感染。
24h后復(fù)查頭顱CT，顱內(nèi)未見出血，且存在大血管病變，給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75mg/d聯(lián)合治療。立普妥（阿托伐他汀片）改為40mg qn。擬治療3個(gè)月后隨訪。
康復(fù)治療：生命體征穩(wěn)定，盡早進(jìn)行康復(fù)治療。減少并發(fā)癥，減輕致殘的后遺癥。關(guān)注情緒狀態(tài)，加強(qiáng)心理支持。
七、要點(diǎn)與討論
（1）急性腦梗死的定義與治療手段。
急性腦梗死是指急性腦供血?jiǎng)用}血流中斷導(dǎo)致的缺血性損傷，在我國(guó)占急性腦血管病的60%~70%，30%~50%的患者遺留神經(jīng)功能障礙，15%~20%的患者發(fā)病1年內(nèi)有復(fù)發(fā)。目前急性期有效的治療手段僅有4種：
①超早期溶栓治療（發(fā)病4. 5 h內(nèi)rtPA，6 h以內(nèi)尿激酶）；
②卒中單元；
③阿司匹林口服；
④近些年證實(shí)的急性期動(dòng)脈取栓治療（發(fā)病6h以內(nèi)）。
rtPA的靜脈溶栓治療是急性期患者的首選，但對(duì)于大動(dòng)脈閉塞類型的患者，靜脈溶栓的效果略差，有時(shí)需要?jiǎng)屿o脈聯(lián)合溶栓或動(dòng)脈取栓治療。
（2）急性腦梗死治療注意點(diǎn)。急性腦梗死患者除溶栓治療以外，應(yīng)該盡快開啟卒中的二級(jí)預(yù)防。根據(jù)研究結(jié)果，發(fā)病24 h內(nèi)就可以開始卒中的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于輕卒中或TIA患者，可以采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙藥治療，3周后改為單藥治療。而如果存在顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，可以雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月，加上強(qiáng)化降脂治療。
（3）血壓、血糖的管理也是需要關(guān)注的重點(diǎn)。溶栓患者，溶栓前的血壓需要控制在180mmHg/105mmHg以下，建議靜脈使用降壓藥物，每15min監(jiān)測(cè)一次。血糖的控制首先是排除低血糖，其次可以用胰島素控制高血糖。
大面積梗死患者如果存在顱內(nèi)壓增高，有形成腦疝的危險(xiǎn)，可以采用去骨瓣減壓的方法挽救患者的生命，但存活患者的殘障率較高。
文 | 醫(yī)谷 二軍大
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